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El artículo 13 del Reglamento del Seguro de Responsabilidad Civil derivada de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, de suscripción obligatoria, aprobado por Real Decreto 2641/1986, de 30 de diciembre, establece la cobertura íntegra de los gastos de asistencia médica y hospitalaria a las víctimas siempre que sea prestada en centros reconocidos por el Consorcio de Compensación de Seguros.

Con esta finalidad, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) han suscrito Convenios con el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), Servicio Catalán de Salud, Servicio Vasco de Salud, Servicio Navarro de Salud, Servicio Gallego de Salud, Servicio Canario de Salud, y el Servicio Andaluz de Salud, en términos idénticos, estableciendo las tarifas aplicables durante 1997 a las asistencias prestadas en los centros dependientes de los mismos.

Siendo de obligado cumplimiento lo dispuesto en la disposición adicional primera del Reglamento del Seguro de Responsabilidad Civil derivada de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, resulta necesario hacer público el Convenio marco citado, y en su virtud, este organismo ha resuelto lo siguiente:

Primero.-Se publica el Convenio marco de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico para 1997, en el marco de la sanidad pública.

Segundo.-Se publica la relación de entidades sseguradoras adheridas al Convenio.

Tercero.-Las entidades aseguradoras que no estando en la relación anterior deseen acogerse al Convenio o que estando no lo deseen, lo comunicarán al Consorcio de Compensación de Seguros antes del transcurso de un mes, que se computará a partir del día de su publicación.

Madrid, 24 de marzo de 1997.- La Directora general, Pilar González de Frutos.

CONVENIO MARCO DE ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA

DE ACCIDENTES DE TRÁFICO PARA 1997

Don Miguel Giménez de Córdoba, en representación del Consorcio de Compensacion de Seguros, como Director general del mismo.

Don José Boada Bravo, en representación de la Union Española Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), como Presidente de la Comisión Técnica de Seguros de Automóviles.

Don Alberto Núñez Feijoo, en representación del Instituto Nacional de la Salud, como Presidente ejecutivo del mismo.

Don Ramón Massaguer i Meléndez, en representación del Servicio Catalán de Salud, como Director del mismo.

Don Fernando Astorqui Zabala, en representación del Servicio Vasco de Salud, como Director general del mismo.

Don Víctor Calleja Gómez, en representación del Servicio Navarro de Salud, como Director Gerente del mismo.

Don José María Hernández Cochón, Consejero de Sanidad y Servicios Sociales, en representación del Servicio Gallego de Salud, como Presidente del mismo.

Don Julio Bonis Álvarez, en representación del Servicio Canario de Salud, como Presidente del Consejo de Dirección del mismo.

Doña Carmen Martínez Aguayo, en representación del Servicio Andaluz de Salud, como Directora Gerente del mismo.

Convienen las normas reguladoras de la prestación por asistencia sanitaria y las tarifas de precios de obligatoria observancia para las Entidades intervinientes y representadas, de acuerdo con las siguientes

ESTIPULACIONES

Primera.-Se aprueban las tarifas correspondientes a cada uno de los tipos de servicios asistenciales prestados que se incorporan como anexos a este Convenio, y que de conformidad con su entrada en vigor, serán aplicables a las asistencias prestadas a partir del 1 enero de 1997.

Segunda.-Las referidas estipulaciones y tarifas se aplicarán a todas las prestaciones realizadas a los lesionados por hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor que tengan su estacionamiento habitual en España, estando obligados a suscribir un contrato de seguro de responsabilidad civil derivada de la circulación de vehículos de motor, de acuerdo con la legislación vigente.

La determinación de la entidad aseguradora obligada al pago se realizará de forma objetiva, teniendo en cuenta los siguientes supuestos concretos:

A) Siniestros en que intervenga un único vehículo.-La entidad aseguradora se obliga al pago de las prestaciones que precisen las víctimas del accidente, con la única excepción de las correspondientes al conductor del mismo.

En el supuesto de inexistencia de seguro de responsabilidad civil o en aquellos otros en que resulte acreditada la intervención en el siniestro de un vehículo robado, salvo que los daños se hubieran causado a personas que ocuparan voluntariamente el referido vehículo y el Consorcio de Compensación de Seguros probase que los mismos conocían tales circunstancias, los gastos asistenciales de la víctima del accidente, con excepción del conductor del vehículo, serán por cuenta del Consorcio de Compensación de Seguros.

B) Siniestros en que participen dos vehículos.-Se abonarán por cada entidad aseguradora las prestaciones correspondientes a las víctimas ocupantes del vehículo que se asegure, con excepción hecha del conductor del mismo, que queda a cargo del seguro de responsabilidad civil del vehículo contrario.

C) Siniestros en que participen más de dos vehículos.-En estos siniestros se abonarán, por cada entidad aseguradora, las prestaciones correspondientes a las víctimas ocupantes de cada vehículo y las del conductor del mismo, excepto cuando se trate de vehículos no asegurados o robados en los que el Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá los gastos del conductor, ni del propietario, así como los de las víctimas respecto a las que se pruebe que ocupaban voluntariamente el vehículo conociendo sus circunstancias, que serán a cargo de las propias víctimas.

En los casos anteriores, las prestaciones a otras personas cuyas lesiones hayan sido causadas materialmente por cada vehículo, serán abonadas por las entidades aseguradoras del mismo.

Tercera.-En los supuestos en que intervenga más de un vehículo, no podrá alegarse como causa para no hacerse cargo del pago de las prestaciones el hecho de «la culpabilidad de dicho siniestro» y, por tanto, que la obligación de indemnizar sea imputable al conductor del otro vehículo.

El Convenio se aplicará entre las partes afectadas adheridas, incluso cuando intervenga un tercero no adherido, robado o sin seguro.

En los supuestos en que intervengan entidades aseguradoras no adheridas, el pago de las prestaciones que les correspondiesen a éstas según las estipulaciones anteriores no podrá ser reclamado por responsabilidad a las entidades aseguradoras adheridas.

Cuarta.-Si algún vehículo se encontrara amparado por más de un seguro de responsabilidad civil de suscripción obligatoria, la entidad aseguradora que hubiese abonado las prestaciones podrá reclamar a la otra u otras adheridas la parte proporcional en relación con el número de pólizas vigentes. La obligada al pago frente al prestador del servicio será la requerida por éste.

Quinta.-Siniestros en que participen vehículos asegurados en entidades declaradas en quiebra, suspensión de pagos o que, siendo insolventes, su liquidación sea intervenida o encomendada a la Comisión Liquidadora de Entidades Aseguradoras (CLEA). De acuerdo con lo establecido en la legislación vigente, el Consorcio de Compensación de Seguros asumirá, en los mismos términos en que hubiera hecho la aseguradora, las obligaciones pendientes de aquellas que se encontrasen en los supuestos antes definidos, de acuerdo con las siguientes normas:

a) Se remitirá al Consorcio de Compensación de Seguros copia de los partes de asistencia correspondientes a las facturas pendientes de pago de cada aseguradora de las referidas, con justificación de que, en el plazo determinado en este Convenio, fueron remitidas a las entidades aseguradoras.

b) El Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá el pago de facturas emitidas por prestaciones realizadas en un plazo superior a un año antes de declararse la quiebra, suspensión de pagos o liquidación intervenida o encomendada a la CLEA, en aplicación del artículo 6 de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, sobre Responsabilidad Civil y Seguro de la Circulación de Vehículos a Motor, salvo que quede justificada la interrupción del plazo señalado.

c) Declarada la quiebra, suspensión de pagos o liquidación intervenida o encomendada a la Comisión Liquidadora de Entidades Aseguradoras (CLEA) de una aseguradora, el Consorcio de Compensación de Seguros atenderá, extrajudicialmente, los pagos pendientes de esta entidad que se hubiesen reclamado judicialmente, siempre que se acredite el correspondiente desistimiento de los procesos iniciados.

d) El Consorcio de Compensación de Seguros se compromete a comunicar a las partes firmantes del Convenio todos los casos de entidades aseguradoras que se encuentren en las situaciones descritas.

Sexta.-Los servicios de salud representados en este Convenio se responsabilizan plenamente de la prestación de los servicios y de la correcta aplicación de las tarifas, según se establecen en el presente Convenio, así como del cumplimiento de las normas en él contenidas, y ello aunque tuviesen cedida la gestión de sus facturas a otros Entes con personalidad jurídica propia.

Séptima.-Las entidades aseguradoras adheridas y el Consorcio de Compensación de Seguros renuncian a la reclamación de las cantidades abonadas conforme a las cláusulas de este Convenio, reservándose este derecho contra cualquier persona física o jurídica en aquellos supuestos no regulados por el mismo.

Octava.-Las partes suscriptoras del presente Convenio se comprometen a dar la publicidad y difusión necesaria, para su general cumplimiento y conocimiento.

Novena.-Todas las comunicaciones y notificaciones a que se refiere el presente Convenio se harán de forma fehaciente por escrito y, en todo caso, por correo certificado o fax.

Comisión de Vigilancia y Arbitraje

Décima.-Se constituye una Comisión de Vigilancia y Arbitraje, (en adelante la Comisión), que velará por el mejor cumplimiento de este Convenio. La Comisión estará integrada por los representantes designados por cada una de las partes firmantes del presente Convenio. Se podrán constituir subcomisiones de ámbito territorial y composición tripartita, que tendrán el carácter de árbitros a los efectos de lo previsto en el artículo 9 de la Ley de Arbitraje, cuyas resoluciones tendrán naturaleza de laudo.

La Comisión se reunirá al menos una vez al trimestre y, en todo caso, a petición de cualquiera de las partes con un preaviso de quince días.

La Comisión estará presidida alternativamente por una de las partes, debiendo actuar, al mismo tiempo, como Secretaria de dicho órgano.

Serán funciones de la Comisión , siendo sus resoluciones de carácter vinculante, las siguientes:

1.ª Interpretar el Convenio en aquellas cuestiones que le sean sometidas por las partes.

2.ª Dirimir los desacuerdos existentes entre las partes firmantes y sus representadas.

3.ª Unificar criterios y dirimir las diferencias entre las resoluciones que se acuerden en las distintas subcomisiones territoriales.

4.ª Establecer las tarifas aplicables a nuevas técnicas y tratamientos que aparezcan durante la vigencia del Convenio, siempre que no sean susceptibles de asimilación a otras existentes.

5.ª Emitir certificaciones que acrediten cualquier incumplimiento del Convenio a fin de facilitar el ejercicio de las acciones legales que correspondan.

Serán funciones de las subcomisiones de vigilancia y arbitraje la segunda y quinta de las anteriores por delegación de la Comisión nacional. Las subcomisiones creadas a tal efecto se reunirán una vez al mes o a instancia de una de las partes.

Si los acuerdos de la Comisión adoptan la forma de criterio general a aplicar en lo sucesivo en el marco del Convenio, queda obligada a la difusión de los mismos mediante circular que será comunicada a las partes, quedando éstas obligadas a dar traslado de la misma a todos los centros sanitarios, empresas y entidades aseguradoras representadas por cada una de ellas.

Undécima.-Las partes firmantes de este Convenio y sus respectivas representadas se obligan a someter las diferencias, que en el ámbito de la aplicación del mismo puedan surgir, a las subcomisiones de vigilancia y arbitraje correspondientes y, en su caso, a la Comisión nacional, comprometiéndose a cumplir sus resoluciones.

Normas de procedimiento

Duodécima.-Las partes firmantes de este Convenio se someten a las siguientes normas de procedimiento, para el desarrollo práctico del mismo:

1.ª Los centros sanitarios se obligan a cursar en el plazo de cuarenta días hábiles a contar desde la recepción de un lesionado, a las entidades aseguradoras de los vehículos intervinientes en el siniestro, un parte de asistencia por cada lesionado, según anexo II debiendo cumplimentar todos los datos exigidos en el mismo.

2.ª Las entidades aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, en su caso, deberán, en el plazo máximo de treinta días hábiles desde la recepción de la notificación, contestar por escrito al centro sanitario remitente del parte de asistencia, comunicando su aceptación o rechazo de los gastos asistenciales a que se refiere el parte. De no contestar se entenderán aceptados. En el caso de partes no cumplimentados correctamente no se aplicará el plazo señalado anteriormente hasta que el centro sanitario proceda a su total cumplimentación.

3.ª El envío del parte de asistencia en plazo superior al señalado en la norma primera de la presente estipulación, por causa justificada, no repercutirá en cuanto a la aceptación de la entidad aseguradora de hacerse cargo del siniestro.

4.ª El plazo para el envío del parte de asistencia se amplía a cuarenta y cinco días hábiles en los supuestos de lesionados procedentes de otros centros sanitarios. Cuando se trate de reingresos o asistencias ambulatorias sucesivas efectuadas dentro del plazo de curación total de un lesionado, deberá igualmente comunicarse a la entidad aseguradora, haciendo expresa referencia a los datos del accidente y causante de las lesiones. La entidad aseguradora, de no producir manifestación contraria en un plazo de treinta días hábiles desde la recepción de la notificación, se entenderá que acepta los gastos de asistencia.

5.ª Para facilitar el entendimiento se nombrarán por cada una de las partes dos interlocutores, con indicación de sus respectivas plazas de residencia, domicilio, teléfono y fax para el análisis y solución de las posibles reclamaciones. Si una de las partes en conflicto solicita al interlocutor de la otra parte los motivos de su discrepancia o no actuación, y este último no diera contestación en el plazo de veinte días, cualquiera de ellas podrá dirigirse a la Subcomisión correspondiente.

6.ª Las facturas deberán detallar los conceptos y partidas correspondientes a las distintas prescripciones, así como los datos identificativos del siniestro, de la víctima, del vehículo y de la póliza de seguros.

7.ª Presentadas las facturas ante las entidades aseguradoras, éstas deberán hacer efectivo su importe, siempre que sea de su conformidad, dentro de los cuarenta días siguientes, prescindiendo de las actuaciones judiciales. En caso de incumplimiento injustificado, podrán incrementarse las facturas con el interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100. No obstante, transcurridos dos años desde la prestación de la asistencia, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100.

No se demorará, en ningún caso, la presentación de facturas por un período superior a un año, desde la fecha de la última asistencia continuada incluida en la factura. La Entidad Aseguradora podrá rechazar las facturas presentadas fuera del citado plazo, así como aquéllas que, presentadas dentro del plazo, no fueran objeto de reclamación por un período de tres años.

Decimotercera.-Las prestaciones facturadas según tarifa comprenderán todas las asistencias y períodos de control y vigilancia hasta el alta correspondiente, pudiendo facturar los gastos mensualmente y de forma parcial, cuando la estancia del lesionado en el centro se prolongue por tiempo superior al señalado.

Los centros sanitarios adheridos se obligan a remitir la información de evolución de lesiones del accidentado a los dos meses, como máximo, de su ingreso.

Decimocuarta.-Las entidades aseguradoras podrán solicitar las aclaraciones oportunas al contenido de las facturas. La no conformidad con el importe de las mismas, se comunicará en un plazo máximo de diez días hábiles a contar desde la fecha de la recepción de la factura.

La falta de acuerdo sobre el contenido e importe de las facturas entre las partes, tras haber intervenido, en su caso, los interlocutores mencionados, deberá ser puesta en conocimiento de la Subcomisión de Vigilancia y Arbitraje, que actuará a tenor de lo establecido en las cláusulas del presente Convenio, con fotocopia de la documentación que obre en poder de las partes en conflicto y sobre la que hagan valer su derecho en dicho caso.

En los casos de disconformidad parcial con el contenido de una factura, es obligado para la entidad aseguradora el pago de la cantidad conforme y sólo aplazable la cantidad del concepto o conceptos sobre los que no exista acuerdo.

No tendrán valor liberatorio para una entidad aseguradora aquellas alegaciones que no cumplan los trámites de notificación a los que se refiere el párrafo primero de la presente estipulación.

Cuando las diferencias versen sobre negativas o demoras superiores a cuarenta días en el pago de las facturas, el centro sanitario deberá denunciar tal hecho ante la Subcomisión de Vigilancia y Arbitraje. Esta emitirá acuerdo que comunicará a las partes en conflicto. Transcurridos treinta días desde dicha comunicación sin que se haya efectuado el pago, el centro podrá acudir a la jurisdicción competente sin necesidad de mas trámites para reclamar el importe de las facturas a precio real de coste.

Decimoquinta.-Procederá la negativa de una entidad aseguradora a hacerse cargo de los gastos asistenciales, en los supuestos siguientes:

a) No aseguramiento del vehículo en función del cual se le imputa el pago.

b) No corresponda el pago según la estipulación segunda.

c) Transcurso de los plazos fijados en las estipulaciones quinta, letra b) o duodécima, séptima, párrafo segundo.

Decimosexta.-Los centros sanitarios se comprometen a dar toda clase de facilidades para las comprobaciones que, en orden al mejor cumplimiento del Convenio, puedan hacer el Consorcio de Compensación de Seguros, o cualquiera de las entidades aseguradoras adheridas al mismo.

Altas y bajas

Decimoséptima.-Las altas y bajas posteriores a la entrada en vigor del Convenio se tramitarán a través de la Comisión nacional correspondiente.

Vigencia y revisiones

Decimoctava.-El presente Convenio tendrá vigencia anual, prorrogable el 1 de enero de cada año, salvo denuncia expresa por cualquiera de las partes suscriptoras que deberá comunicarse a las restantes partes dos meses antes del vencimiento.

Declaración final

Los firmantes de este Convenio marco manifiestan su voluntad en el cumplimiento estricto de las estipulaciones y normas acordadas, en beneficio de las mutuas relaciones y de los perjudicados amparados por el seguro de responsabilidad civil derivadas del uso y circulación de vehículos de motor de suscripción obligatoria.

Y para que conste firman en el lugar y fecha indicado.

Madrid, 31 de diciembre de 1996.-Consorcio de Compensación de Seguros.-Instituto Nacional de la Salud.-Servicio Vasco de Salud.-Servicio Gallego de Salud.-Servicio Andaluz de Salud.-Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA).-Servicio Catalán de Salud.-Servicio Navarro de Salud.-Servicio Canario de Salud.

(ANEXOS I A IV OMITIDOS)