LA COMISION ADMINISTRATIVA DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES,

Vista la letra a) del artículo 81 del Reglamento (CEE) n° 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de su familia que se desplazan dentro de la Comunidad, en virtud del cual la Comisión administrativa se encargará de resolver todas las cuestiones administrativas o de interpretación que se deriven del Reglamento (CEE) n° 1408/71 y de los Reglamentos posteriores,

Visto el apartado 1 del artículo 2 del Reglamento (CEE) n° 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de 1972, en virtud del cual dicha Comisión elaborará los modelos de certificados, certificaciones, declaraciones, solicitudes y demás documentos necesarios para la aplicación de los Reglamentos,

Vista la Decisión n° 153, de 7 de octubre de 1993, relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 del Consejo (E 001, E 103-E 127),

Considerando que mediante el Reglamento (CE) n° 3095/95 del Consejo, de 22 de diciembre de 1995, se modificaron el apartado 2 del artículo 17 y el apartado 1 del artículo 30, limitando a un año la duración de la validez de los formularios E 106 y E 109 emitidos por las instituciones alemanas, italianas o portuguesas;

Considerando que procede adaptar los modelos de formularios E 106 y E 109;

Considerando que el anexo VI del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo, de 2 de mayo de 1992, modificado por el Protocolo de 17 de marzo de 1993, supone la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 en el Espacio Económico Europeo;

Considerando que, por decisión del Comité Mixto del EEE, los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 se adaptarán y aplicarán dentro del Espacio Económico Europeo;

Considerando que, por motivos de índole práctica, es preciso utilizar formularios idénticos en la Comunidad y en el Espacio Económico Europeo;

Considerando que, por lo que respecta a la lengua de expedición de los formularios, se atenderá a lo dispuesto en la recomendación n° 15 de la Comisión administrativa,

DECIDE:

1. Los modelos de formularios E 106 y E 109, reproducidos en la Decisión n° 153, de 7 de octubre de 1993, serán sustituidos por los modelos que se adjuntan.

2. Las autoridades competentes de los Estados miembros pondrán a disposición de los interesados (derechohabientes, instituciones, empresarios, etc.) los formularios ajustados a los modelos que se adjuntan. No obstante, la

introducción de nuevos modelos de formularios no va en contra de la validez de los modelos ya existentes.

3. Los formularios estarán disponibles en las lenguas oficiales de la Comunidad y se presentarán de tal manera que las diferentes versiones pueden superponerse perfectamente para permitir que cada destinatario (derechohabiente, institución, empresario, etc.) reciba el formulario impreso en su lengua nacional.

4. La presente Decisión será publicada en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Entrará en vigor el 1 de enero de 1998.

Georges SCHROEDER

El Presidente de la Comisión administrativa

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INSTRUCCIONES

El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contengan ninguna mención útil.

Instrucciones para el asegurado

a) El presente formulario le da derecho a Ud. y a los miembros de su familia, a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad. Si se encuentra Ud. en desempleo, el presente formulario no le es de aplicación, sino que se destina exclusivamente a los miembros de su familia que residan en un Estado miembro distinto de aquel en el que está Ud. asegurado.

b) Los dos ejemplares del formulario que obran en poder de Ud. deberán ser remitidos a la mayor brevedad a la institución del seguro de enfermedad-maternidad de su lugar de residencia. Si Ud. se encuentra en desempleo, el formulario deberá ser remitido por los miembros de su familia a la institución de seguro de enfermedad-maternidad del lugar de residencia de éstos.

c) Las instituciones del seguro de enfermedad-maternidad en cuestión son:

en Bélgica: la mutualidad elegida

en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración local). En el municipio de Copenhague: el «magistrat» (administración municipal); en el municipio de Frederiksberg: el «kommunalbestyrelse» (administración municipal)

en Alemania, las «Krankenkasse» (Caja del seguro de enfermedad) del lugar de residencia elegido por el interesado

en Grecia por regla general, la oficina regional o local el Instituto de seguros sociales (IKA), que entrega al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se concederán las prestaciones en especie

en España, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» del lugar de residencia.Si necesita prestaciones, puede acudir a los servicios médicos y hospitalarios de la red sanitaria de la Seguridad Social española. Debe presentar el formulario y una fotocopia del mismo

en Francia, la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria de seguro de enfermedad); si la respuesta al punto 2.5 es «sí», la «Société de secours minière» (Sociedad de socorro minero)

en Irlanda, el «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la prestación

en Italia, por regla general, la «unità sanitaria locale - USL» (Unidad local de la administración de la sanidad) competente según el territorio; para los marinos y el personal de vuelo de la aviación civil; «le Ministero della sanità» - «Ufficio di sanità marittima o aerea» (Ministerio de Sanidad - Oficina de sanidad de la marina o de la aviación)

en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros)

en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente para el lugar de residencia en Austria la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional de seguro de enfermedad) competente de su lugar de residencia

en Portugal: para el continente: el «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regional de seguridad social) del lugar de residencia; para Madeira: La «Direcçao Regional de Segurança Social» (Dirección regional de Seguridad Social), en Funchal; para las Azores: la «Direcçao Regional de Segurança Social» (Dirección general de Seguridad Social), en Angra do Heroismo

en Finlandia, la oficina local de la «Kansaneläkelaitos» (Institución de Seguro Social)

en Suecia: el «försäkringskassan» (Oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia

en el Reino Unido, «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministerio de Seguridad Social, mutualidad Servicio internacional), Newcastle-Upon-Tyne, o la «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agencia de Seguridad Social de Irlanda del Norte, Servicio Internacional), Belfast, según el caso;

en Islandia, el «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto nacional de Seguridad Social), Reyckiavik

en Liechtenstein, la «Amt f r Volkswirtschaft» (Oficina de economía nacional), Vaduz

en Noruega: la «lokale Trygdekontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de residencia.

d) Este formulario tendrá validez a partir de la fecha indicada en el punto 5 y durante el período indicado en el recuadro 6, frente a la casilla marcada con una cruz.

e) Ud. o los miembros de su familia deberán comunicar a la institución aseguradora a la que se remita el formulario cualquier cambio de situación que pueda modificar el derecho a las prestaciones en especie: abandono o cambio de empleo, cambio de su lugar de residencia o de estancia o del de un miembro de su familia, etc.

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NOTAS

(*) Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega.

(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimentará la parte A del formulario: B= Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo;

NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega.

(2) A cumplimentar únicamente cuando el formulario se extienda a solicitud de la institución del lugar de residencia.

(2 bis) Completar si se conoce.

(3) Calle, número, código postal, localidad, país.

(3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.

Para los nacionales portugueses indicar todos los nombres (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o pasaporte.

(3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(4) A cumplimentar únicamente si el formulario afecta a los miembros de la familia del desempleado; en ese caso, facilitar datos de un solo miembro de la familia para que puedan quedar registrados, dado que los miembros de la familia beneficiarios son designados por la legislación que aplique la institución del lugar de residencia.

(5) Los miembros de la familia con derecho a las prestaciones se determinan por la legislación del país de residencia.

(6) En el caso de que el formulario se expida por una institución alemana, francesa, italiana o portuguesa.

(7) En el caso de que el formulario se expida por una institución francesa de trabajadores por cuenta propia o una institución del Reino Unido de trabajadores por cuenta ajena o propia.

(7 bis) Completar si se tiene.

(8) A cumplimentar por las instituciones francesas de trabajadores independientes.

(8 bis) En el caso de que el formulario sea cumplimentado por una institución de Liechtenstein, ha de consignarse el nombre de la institución competente en materia de seguros de accidentes de trabajo.

(9) Si este formulario se utiliza para renovar una certificación expedida con anterioridad, no es necesario cumplimentar la parte B.

(10) Cuando el Estado competente sea Lichtenstein, el coste de las prestaciones en especie relacionadas con un accidente no laboral correrá a cargo de la institución indicada en la casilla 8.

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INSTRUCCIONES

El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil

Instrucciones para el trabajador

a) El presente formulario permite a los miembros de su familia beneficiarse de las prestaciones en especie en caso de enfermedad-maternidad en el país en que residen y conforme a la legislación de dicho país, a menos que tengan ya derecho en virtud de esa misma legislación.

b) En cuando esté Ud. en posesión de los dos ejemplares del presente

formulario, deberá Ud. enviarlos a los miembros de su familia que los presentarán inmediatamente ante la institución de seguro de enfermedad-maternidad del lugar de su residencia, es decir:

en Bélgica, la mutualidad elegida

en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de Copenhague: el «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: la «kommunalbestyrelse»

en Alemania, la «Krankenkasse» (Caja del seguro de enfermedad) del lugar de residencia elegido por el interesado

en Grecia, por regla general, la oficina regional o local del instituto de seguros sociales (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la que las prestaciones en especie no pueden concederse

en España, «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social»

en Francia, «Caisse primaire d'assurance maladie» (Caja primaria de seguro de enfermedad); si la respuesta al punto 2.5 es «sí», el formulario podrá enviarse a la «Société de secours minière» (Sociedad de socorro minero)

en Irlanda, «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la prestación

en Italia, por norma general, la «Unità sanitaria locale» (USL, Unidad local de administración de la salud) competente según el territorio

en Luxemburgo, «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros)

en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente para el lugar de residencia

en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente en su lugar de residencia

en Portugal, para el continente, «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regional de la Seguridad Social) del lugar de residencia; para Madeira, la «Direcçao Regional de Segurança Social» (dirección regional de seguridad social) Funchal; para las Azores: «Direcçao Regional de Segurança Social» (Dirección regional de Seguridad Social) Angra do Heroismo

en Finlandia, la oficina local del «Kansaneläkelaitos» (Institución de seguro social)

en Suecia, «försäkringskassan» (Oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia

en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Institución Nacional de Seguridad Social), Reijiavik

au Liechtenstein, la «Amt f r Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz

en Noruega, el «lokale Trygdekontor» (Oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia c)Este formulario tendrá validez a partir de la fecha indicada en el punto 5 y durante el período indicado en el recuadro 6,

frente a la casilla marcada con una cruz.

d) Ud. y los miembros de su familia deberán comunicar a la institución del lugar de residencia a la que se remita el formulario cualquier cambio de situación que pueda modificar el derecho a las prestaciones en especie: abandono o cambio de empleo, cambio de su lugar de residencia o estancia o

del de un miembro de su familia, etc.

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NOTAS

(*) Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega.

(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimentará la parte A del formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega.

(2) A cumplimentar únicamente cuando el formulario se extienda a solicitud de la institución del lugar de residencia.

(3) Calle, número, código postal, localidad, país.

(3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses indicar todos los nombres (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro civil, tal como aperecen en el documento de identidad o pasaporte.

(3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(4) Indicar un solo miembro de la familia.

(5) Poner una cruz en la casilla que proceda, si el formulario va dirigido a una institución danesa, irlandesa o del Reino Unido.

(6) En el caso de que el formulario sea expedido por una institución alemana, francesa, italiana o portuguesa.

(7) En el caso de que el formulario sea expedido por una institución francesa de trabajadores por cuenta propia o una institución de Grecia o del Reino Unido de trabajadores por cuenta ajena o propia.

(7 bis) Completar si se tiene.

(8) Si la presente certificación se expide para renovar la certificación expedida con anterioridad y cuya validez ha expirado, la institución del lugar de residencia no tendrá que cumplimentar la parte B.

(9) Cumplimentar la casilla 8 o 9 según el caso y poner una cruz en la casilla correspondiente.

(10) Poner, en su caso, una cruz en la casilla que procede, si la parte B es cumplimentada por una institución danesa, irlandesa o del Reino Unido.

(11) Otros motivos.