Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado
En aplicación de lo previsto en el artículo 10.2 del Real
Decretoley 16/1978 de 7 de junio, por el que se regula la Seguridad Social de
los funcionarios al servicio de la Administración de Justicia y en el
artículo 63 del Real Decreto 3283/1978, de 3 de noviembre, por el que se aprueba
el Reglamento de la Mutualidad General Judicial; esta Presidencia ha
dispuesto convocar la presentación de solicitudes para suscribir concierto
para la prestación de la asistencia sanitaria a mutualistas y demás
beneficiarios de la misma durante los años 2000, 2001 y 2002, con arreglo
a las siguientes
Bases
1. Objeto de los conciertos
El objeto de los conciertos es facilitar asistencia sanitaria, en todo
el territorio nacional, a beneficiarios de MUGEJU, mediante la
correspondiente contraprestación económica a cargo de la misma, durante el
año 2000, con previsión de dos prórrogas anuales, por mutuo acuerdo
de las partes.
2. Condiciones de los conciertos
2.1 Los conciertos quedarán sometidos a las bases de la presente
convocatoria y al modelo denominado "Concierto para la prestación de
la asistencia sanitaria de beneficiarios de MUGEJU durante los años 2000,
2001 y 2002", que figura como anexo I de esta Resolución.
2.2 Las entidades interesadas podrán obtener un ejemplar del citado
modelo, así como del anexo II a que se refiere la base 3.2 de la presente
Resolución, solicitándolos al Área de Asistencia Sanitaria de MUGEJU
(calle Marqués del Duero, 7, 28001 Madrid), durante el plazo de presentación
de solicitudes.
3. Entidades que pueden concertar
3.1 Pueden concurrir a la presente convocatoria toda entidad que
reúna los siguientes requisitos:
A) Estar constituida como sociedad de seguros, con autorización para
actuar en todo el territorio nacional en el ramo de enfermedad, modalidad
de asistencia sanitaria, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 6 o,
en caso de entidades aseguradoras extranjeras, de los artículos 78 y
siguientes de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión
de los Seguros Privados.
B) Haber emitido en concepto de primas por el seguro de asistencia
sanitaria un mínimo de 175.000.000 de pesetas durante el año 1998, salvo
que se hubiera constituido en dicho año, o en 1999, en cuyo supuesto
será necesario que su capital social sea igual o superior a dicha cifra.
C) Tener delegaciones propias en todas las provincias, así como en
Ceuta y Melilla, salvo lo previsto en la base 3.2 siguiente.
3.2 En el supuesto de que una entidad no disponga de delegación
propia en una o varias provincias, deberá subconcertar con otra u otras
entidades autorizadas para actuar en el seguro de asistencia sanitaria,
como mínimo, en el respectivo ámbito provincial.
Los subconciertos se acomodarán al modelo que figura como anexo II
de esta Resolución.
En su caso, los Subconciertos no producirán relaciones entre MUGEJU
y la entidad subconcertada, por lo que las obligaciones contenidas en el
concierto se entenderán siempre, frente a MUGEJU, como de
responsabilidad exclusiva de la entidad concertada.
4. Lugar y plazo de presentación de las solicitudes
4.1 Las solicitudes se presentarán en el Registro Central de los
Servicios Centrales de MUGEJU (calle Marqués del Duero, número 7, 28001
Madrid) o a través de alguno de los medios indicados en el artículo 38.4
de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
4.2 El plazo de presentación será de veinte días naturales, contados
desde el siguiente al de la publicación de esta Resolución en el "Boletín
Oficial del Estado".
5. Documentación
5.1 Junto con la solicitud, cada entidad solicitante deberá presentar
la siguiente documentación:
A) Escritura de constitución y, en su caso, de modificación de la
sociedad, debidamente inscritas en el Registro correspondiente, Estatutos
sociales, documento nacional de identidad y poder de la persona que
represente a la sociedad, poder que habrá de ser bastante tanto para formular
la solicitud como, en su caso, para firmar el concierto.
B) Autorización de la Dirección General de Seguros o, en su caso,
certificación del Registro Administrativo de Entidades Aseguradoras, en
la que conste el ámbito territorial de actuación de la sociedad.
C) Certificación de la Dirección General de Seguros o, en su caso,
de la autoridad supervisora del Estado miembro de origen de la entidad
aseguradora extranjera, acreditativa de las primas emitidas en el ámbito
del seguro de asistencia sanitaria durante 1998, de que en la fecha de
certificación no ha sido revocada la autorización administrativa concedida
para el ejercicio de su actividad y de que la entidad no está incursa en
causa de disolución.
D) En caso de ser exigible, según la normativa sanitaria aplicable
en el ámbito territorial de que se trate, documentación acreditativa de
que la entidad dispone de autorización de la Administración sanitaria
correspondiente para realizar su actividad en el respectivo territorio.
E) Catálogo de servicios de cada provincia.
F) Declaración de la entidad expresando que su vinculación con los
Servicios, centros y facultativos de sus catálogos de servicios tiene una
vigencia, al menos, hasta el 31 de diciembre de 2000.
G) Declaración responsable, ante la Presidencia de MUGEJU, de no
estar incursa la entidad en ninguna de las circunstancias enumeradas
en el artículo 20 de la Ley 13/1995, de 18 de mayo, de Contratos de las
Administraciones Públicas. Además, y en lo que se refiere a la previsión
del apartado f) de dicho precepto, se deberá presentar documentación
acreditativa de estar al corriente en las obligaciones tributarias y de
Seguridad Social, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 9 del Real
Decreto 390/1996, de 1 de marzo.
H) Los subconciertos que procedan, de acuerdo con lo previsto en
la base 3.2 y declaración de que las entidades subconcertadas no se hallan
incursas en procedimientos de liquidación intervenida, suspensión de
pagos o quiebra, así como los documentos de los apartados D), E) y F)
de esta base para cada entidad subconcertada.
I) Para las entidades extranjeras, declaración de someterse a la
jurisdicción de los Juzgados y Tribunales españoles de cualquier orden, para
todas las incidencias que de modo directo o indirecto pudiesen surgir
del concierto, con renuncia, en su caso, al fuero propio extranjero que
pudiera corresponder a la entidad.
J) Para las entidades de Estados no comunitarios, la presentación
del informe de reciprocidad a que se refiere el artículo 23.1 de la Ley
13/1995 mencionada.
5.2 Las entidades que suscribieron concierto con MUGEJU para el
año 1997 y las prórrogas para los años 1998 y 1999 tendrán en cuenta:
A) Que no es preciso que presenten los documentos señalados en
los apartados A) y B) de la base precedente, salvo que existan variaciones
respecto a los datos que obran en poder de MUGEJU con motivo de
convocatorias anteriores.
B) Que el documento del apartado C) de dicha base será sustituido
por una declaración de la entidad, haciendo constar las circunstancias
señaladas en el mismo.
C) Que la documentación del apartado D) será igualmente sustituida
por declaración de la entidad, haciendo constar las provincias en las que
se reúnen los requisitos en él exigidos.
5.3 Todos los documentos habrán de ser originales o copias que,
conforme a la legislación vigente, tengan el carácter de auténticas.
6. Resolución de la convocatoria
6.1 Esta convocatoria se resolverá por Resolución de la Presidencia
de MUGEJU, declarando el derecho a suscribir el concierto para todas
las entidades que cumplan los requisitos establecidos en las presentes
bases. Dicho derecho, así como, en su caso, el referente a cada una de
las dos prórrogas, quedará sometido a la condición suspensiva de existencia
de crédito adecuado y suficiente para financiar las obligaciones derivadas
del concierto en el año de que se trate.
6.2 La Resolución se notificará a todas las entidades que hayan
presentado solicitud.
7. Firma de los conciertos
7.1 La firma de los conciertos con las entidades a las que se haya
reconocido el correspondiente derecho se realizará antes del 31 de
diciembre del año en curso, debiendo entenderse formalizados bajo la condición
suspensiva señalada en la base 6.1.
7.2 Las entidades podrán renunciar a la firma del concierto, dirigiendo
comunicación escrita en tal sentido a la Presidencia de MUGEJU, antes
de la fecha límite que para la firma se establece en la base precedente.
7.3 El reconocimiento del derecho a la firma del concierto quedará
sin efecto si no se llega a suscribir el mismo, en el plazo señalado, por
causa imputable a la entidad.
8. Publicación
Una vez firmados los conciertos y mediante Resolución de la Presidencia
de MUGEJU, se publicará en el "Boletín Oficial del Estado" el texto del
concierto suscrito, con excepción de los anexos, cuyo conocimiento
generalizado no se estime preciso, así como la relación de entidades firmantes
del mismo.
9. Perdida de efectos de los conciertos
9.1 Las entidades que suscriban el concierto deberán tener adscritas,
con efectos de las cero horas del día 1 de febrero de 2000, un mínimo
de 400 personas, comprendiendo titulares y beneficiarios.
La entidad que no alcanzase dicha cifra deberá depositar, dentro del
plazo que a dicho fin se le conceda, en la cuenta existente al efecto en
el Banco de España, a disposición de la Presidencia de MUGEJU, para
los fines previstos en las cláusulas 5.5.2 y 5.5.3 del concierto, la cantidad
resultante de multiplicar el precio del concierto por persona/mes por el
doble del número de personas que falten para alcanzar la cifra de 400
con un mínimo de 200.000 pesetas (1.202,02 euros).
9.2 Si la entidad no cumpliese lo establecido en la base precedente,
el concierto perderá sus efectos y se considerará resuelto a las cero horas
del día 1 de marzo siguiente, con derecho por parte de la entidad a percibir
el precio del concierto por persona/mes, multiplicado por el número de
personas que hubiesen estado adscritas a ella en el mes de febrero.
9.3. Durante los dos años de prórroga del concierto, la cantidad
depositada, en su caso, por las entidades, conforme a lo dispuesto en esta
base se regularizará en función de las personas existentes y de los intereses
producidos, en el mes de febrero de los años 2001 y 2002.
10. Subconciertos posteriores al 1 de enero de 2000
Si la entidad suscribiese subconciertos con posterioridad al 1 de enero
de 2000, éstos deberán reunir los requisitos señalados en la base 3.2 y
la correspondiente comunicación a MUGEJU deberá ir acompañada de
un ejemplar de los subconciertos suscritos y de la documentación indicada
en la base 5.1, apartado H).
11. Conciertos vigentes en el año 1999.
Las entidades con concierto con MUGEJU vigente a 31 de diciembre
de 1999, si no suscribieran el previsto en la presente convocatoria, sólo
quedarán vinculadas a la mutualidad a efectos de la prórroga forzosa y
continuidad asistencial previstos en la cláusula 6 del citado concierto.
Madrid, 7 de octubre de 1999.-El Presidente, Benigno Varela Autrán.
ANEXO I
Concierto para la prestación de la asistencia sanitaria de beneficiarios
de MUGEJU durante los años 2000, 2001 y 2002
CAPÍTULO I
Objeto del concierto y beneficiarios
1.1 Objeto del concierto.
1.1.1 El objeto del concierto es facilitar asistencia sanitaria a los
mutualistas y demás beneficiarios de MUGEJU, en todo el territorio
nacional. Esta asistencia se prestará conforme a lo establecido en el Real
Decretoley 16/1978, de 7 de junio, que regula el Régimen Especial de Seguridad
Social del personal al servicio de la Administración de Justicia, procurando
la máxima homogeneidad con las prestaciones que otorga el Sistema
Nacional de Salud. Para ello, la entidad firmante del concierto (en adelante,
entidad) pondrá a disposición de los beneficiarios adscritos a ella (en
adelante, beneficiarios), todos los medios propios o concertados precisos
(en adelante, medios de la entidad), para prestar una asistencia sanitaria
integral de calidad o, en caso de no disponer de los mismos con carácter
excepcional, a asumir o a reintegrar los gastos ocasionados a los
beneficiarios por la utilización de otros medios necesarios para tal asistencia
(en adelante, medios ajenos a la entidad), todo ello con arreglo a lo
establecido en las cláusulas del concierto.
1.1.2 Por su parte y al mismo fin, MUGEJU se obliga a abonar a
la entidad la cantidad por mes y persona que se prevé en la cláusula 6.2,
con sujeción a las especificaciones y procedimiento contenidos en la
cláusula 6.3.
1.2 Beneficiarios en general.
1.2.1 Sin perjuicio de lo que se establece en la cláusula 1.3, son
beneficiarios a los efectos del presente concierto todos los mutualistas y demás
beneficiarios de asistencia sanitaria de MUGEJU, determinados conforme
a sus propias normas, que hayan quedado adscritos a la entidad a dichos
efectos.
El reconocimiento de la condición de beneficiario corresponde a MUGEJU.
1.2.2 A ciertos fines de gestión y siempre que así se derive del propio
texto de las cláusulas, los beneficiarios del concierto pueden ser
denominados titulares, si poseen documento de afiliación a MUGEJU propio,
o simplemente beneficiarios, cuando figuren en el documento de
beneficiarios de un titular. En todo caso, los beneficiarios estarán adscritos
a la entidad mientras lo esté el titular del que dependan.
1.2.3 Estarán adscritos a la entidad los titulares que, en su caso, lo
estuvieran a 31 de diciembre de 1999 y no cambien de entidad conforme
a lo previsto en la cláusula 1.5 o según las reglas de adscripción a la
red sanitaria de la Seguridad Social y los que la elijan conforme a las
normas de dicha cláusula o cuando se produzca su alta en MUGEJU.
1.3 Beneficiarias por maternidad.-Además de las beneficiarias
incluidas en la cláusula 1.2, son también beneficiarias por maternidad, a los
efectos del presente concierto, las cónyuges de los mutualistas o aquellas
que hubieran venido conviviendo con éstos en análoga relación de
afectividad a la de cónyuge, aun cuando no reúnan la condición de beneficiarias
incluidas en el correspondiente documento, siempre que no sean titulares
adscritas a otra entidad firmante del presente concierto. En este caso,
la asistencia cubre la preparación al parto y todas las incidencias y la
patología obstétrica del embarazo, parto y puerperio.
1.4 Nacimiento y extinción de los derechos de los beneficiarios.
1.4.1 Sin perjuicio de lo establecido en el párrafo siguiente y en la
cláusula 1.6, los derechos de los beneficiarios comienzan en la fecha en
que hayan quedado adscritos a la entidad por los Servicios de MUGEJU,
sin que existan plazos de carencia para ningún tipo de asistencia.
1.4.2 A los efectos citados, se presume, en todo caso, que el recién
nacido está adscrito a la entidad que atienda a la madre, desde el mismo
momento del parto hasta transcurrido un mes. A partir de entonces, el
citado derecho queda condicionado a la formalización de la adscripción
con los consiguientes efectos económicos.
1.4.3 Los derechos de los beneficiarios se extinguen, en cualquier
caso, en la fecha en que los Servicios de MUGEJU acuerden su baja en
la misma o en la entidad.
1.5 Cambio de entidad.-Los titulares adscritos a la entidad podrán
cambiar a otra de las concertadas en los siguientes supuestos:
A) Con carácter ordinario y general, durante el mes de enero de cada
año, en la forma que se establezca por MUGEJU.
B) Con carácter extraordinario:
a) Cuando se produzca un cambio de destino del titular con traslado
de provincia.
b) Cuando el interesado obtenga la conformidad expresada por escrito
de las dos entidades afectadas.
c) Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el
cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema
de asistencia sanitaria, la Presidencia de MUGEJU acuerde la apertura
de plazo especial de elección de entidad.
d) En los casos particulares en que, a juicio del Presidente de MUGEJU,
concurran circunstancias excepcionales que justifiquen el cambio de la
entidad.
1.5.2 La fusión de la entidad con otra u otras de las concertadas
por MUGEJU no supondrá la apertura de plazo especial de cambio,
quedando automáticamente adscritos a la entidad absorbente o resultante
de la fusión los beneficiarios que, en el momento de la fusión, se
encontraran adscritos a la/s entidad/es extinguida/s o a cada una de las entidades
fusionadas, y obligándose la entidad absorbente resultante, desde ese
momento, a garantizar todos sus derechos en los términos previstos en
el presente concierto.
1.6 Mutualistas no adscritos a entidad médica.-El funcionario
mutualista de MUGEJU que no haya formalizado su adscripción a una de las
entidades concertadas o a la red sanitaria pública y que, precisando
asistencia sanitaria para sí o sus beneficiarios, la requiera en las oficinas
de la entidad, tendrá derecho a recibirla una vez que acredite su condición
de afiliado a MUGEJU.
La entidad prestará la asistencia y, en el plazo de los cinco días hábiles
siguientes, notificará los hechos a MUGEJU para que proceda al alta del
mutualista en la entidad con efectos del quinto de los citados días y al
abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos
del alta.
CAPÍTULO II
Medios de la entidad
2.1 Normas generales.
2.1.1 Los medios de la entidad son los siguientes:
A) Personal sanitario, facultativo y no facultativo, dependiente de
la entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculados a la
misma mediante una relación de carácter civil.
B) Centros, instalaciones o establecimientos propios de la entidad
o concertados por la misma bajo cualquier régimen jurídico.
C) Medios de que disponga otra entidad y que queden adscritos
mediante subconcierto con la entidad concertada, a los fines de este
concierto.
Igualmente, a los fines asistenciales de este concierto quedan asimilados
a los medios de la entidad los Servicios de Atención Primaria y de Urgencias
de la red sanitaria pública concertados por cuenta de la entidad, conforme
a lo previsto en el anexo I.
2.1.2 La entidad dispondrá de todos los medios, propios o
concertados, que haga constar en su catálogo de servicios.
MUGEJU, podrá comprobar, cuando lo estime oportuno, el
cumplimiento por parte de la entidad de la obligación prevista en el párrafo anterior.
2.1.3 Los medios de la entidad deberán cumplir los requisitos
establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la
supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la
Administración sanitaria competente.
Los facultativos especialistas deberán tener el título reconocido, en
los términos previstos en el Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, por
el que se regula la formación médica especializada y la obtención del
título de Médico Especialista.
Si MUGEJU tiene conocimiento del posible incumplimiento de dichos
requisitos de carácter general, podrá ponerlo en conocimiento de la
autoridad sanitaria competente.
2.1.4 Dentro de cada uno de los niveles asistenciales previstos en
el presente capítulo, los medios de que disponga la entidad deberán
garantizar, en todo caso, el principio de libre elección de facultativo, teniendo
en cuenta lo establecido en las cláusulas 2.2.1, 2.2.2 , 2.2.3 y 2.2.4.
2.1.5 MUGEJU comunicará a la entidad la forma en que deberá
proporcionar la información necesaria, que permita la integración de los datos
referidos a la prestación de servicios a los beneficiarios de MUGEJU, con
la finalidad de posibilitar la comparación de los servicios entre los distintos
proveedores.
A fin de garantizar la calidad de la asistencia sanitaria, esta información
se integrará en los informes de seguimiento del concierto, que
periódicamente serán objeto de análisis en las Comisiones Mixtas previstas en
la cláusula 5.3 del concierto y de las que podrán derivarse los planes
de mejora de la oferta de servicios que resulten pertinentes a partir de
la información solicitada.
2.1.6 MUGEJU impulsará, en colaboración con la entidad y sus
profesionales, el desarrollo y aplicación de aquellos protocolos clínicos y
pautas de actuación, de acreditada y contrastada implantación y eficacia,
relacionados con las patologías más prevalentes en la población. Dicha
colaboración se concretará tanto en la selección de protocolos, como en
su implantación en la práctica asistencial de los asegurados de MUGEJU,
con el fin de que sirvan como instrumentos de ayuda en la toma de
decisiones clínicas con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad
asistencial y la eficiencia en la utilización de recursos.
2.1.7 MUGEJU podrá utilizar la información proporcionada por la
entidad con el fin de mejorar la gestión y calidad de la asistencia sanitaria
prestada a sus beneficiarios, todo ello con respecto a lo previsto en la
Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, sobre Regulación del Tratamiento
Automatizado de los Datos de Carácter Personal.
2.2 Prestaciones sanitarias.
A) La asistencia sanitaria comprende las siguientes modalidades:
a) Atención primaria.
b) Atención especializada.
c) Prestaciones farmacéuticas.
d) Prestaciones complementarias.
e) Servicios de información y documentación sanitaria.
B) La asistencia sanitaria se estructura en niveles asistenciales por
tamaños de población:
a) Nivel I de asistencia sanitaria: Localidades de hasta 20.000
habitantes.
b) Nivel II de asistencia sanitaria: Municipios de más de 20.000 hasta
75.000 habitantes.
c) Nivel III de asistencia sanitaria: Municipios de más de 75.000
habitantes y capitales de provincia.
d) Nivel IV de asistencia sanitaria: Comunidades Autónomas.
Cada nivel de tamaño poblacional superior incluye todos los servicios
de los niveles inferiores.
Para los territorios insulares se tendrá en cuenta, además, lo dispuesto
en el anexo II.
2.2.1 Nivel I de asistencia sanitaria:
A) Las localidades desde 1.000 y 20.000 habitantes dispondrán de
Atención Primaria, que comprenderá la asistencia sanitaria a nivel
ambulatorio, domiciliario y de urgencia a cargo del Médico general, Pediatra,
Diplomado en Enfermería, Matrona, Fisioterapeuta y Odontólogo, teniendo
en cuenta:
a) Las localidades de 1.000 o más habitantes dispondrán siempre
de Médico general y Diplomado en Enfermería.
b) Las localidades de 5.000 o más habitantes dispondrán, además,
de Pediatra, Matrona, Fisioterapeuta y Odontólogo.
B) La disponibilidad de medios se ajustará a las siguientes reglas:
Un Médico general por cada 1.500 habitantes o fracción.
Un Diplomado en Enfermería por cada 2.500 habitantes o fracción.
Un Pediatra por cada 1.500 habitantes menores de catorce años o
fracción.
Una Matrona y un Fisioterapeuta por cada 20.000 habitantes.
Un Odontólogo por cada 12.000 habitantes.
C) Cartera de servicios de Atención Primaria. La cartera de servicios
de Atención Primaria incluirá, con carácter general, las mismas
prestaciones que para este nivel establece el Real Decreto 63/1995, de 20 de
enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional
de la Salud, y de forma específica las vacunaciones del niño y del adulto,
la atención a pacientes con VIH-SIDA, los tratamientos fisioterápicos
básicos. Asimismo, la Atención Primaria de Urgencia se prestará, a las personas
de cualquier edad, de forma continuada, durante las veinticuatro horas
del día, mediante la atención médica y de enfermería, en régimen
ambulatorio o en el domicilio del paciente.
D) Criterio supletorio. Como criterio supletorio de lo previsto en la
presente cláusula se tendrá en cuenta que, en las zonas rurales
expre
samente previstas en los Convenios a que se refiere el anexo I de este
concierto, la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario o de
urgencia a cargo del Médico general, Pediatra, Diplomado en Enfermería
y Matrona se podrá prestar por los Servicios de Atención Primaria y de
Urgencias de la red sanitaria pública.
2.2.2 Nivel II de asistencia sanitaria.-En los municipios de más de
20.000 hasta 75.000 habitantes se prestarán, además de los servicios de
Atención Primaria contemplados en la cláusula 2.2.1, los siguientes
servicios de Atención Especializada:
Asistencia ambulatoria especializada en consultas, incluyendo, en su
caso, la realización de cirugía ambulatoria.
Asistencia especializada en régimen de hospitalización, que incluye
la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica.
Asistencia psiquiátrica, que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico
en régimen ambulatorio.
Atención de urgencia: Hospitalaria y extrahospitalaria.
En este nivel, las entidades deberán disponer, como mínimo, de dos
facultativos por especialidad, incrementados, en su caso,
proporcionalmente al número de beneficiarios de acuerdo con los criterios utilizados
en el Sistema Nacional de Salud.
CUADRO I
Cartera de servicios de Atención Especial de Nivel II
Consultas externas Hospitalización
Servicios Unidades funcionales Servicios Unidades funcionales
Área Médica: Área Médica:
Aparato digestivo.
Cardiología.
Estomatología.
Hemoterapia.
Medicina Interna. Medicina Interna.
Obstetricia. Ecografía. Obstetricia.
Pediatría. Pediatría.
Psiquiatría.
Rehabilitación. Logopedia. Rehabilitación.
UCI.
Área Quirúrgica: Área Quirúrgica:
Anestesia y reanimación.
Cirugía general. Cirugía general.
Ginecología. Ginecología.
Oftalmología. Oftalmología.
ORL. ORL.
Traumatología. Traumatología.
Servicios Centrales: Servicios Centrales:
Análisis clínicos. Análisis clínicos.
Anatomía patológica.
Farmacia.
Radiodiagnóstico. Radiología general. Radiodiagnóstico. Radiología general.
Ecografía. Ecografía.
Mamografía. Mamografía.
TAC. TAC.
Urgencias: Urgencias:
2.2.3 Nivel III de asistencia sanitaria.-En los municipios de más de
75.000 habitantes, en las ciudades de Ceuta y Melilla, y en capitales de
provincia se prestarán, además de los servicios de Atención Primaria y
de Atención Especializada contemplados en los puntos 2.2.1 y 2.2.2, los
siguientes:
Asistencia ambulatoria especializada en consultas, que incluirá, en su
caso, la realización de cirugía ambulatoria.
Asistencia especializada en régimen de hospitalización.
Asistencia especializada en régimen de Hospital de Día para aquellos
pacientes que precisan cuidados médicos o de enfermería y no requieran
estancia hospitalaria.
Asistencia especializada en régimen de hospitalización a domicilio.
Asistencia psiquiátrica en régimen ambulatorio o de hospitalización.
Atención de Urgencia: Hospitalaria y extrahospitalaria.
En este nivel, las entidades deberán disponer, como mínimo, de dos
facultativos por especialidad, incrementados, en su caso,
proporcionalmente al número de beneficiarios, de acuerdo con los criterios utilizados
en el Sistema Nacional de Salud.
CUADRO II
Cartera de servicios de Atención Especializada de nivel III
Consultas externas Hospitalización
Servicios Unidades funcionales Servicios Unidades funcionales
Área Médica: Área Médica:
Alergología. Alergología.
Aparato Digestivo. Aparato Digestivo. Endoscopia Digestiva.
Cardiología. Electrofisiología. Cardiología. Electrofisiología.
Dermatología. Dermatología.
Endocrinología. Endocrinología.
Estomatología.
Hematología. Hematología. Hospital de Día.
Medicina Interna. Medicina Interna. Unidad de Infecciosos.
Nefrología. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal
Domiciliaria. Nefrología. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal.
Neumología. Neumología. Endoscopia Respiratoria.
Neurología. Neurología.
Obstretricia. Ecografía. Obstetricia.
Oncología Médica. Oncología Médica. Quimioterapia.
Hospital de Día.
Pediatría. Pediatría. Neonatología.
Psiquiatría. Psiquiatría. Unidad de Desintoxicación.
Hospital de Día.
Rehabilitación y Fisioterapia. Rehabilitación. Unidad de Atención Temprana.
Unidad de Hospitalización a
Domicilio.
CUADRO III
Cartera de servicios de Atención Especializada de nivel III
Consultas externas Hospitalización
Servicios Unidades funcionales Servicios Unidades funcionales
Área Quirúrgica: Área Quirúrgica:
Anestesiología. Unidad de Despertar.
Unidad de Reanimación.
Unidad de Dolor.
Angiología y Cirugia Vascular.
Cirugía general y Digestiva. Cirugía General y Digestiva. Laparoscopia.
Cirugía Maxilofacial. Cirugía Maxilofacial.
Cirugía Pediátrica. Cirugía Pediátrica.
Cirugía Vascular.
Ginecología. Ecografía. Ginecología. IVE.
Ligadura de Trompas.
Oftalmología. Oftalmología.
ORL. ORL.
Traumatología y C. Ortopédica. Traumatología y C. Ortopédica.
Urología. Urología. Litotricia.
Vasectomía.
Endoscopia.
Unidad Cuidados Instensivos. Adultos.
Pediátrica.
CUADRO IV
Cartera de servicios de Atención Especializada de nivel III
Consultas externas Hospitalización
Servicios Unidades funcionales Servicios Unidades funcionales
Servicios Centrales: Servicios Centrales:
Análisis Clínicos-Bioquímica. Laboratorio. Anatomía Patológica.
Bioquímica.
Farmacología.
Hematología.
Consultas externas Hospitalización
Servicios Unidades funcionales Servicios Unidades funcionales
Inmunología.
Microbiología.
Parasitología.
Farmacia.
Neurofisiología. Potenciales Evocados.
EMG.
Radiodiagnóstico. Radiología General. Radiología. Radiología General.
Ecografía. Ecografía.
Mamografía. Mamografía.
TAC. TAC.
RNM. RNM.
Densitometría Ósea. Densitometría Ósea.
Urgencias. Urgencias.
2.2.4 Nivel IV de asistencia sanitaria.-Por Comunidades Autónomas, la entidad deberá disponer de los medios asistenciales que aparecen en el
cuadro V. Dichos servicios deberán existir, al menos, en cada Comunidad Autónoma o, en su defecto, en una Comunidad Autónoma limítrofe a aquélla
en la que resida el beneficiario.
CUADRO V
Cartera de servicios de Atención Especializada de nivel IV
Consultas externas Hospitalización
Servicios Servicios Unidades funcionales
Cardiología. Cardiología. Hemodinámica Diagnóstica.
Hemodinámica Terapéutica.
Cirugía Cardiovascular. Cirugía Cardiovascular.
Cirugía Plástica y Reparadora. Cirugía Plástica y Reparadora.
Cirugía Torácica. Cirugía Torácica.
Medicina Nuclear. Medicina Nuclear.
Neurocirugía. Neurocirugía. Cirugía Estereotáxica.
Neurofisiología. Unidad del Sueño.
Obstetricia de Alto Riesgo.
Oncología Radioterápica. Cobaltoterapia.
Radiumterapia e Isótopos Radiactivos.
Braquiterapia.
Acelerador Lineal.
Planificación Familiar. Consejo Genético.
Unidad de Reproducción Asistida. FIV.
Inseminación Artificial.
Banco de Semen.
Trasplantes. Corazón.
Córnea.
Hígado.
Médula Ósea.
Páncreas.
Pulmón.
Riñón.
Unidad de Quemados.
Unidad de Lesionados Medulares.
Laboratorio. Genética.
Citogenética.
Genética Molecular.
Medicina Nuclear.
Radiología. Angiografía Digital.
Gammacámara.
Radiología Intervencionista.
2.2.5 Garantía de accesibilidad a los medios.-En caso de no disponer
de los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios
del presente concierto y siempre que ello se deba a la inexistencia de
recursos sanitarios privados o a la imposibilidad de concertar con la red
sanitaria pública, la entidad deberá facilitar dichos medios en las
localidades de nivel inmediato superior en que existan. En todo caso, se
garantizará la asistencia sanitaria de urgencia que corresponda en cada nivel.
2.2.6 Atención de Urgencia.-Se define la asistencia de urgencia como
aquella que garantiza la atención inmediata y continuada de cualquier
emergencia sanitaria, ya sea actuando directamente sobre el paciente hasta
su resolución definitiva, o garantizando su traslado en las mejores
condiciones posibles a otro centro propio o concertado. Deberá contar con
los recursos humanos y materiales necesarios para el adecuado
cumplimiento de su función.
La atención de urgencia se prestará conforme a lo establecido en las
cláusulas 2.2.1, 2.2.2 y 2.2.3 del presente concierto y con arreglo a las
siguientes especificaciones:
a) Nivel I de asistencia sanitaria: La Atención Primaria de Urgencia
se prestará, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del día,
a las personas de cualquier edad, mediante la atención médica y de
enfermería en régimen ambulatorio y domiciliario.
b) Niveles II y III de asistencia sanitaria: Además de la Atención de
Urgencia establecida para el nivel I de asistencia sanitaria, la entidad
deberá disponer de los Servicios de Urgencias hospitalarios y
extrahospitalarios previstos en las cláusulas 2.2.2. y 2.2.3 según corresponda. A
dichos Servicios podrán acudir los beneficiarios en todo momento y
contarán con los médicos de guardia precisos y los medios personales y
materiales necesarios para su función.
2.2.7 La entidad facilitará el acceso a los centros y servicios incluidos
en las carteras de servicios a fin de que MUGEJU pueda comprobar la
adecuación de los medios de la institución respecto a la oferta de servicios
realizada.
2.3 Prestaciones complementarias.
2.3.1 Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia a
domicilio.quiere prescripción escrita de especialista de la entidad y autorización
previa de la misma.
2.3.2 Prestación ortoprotésica.-Serán a cargo de la entidad las
prótesis quirúrgicas fijas, entendiéndose por tales, aquellos productos
sanitarios que precisan de una implantación interna en el paciente, a través
de un determinado acto médico o quirúrgico. Se incluyen asimismo los
materiales utilizados para realizar técnicas de osteosíntesis.
Quedan excluidos los implantes osteointegrados para prótesis
dentarias.
2.3.3 Transporte para la asistencia sanitaria:
A) Tipo de transporte: Se entiende por transporte sanitario el que,
a los fines asistenciales previstos en el concierto, se realiza en los siguientes
medios:
a) Transporte ordinario: Es el que se efectúa en automóvil, autobús,
ferrocarril, barco y avión.
Estos traslados se valorarán siempre por su coste, en clase normal
o turista, en líneas regulares de transporte en autobús o ferrocarril o,
si procediese por tratarse de provincias insulares, o las ciudades de Ceuta
y Melilla, en barco o avión.
b) Transporte extraordinario: Comprende el transporte en
ambulancia, ambulancia medicalizada, UVI móvil, avión, helicóptero medicalizados
y taxi.
Este transporte se utilizará en caso de que la patología del paciente
le impida desplazarse en medios ordinarios, acreditado este extremo
mediante la prescripción escrita del facultativo en la que conste la
necesidad del traslado en dichos medios.
B) Prestaciones derivadas: El beneficiario de MUGEJU tendrá derecho
a transporte sanitario a cargo de la entidad siempre que se realice a la
localidad más próxima en que la misma disponga de medios, en los
siguientes supuestos:
a) En medios de transporte ordinario:
Para recibir tratamientos periódicos, desde la localidad en que reside,
con carácter temporal o permanente, a la localidad más próxima en que
la entidad disponga de medios, siempre que dicha localidad diste más
de 25 kilómetros.
A servicios de nivel IV de asistencia sanitaria, siempre que sea fuera
de la localidad de residencia.
Entre distintos niveles de asistencia sanitaria, en el supuesto de no
disponer de los medios exigidos en cada uno de ellos, siempre que la
distancia entre la localidad en que reside y aquella en que se le preste
la asistencia diste más de 25 kilómetros.
b) En medios extraordinarios de transporte:
Por razones de urgencia, desde el lugar en que ésta se produzca, para
su ingreso en centro de la entidad. En estos casos, será necesaria la previa
prescripción escrita del facultativo que haya prestado la asistencia, sea
o no de la entidad, en la que conste la necesidad del traslado en dichos
medios.
Para recibir tratamientos periódicos, como hemodiálisis, radioterapia,
rehabilitación u otras contempladas en este concierto, desde el lugar en
que resida, con carácter temporal o permanente.
Entre distintos niveles de asistencia sanitaria.
A servicios radicados fuera de una localidad de nivel III de asistencia
sanitaria, en el supuesto de que la entidad no disponga de los medios
exigidos en este nivel.
C) Condiciones generales:
a) Con carácter general, todos los desplazamientos precisan
autorización previa de la entidad, excepto los que se produzcan:
Por razones de urgencia.
En los casos de desplazamientos en medios ordinarios para recibir
tratamientos periódicos a la localidad más próxima en que la entidad
disponga de medios.
En estos casos se entenderá que la autorización para el tratamiento
lleva implícita la autorización para el desplazamiento.
Para desplazarse en medios ordinarios entre niveles de asistencia
sanitaria en el supuesto de no disponer de los medios exigidos en cada uno
de ellos.
b) Los desplazamientos en medios extraordinarios de transporte
precisan siempre prescripción escrita del facultativo en la que conste la
necesidad del traslado en dichos medios.
c) Los desplazamientos efectuados a menores de quince años darán
derecho a los gastos de transporte del acompañante. Del citado requisito
de edad se exceptúan los residentes en las ciudades de Ceuta y Melilla,
que, en todo caso, deberán aportar prescripción escrita del facultativo.
2.3.4 Información y documentación sanitaria.-La entidad se ocupará
activamente de que los profesionales y centros sanitarios incluidos en
su catálogo de servicios cumplan las obligaciones que a cargo de ellos
se recogen en este concierto y en especial las siguientes:
a) Salvaguardar el ejercicio de los derechos de los pacientes, recogidos
en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad
y en particular:
Informar al paciente y a sus familiares o allegados de sus derechos
y deberes, para la correcta utilización de los servicios sanitarios.
Dar al paciente y a sus familiares o allegados información en términos
comprensibles, completa y continuada, verbal o escrita, sobre su proceso,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.
Posibilitar la libre elección entre opciones que le presente el
responsable médico, en su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito
del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los
siguientes casos:
Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el
derecho corresponderá a sus familiares o personas allegadas a él.
Cuando la urgencia no permita demoras, por poderse ocasionar lesiones
irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
b) Requerir a sus centros para que cumplimenten el informe de alta,
al finalizar la estancia en una institución hospitalaria o el informe de
consulta externa de atención especializada. El informe de alta deberá
adaptarse a lo establecido en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo,
de 6 de septiembre de 1984, y demás disposiciones que son de aplicación
para los hospitales públicos, debiendo contener, en todo caso, el conjunto
mínimo básico de datos siguiente:
Datos de afiliación del usuario.
Motivo de la consulta.
Valoración al inicio del tratamiento.
Resultado de la anamnesis y de la exploración clínica.
Resultado de las pruebas complementarias practicadas.
Orientación diagnóstica.
Tratamiento, procedimiento practicado y recomendaciones
terapéuticas.
Fecha de inicio del proceso y fecha de alta.
Nombre legible y firma del facultativo responsable.
El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación
del médico responsable, al familiar o tutor legal, en el momento en que
se produzca el alta del centro sanitario. Asimismo, se le facilitará una
copia para su entrega al médico responsable del seguimiento del paciente
en el ámbito extrahospitalario.
Otra copia del informe de alta quedará archivada en la historia clínica.
c) Requerir a sus centros propios y concertados el desarrollo de un
dispositivo de información que permita el conocimiento de los servicios
prestados en los mismos, así como de los procesos atendidos. Para ello
deberán establecer el registro y codificación de las variables que conforman
el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria, de los
pacientes ingresados.
d) Comunicar o entregar, a petición del interesado, un ejemplar de
su historia clínica o determinados datos contenidos en la misma, sin
perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario, dejando
constancia escrita de todo el proceso y garantizando, en todo caso, la
confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y la
estancia del paciente en instituciones sanitarias.
e) Cumplimentar los informes médicos precisos para la valoración
y concesión, en su caso, de las licencias por enfermedad o accidente de
los funcionarios, así como aquellos informes que sean necesarios para
acreditar las situaciones de embarazo, parto o maternidad.
f) Facilitar los antecedentes e informes médicos previstos en el
apartado Quinto de la Resolución de la Secretaria de Estado para la
Administración Pública, de 29 de diciembre de 1995, y demás normas
concordantes, para la tramitación de los procedimientos de jubilación de los
mutualistas por incapacidad permanente para el servicio.
g) Emitir los informes médicos exigibles por MUGEJU a sus
beneficiarios para determinadas prestaciones sanitarias o complementarias de
éstas.
h) Requerir a sus facultativos y centros de su cartera de servicios
para que bajo las condiciones y el régimen establecido en el anexo V realicen
a los mutualistas los informes, exploraciones o pruebas de diagnóstico
que en dicho anexo se especifican.
i) Emitir la documentación o certificación médica de nacimiento,
defunción y demás extremos para el Registro Civil, y otros informes o
certificados sobre el estado de salud exigibles por disposición legal o
reglamentaria.
2.4 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y
tratamiento.-Cualquier nueva técnica de diagnóstico o tratamiento que aparezca
después de la firma del concierto, constituirá medio obligatorio para la
entidad cuando sea implantada en la asistencia sanitaria a cargo de la
red sanitaria pública. En caso de duda, se estará a lo dispuesto en el
Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones
Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
2.5 Catálogo de Servicios de la entidad.
2.5.1 El catálogo de servicios de la entidad contiene la relación
detallada de los medios de la entidad, y su finalidad es posibilitar la utilización
de dichos medios por los beneficiarios.
2.5.2 Los catálogos de servicios serán de ámbito provincial e
incluirán:
Cartera de servicios de Atención Primaria y Especializada, por niveles
de asistencia sanitaria, ofertada y forma de acceder a la misma, desglosada
por consulta externa y hospitalización, según lo previsto en las
cláusulas 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4, ordenados en sentido creciente.
Relación, con dirección, teléfono y horarios de funcionamiento de los
siguientes servicios:
Servicios de urgencia.
Centros hospitalarios.
Facultativos con nombre y apellidos, agrupados por especialidades.
Servicio de ambulancias.
Servicio de información de la entidad.
Otros servicios: Centros de rehabilitación, radiodiagnóstico,
laboratorios, etc.
Deberá constar, junto al nombre del mismo, los nombres y apellidos
de los profesionales responsables de la asistencia.
Cartera de servicios de urgencias, ambulatorias y hospitalarias.
Relación exhaustiva de los medios de la entidad que precisan la
autorización previa de la misma; entre los servicios que requieren autorización
previa de la entidad no podrá figurar ningún otro distinto a los relacionados
en el anexo III.
Instrucciones precisas para la utilización de los Servicios de Atención
Primaria del Sistema Público en el Medio Rural, en régimen ambulatorio,
domiciliario y de urgencia, en los términos previstos en los convenios
suscritos por MUGEJU con el INSALUD y los Servicios de Salud de las
Comunidades Autónomas con competencias en la materia.
Además de lo indicado en los puntos anteriores, contendrá la relación
de los servicios de información, urgencias y ambulancias correspondientes
a las restantes provincias, a fin de facilitar su utilización en caso de
desplazamiento de los beneficiarios.
Si incluyeran publicidad o mensajes publicitarios, así como información
relativa a otros productos o servicios de la entidad, deberá figurar
separadamente, de forma que no pueda inducir a confusión en relación con
el alcance y contenido de las prestaciones incluidas en el presente
concierto.
2.5.3 La entidad editará bajo su responsabilidad los catálogos de
servicios.-Antes del 31 de diciembre del año anterior al del inicio de la vigencia
del concierto, la entidad, deberá entregar en los Servicios Centrales de
MUGEJU los catálogos de servicios correspondientes a todas las provincias.
Asimismo, y en el mismo plazo, pondrá a disposición de los beneficiarios
que tengan adscritos el catálogo de la correspondiente provincia y
entregará en las Delegaciones Provinciales de MUGEJU el número necesario
de ejemplares para su entrega a los beneficiarios que los soliciten.
En cualquier caso, deberán actualizarse, al menos una vez al año. Las
obligaciones de la entidad señaladas en los párrafos anteriores se entienden
tambien referidas a las actualizaciones de los catálogos o addenda a los
mismos que, en su caso, vayan a tener vigencia en los años 2001 y 2002.
2.5.4 Si se produjese alguna baja en los catálogos de servicios, la
entidad se obliga a garantizar a los pacientes en tratamiento de procesos
patológicos graves, la continuidad de la prestación del servicio con el mismo
facultativo o centro hasta el día 31 de diciembre del año en que la baja
se hubiera producido, siempre que hubiese conformidad del facultativo
o centro.
Las bajas serán puestas en conocimiento de las Delegaciones
Provinciales de MUGEJU correspondientes en el plazo de quince días hábiles
desde que las mismas se produzcan. Cualquier comunicación que la entidad
dirija con carácter generalizado a los beneficiarios sobre altas o bajas
producidas en los catálogos, serán previamente depositadas en las
Delegaciones Provinciales de MUGEJU, con una antelación, en relación con
la fecha prevista para su envío, no inferior a tres días. Si las bajas redujeran
un catálogo de servicios en forma tal que se incumplieran las exigencias
mínimas establecidas en este capítulo, la entidad procederá a completarlo
simultáneamente, comunicando, asimismo, a MUGEJU los servicios,
centros o facultativos que hayan de sustituir a las bajas producidas. Además,
si la reducción o los cambios afectan a más del veinticinco por ciento
del contenido inicial del catálogo, la entidad queda obligada a adoptar
las medidas precisas para que los titulares adscritos a la misma puedan
disponer de los nuevos catálogos.
En el supuesto de que la entidad no cumpliera lo establecido en el
párrafo anterior, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la
utilización por los beneficiarios de los servicios que presten los centros y
facultativos incluidos en el último catálogo vigente.
CAPÍTULO III
Utilización de los medios de la entidad
3.1 Norma general.-A los efectos previstos en los artículos 10.2. del
Real Decreto-ley 16/1978, de 7 de junio, y 63 del Reglamento de la
Mutualidad General Judicial, se considera que los medios de la entidad son
los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria
de los beneficiarios adscritos a la misma.
La utilización de los medios de la entidad se realizará siempre con
arreglo a la normativa sanitaria vigente.
3.2 Alcance de la acción protectora.
3.2.1 Los beneficiarios podrán utilizar los medios de la entidad en
los casos de enfermedad común o profesional, en los de lesiones derivadas
de accidente, cualquiera que sea la causa, incluso si se trata de un acto
de terrorismo, y por embarazo, parto y puerperio así como en las
actuaciones preventivas recogidas en el concierto.
3.3 Ámbito territorial.-El derecho a la utilización de los medios de
la entidad podrá ejercitarse en todo el territorio nacional, con
independencia de que los mismos sean propios, concertados o subconcertados.
3.4 Requisitos.
3.4.1 Identificación.-Se deberá acreditar previamente la condición
de beneficiario, exhibiendo el correspondiente documento de afiliación
a MUGEJU y, en su caso, el de beneficiarios. Uno y otro podrán ser
sustituidos por el documento individual de asistencia sanitaria, expedido por
MUGEJU de acuerdo con sus propias normas.
En el caso de asistencia por maternidad a las beneficiarias a que se
refiere la cláusula 1.3 no incluidas en el documento de beneficiarios del
mutualista, el vínculo o situación se acreditará exhibiendo el libro de
familia o cualquier otro medio de prueba admitido en derecho.
En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar
en el acto la documentación anterior, el beneficiario deberá identificarse
con su documento nacional de identidad u otro documento que acredite
su personalidad y presentar aquella documentación en el plazo máximo
de cuarenta y ocho horas.
3.4.2 Cheques de asistencia.-Los talonarios de los cheques de
asistencia serán confeccionados por la entidad y puestos a disposición de
los servicios de MUGEJU, para su entrega a los beneficiarios, sin coste
alguno para éstos. También podrán ser facilitados en las oficinas de la
entidad.
El beneficiario deberá entregar el correspondiente cheque de asistencia
cuando acuda a los medios de la entidad. La utilización de estos cheques
se realizará exclusivamente, por su carácter de intransferibles, por el titular
al que corresponden y por los beneficiarios incluidos en su documento
de beneficiarios, debiéndose cumplimentar correctamente los datos que
en los mismos figuran.
La entidad, previa comunicación a MUGEJU, podrá suprimir total o
parcialmente la exigencia de cheques. En este caso, previo acuerdo con
MUGEJU, podrá sustituir en todo o en parte el sistema de cheques por
cualquier otro establecido sobre soportes magnéticos o análogos.
3.4.3 Requisitos adicionales.-La entidad podrá exigir en los supuestos
que expresamente se determinan en el presente concierto, los requisitos
adicionales que procedan, tales como prescripción de facultativo y
autorización previa. El anexo III contiene una relación exhaustiva de los
supuestos de utilización de los medios de la entidad que exigen autorización
previa de la misma.
3.5 Libertad de elección de facultativo y centro.-Los beneficiarios
podrán elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en
los catálogos de servicios de la entidad en todo el territorio nacional.
3.6 Contenido de la Atención Sanitaria.
3.6.1 Asistencia en consulta externa.-El beneficiario se dirigirá
directamente al facultativo elegido, de Atención Primaria y Especializada, para
recibir la asistencia que precise, sin más requisito que acreditar su
condición y entregar el correspondiente cheque de asistencia o, en el supuesto
previsto en el párrafo final de la cláusula 3.4.2, presentar el oportuno
soporte magnético.
3.6.2 Asistencia domiciliaria.-En Atención Primaria, la asistencia
domiciliaria se prestará por los profesionales sanitarios de Atención
Primaria en el domicilio del paciente, cuando éste no pueda desplazarse,
por razón de su enfermedad, a la consulta externa.
En Atención Especializada, la asistencia domiciliaria por parte de
facultativo especialista, precisa la previa prescripción escrita del médico de
Atención Primaria. En todo caso, el especialista informará al médico que
solicitó la interconsulta sobre la orientación diagnóstica y terapéutica del
caso.
3.6.3 Asistencia urgente.-La asistencia urgente podrá recabarse de
los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la entidad
y, fuera de los horarios de consulta y en cualquier caso, de los Servicios
de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la entidad, propios
o concertados.
3.6.4 Asistencia en régimen de hospitalización.-Se prestará en los
centros de la entidad, propios o concertados.
A) Requisitos: El ingreso en un hospital precisará:
a) La prescripción del mismo por médico de la entidad, con indicación
del centro.
b) La autorización de la prescripción por la entidad.
c) La presentación de la prescripción autorizada por la entidad en
el centro.
B) Duración de la hospitalización: La hospitalización persistirá
mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo,
subsista la necesidad, sin que puedan ser motivos de ésta razones de
tipo social.
C) Tipo de habitación: La hospitalización se efectuará en habitación
individual con baño o ducha y cama de acompañante, debiendo
proporcionarse por la entidad de superior nivel cuando no hubiera disponible
del tipo señalado. En ningún caso podrán excluirse habitaciones que
formen parte de la capacidad de alojamiento del centro.
Con carácter excepcional, MUGEJU podrá autorizar que la entidad
disponga en su cartera de servicios de centros hospitalarios que no cumplan
el requisito del párrafo anterior.
D) Gastos cubiertos: La entidad cubre todos los gastos producidos
durante la hospitalización del paciente, desde su ingreso hasta el alta
hospitalaria, incluyendo:
La realización de los exámenes y pruebas diagnósticas, y la aplicación
de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que precise el paciente,
tanto por la patología atendida como por cualquier otra intercurrente
distinta del proceso principal que motivó el ingreso.
El tratamiento de las posibles complicaciones que puedan presentarse
a lo largo de todo el proceso asistencial.
Tratamientos adicionales que pueda requerir el paciente, tales como:
diálisis, rehabilitación, etc.
Tratamiento farmacológico, gases medicinales, material fungible y
productos sanitarios que sean precisos.
Los medicamentos empleados en quimioterapia intravenosa o
intravesical, administrados a los pacientes atendidos en las unidades
funcionales de quimioterapia de los servicios de Oncología Médica.
Curas.
Alimentación según dieta prescrita.
Nutrición parenteral y enteral.
Asistencia por equipo médico especializado, enfermería y personal
auxiliar sanitario.
Estancias en habitación individual, incluyendo servicios hoteleros
básicos directamente relacionados con la propia hospitalización.
Estancias en UCI.
E) Hospitalización por maternidad: En el momento del ingreso o, en
todo caso antes del alta hospitalaria, deberá presentarse en el centro la
autorización de la entidad. A efectos de la asistencia al recién nacido
se tendrá en cuenta lo dispuesto en la cláusula 1.4.2. Si la práctica de
la ligadura de trompas se decidiera en el mismo momento del parto sin
haberse indicado en la prescripción del ingreso, los gastos causados por
este concepto serán también a cargo de la entidad.
F) Hospitalización por asistencia pediátrica: Se prestará a los niños
de cero a catorce años inclusive. En todo caso, la persona que acompañe
al niño tendrá derecho a cama y pensión de acompañante.
Cuando el acompañante resida en localidad distinta a la del centro
sanitario, si las características del centro no permiten su alojamiento o
bien el niño se encuentra en la UCI, la entidad abonará al mutualista
una cantidad compensatoria de 5.000 pesetas (30,05 euros) por día.
G) Hospitalización domiciliaria: La hospitalización domiciliaria podrá
llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita
y haga aconsejable. La indicación deberá formularla por escrito el Médico
de la entidad que le venga asistiendo, para su autorización por la entidad
que asignará el equipo sanitario que habrá de hacerse cargo de la asistencia.
En todos los casos de hospitalización domiciliaria, incluida la
hemodiálisis a domicilio, la entidad viene obligada a facilitar los medios
materiales y humanos adecuados, incluso la oxigenoterapia, siendo a su cargo
también la medicación hasta que se produzca el alta médica o el pase
a la situación de asistencia ordinaria a domicilio.
Durante la hospitalización a domicilio, la entidad cubre los mismos
gastos que durante la hospitalización en centro sanitario, incluidos los
tratamientos de nutrición enteral a los que se refiere la Orden de 15 de
julio de 1998, por la que se regulan los tratamientos dietoterápicos
complejos y las dietas enterales para patologías especiales. Sólo quedan
excluidos los gastos derivados de la estancia y la alimentación natural.
3.7 Farmacia:
3.7.1 Los facultativos de la entidad prescribirán los medicamentos
y demás productos farmacéuticos, en los términos establecidos en el Real
Decreto 83/1993, de 22 de enero, que regula la selección de los
medicamentos a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud,
y desarrollos posteriores. Las prescripciones deberán realizarse en las
recetas oficiales de MUGEJU, que en talonarios, se entregarán a los
titulares. La entidad promoverá que los datos de identificación de sus
facultativos -nombre, dos apellidos, número de colegiado y provincia- se hagan
constar en las recetas mediante sello.
La adquisición se realizará por los beneficiarios en las oficinas de
farmacia, de acuerdo con las normas establecidas por MUGEJU para su
prestación farmacéutica.
3.7.2 Si, como consecuencia del análisis por MUGEJU de los datos
correspondientes a las prescripciones, se estimasen oportunas
determinadas medidas en relación con las mismas, la Presidencia de MUGEJU,
previo informe de la Comisión Mixta Nacional, podrá acordar lo procedente
para su ejecución y cumplimiento por la entidad.
3.7.3 Si en el proceso de revisión de la facturación de recetas que
realiza MUGEJU, se detectaran prescripciones de medicamentos y
productos sanitarios realizadas, excepcionalmente, en recetas oficiales de
MUGEJU, aunque según lo establecido en las diversas cláusulas de este
concierto, deberían haber sido a cargo de la entidad, MUGEJU procederá,
previa comunicación detallada a la entidad de las prescripciones detectadas
con su importe unitario, a efectuar el descuento correspondiente a la
cantidad que, en cada caso, MUGEJU hubiera indebidamente asumido según
la normativa reguladora de la prestación farmacéutica, en el pago mensual
que corresponda de las cuotas que ha de abonar a la entidad, de acuerdo
con lo previsto en los epígrafes 6.2 y 6.3 del presente concierto.
Por otra parte, la entidad se compromete a reintegrar a los beneficiarios,
en un plazo no superior a quince días a contar desde la petición de
reintegro, la cantidad que éstos hubieran abonado en la oficina de farmacia,
con el único requisito de la presentación del documento acreditativo de
esta circunstancia, que MUGEJU les facilitará a estos efectos o de la
correspondiente factura de la farmacia.
3.8 Utilización directa del servicio de ambulancias.-En los casos de
urgencia en que no haya sido posible comunicar con los Servicios de
Urgencias y/o de ambulancias de la entidad y no resulte adecuada otra
alternativa, el beneficiario podrá solicitar directamente del servicio de
ambulancias existente en la localidad el traslado del enfermo al Servicio de
Urgencias de la entidad a la que se encuentre adscrito y la entidad deberá
asumir o reintegrar los gastos de traslado.
3.9 Especificaciones complementarias.
3.9.1 Diagnóstico y tratamiento de la esterilidad.-La entidad viene
obligada a asumir los gastos necesarios para obtener el diagnóstico de
la esterilidad, el cual se extenderá, cuando proceda, a la pareja.
Las técnicas de reproducción asistida serán a cargo de la entidad
únicamente cuando la mujer sobre la que se vaya a realizar la técnica sea
beneficiaria de MUGEJU. La entidad estará obligada a financiar todas las
pruebas y actuaciones necesarias en las parejas de las mutualistas
sometidas a técnicas de reproducción asistida. Estarán comprendidas todas
las técnicas de fertilización implantadas en el territorio nacional con
arreglo a la Ley de Reproducción Asistida.
Asimismo, será por cuenta de la entidad la criopreservación del semen
durante el plazo que marca la legislación vigente, en aquellos casos de
beneficiarios que vayan a someterse a tratamientos quirúrgicos y/o de
quimioterapia y radioterapia.
3.9.2 Estomatología y Odontología.
A) Comprenderá el tratamiento de las afecciones estomatológicas en
general, incluyendo toda clase de extracciones, limpieza de boca una vez
por año o, previo informe justificativo del facultativo especialista y la
periodoncia.
B) Quedan excluidos, tanto en lo referente a su coste, como a su
colocación, los empastes, (excepto las obturaciones del programa de salud
buco-dental del apartado E), la endodoncia, las prótesis dentarias, los
implantes osteointegrados y la ortodoncia.
C) No obstante, cuando mediara accidente de servicio o enfermedad
profesional, serán a cargo de la entidad todos los tratamientos y
actuaciones, incluidas las prótesis dentarias necesarias, así como su colocación.
D) Para la periodoncia y la limpieza de boca, así como, en caso de
accidente de servicio o enfermedad profesional, para las prótesis dentarias,
será necesaria prescripción del facultativo especialista de la entidad, junto
con presupuesto si se trata de prótesis, para su autorización por la entidad.
E) La entidad contará con los medios necesarios para realizar a su
cargo un programa de salud buco-dental dirigido a los niños hasta los
catorce años de edad que incluirá:
Revisión periódica.
Aplicación de flúor tópico.
Selladores oclusales y obturaciones.
F) También serán a cargo de la entidad los gastos de hospitalización,
de quirófano y anestesista necesarios para la realización de los
tratamientos y prestaciones odontológicas excluidos de la cobertura del concierto,
a pacientes disminuidos psíquicos, siempre que los tratamientos se
efectúen con medios de la entidad.
3.9.3 Rehabilitación.
A) El plan de rehabilitación deberá ser confeccionado por médico
rehabilitador de la entidad, debiendo contener:
a) Valoración del estado funcional del paciente y de la evolución del
proceso.
b) Programa de ejercicios.
c) Profesionales responsables del programa de ejercicios:
Fisioterapeuta, foniatra, logopeda.
d) Número de sesiones calculadas para finalizar el plan.
B) El plan de rehabilitación deberá ser presentado a la entidad para
su autorización.
C) El médico rehabilitador supervisará, en todo caso, la evolución
del paciente y el cumplimiento del plan por los profesionales asignados,
hasta el momento del alta.
D) La obligación de la entidad terminará cuando se haya conseguido
la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta por haber
entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, o cuando
se convierta en terapia de mantenimiento y ocupacional, excepto en los
casos de reagudización del proceso.
3.9.4 Psiquiatría:
A) La hospitalización, incluida la de día, se prolongará durante el
tiempo que el psiquiatra responsable de la asistencia al paciente lo
considere necesario y abarcará todos los procesos tanto agudos como crónicos.
B) Se excluyen el psicoanálisis, la hipnosis, la narcolepsia ambulatoria
y test psicológicos, así como el internamiento de pacientes afectados de
Alzheimer, con excepción de los que a la entrada en vigor del presente
concierto se encontraran ingresados en Centros psiquiátricos.
C) En aquellos casos de beneficiarios que vienen siendo tratados en
centros ajenos a la entidad a la entrada en vigor del presente concierto,
la entidad abonará los gastos de su hospitalización con el límite de 8.500
pesetas por día (51,09 euros por día).
3.9.5 Cirugía plástica.-Queda excluida la cirugía estética que no
guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita. En los
supuestos de accidente de servicio o enfermedad profesional, se practicará
en toda su amplitud, incluyendo, si fuera necesario, la cirugía estética
en los casos en que, aun habiendo sido curadas las lesiones, quedaran
deformaciones o mutilaciones que produzcan alteraciones del aspecto físico
o dificulten la total recuperación del paciente.
3.9.6 Trasplantes.-Quedan incluidos en la cobertura los trasplantes
de todo tipo, así como los injertos óseos. La obtención y trasplante de
órganos se realizará conforme a lo establecido en la legislación sanitaria
vigente, correspondiendo a la entidad asumir todos los gastos de obtención
y trasplante del órgano o tejido.
3.9.7 Programas preventivos.-La entidad realizará las actuaciones
que correspondan y dispondrá de los medios necesarios para llevar a
efecto los programas preventivos incluidos en el anexo IV, garantizando
la información adecuada a los beneficiarios.
3.9.8 Medicamentos de uso hospitalario.-Los medicamentos
calificados como de uso hospitalario en las normas del PROSEREME-5 de la
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad
y Consumo, que se suministrarán por los Servicios de Farmacia
Hospitalaria, serán a cargo de la entidad.
3.9.9 Productos sanitarios.-Sin perjuicio de las obligaciones
señaladas en otras cláusulas del presente concierto, serán a cargo de la entidad
y suministrados por sus medios, a los beneficiarios, los productos sanitarios
que se relacionan a continuación:
Los dispositivos intrauterinos (DIU).
Los productos implantables destinados a ejercer un efecto biológico
o a ser absorbidos en todo o en parte, elaborados a base de sal sódica
del ácido hialurónico.
Las jeringuillas de insulina u otros sistemas no precargados de
administración de la misma.
Las tiras reactivas para medición de glucemia, glucosuria y combinadas
glucosa/cuerpos cetónicos, en los pacientes diabéticos.
3.9.10 Medios para técnicas diagnósticas.-Los medios, elementos o
productos farmacéuticos precisos para la realización de técnicas
diagnósticas, tales como medios de contraste, laxantes drásticos a los que se refiere
la Resolución del Presidente de MUGEJU de 24 de septiembre de 1998,
u otros, serán facilitados por la entidad a su cargo.
3.10 Supuesto especial.
3.10.1 Facultativo ajeno.
A) Cuando, por decisión propia y para una determinada intervención,
un beneficiario elija a un médico no concertado con la entidad, podrá
solicitar de ésta que se haga cargo del internamiento en un centro de
la misma, siempre que la petición esté fundada en la continuidad asistencial
en procesos patológicos graves o en que el médico sea familiar suyo,
incluyendo el concepto de familiar hasta el quinto grado de parentesco, tanto
por consanguinidad como por afinidad.
B) La entidad deberá autorizar el internamiento, a su cargo, si
concurre alguna de dichas circunstancias y si, además, el médico reúne las
condiciones exigidas por el centro para actuar profesionalmente en el
mismo.
C) El internamiento será autorizado por el período de tiempo que
se estime habitualmente suficiente para la intervención de que se trate,
sin perjuicio de su prórroga en caso de que exista causa médica que la
justifique.
D) La entidad cubrirá los gastos del internamiento en los términos
de la cláusula 3.6.4.D), con excepción de los honorarios de los médicos
y, en caso de parto, matrona, que serán por cuenta del beneficiario.
3.10.2 Hospitales militares.-A solicitud del beneficiario, la entidad
podrá discrecionalmente autorizar a su cargo, cualquier tratamiento o
internamiento en un hospital militar.
CAPÍTULO IV
Utilización de medios no concertados
4.1 Norma general.-De conformidad con lo establecido en el artículo
66 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, en relación con
la Cláusula 3.1 del presente concierto, cuando un beneficiario, por decisión
propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la entidad,
deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse,
excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los
de asistencia urgente de carácter vital.
4.2 Denegación injustificada de asistencia:
4.2.1 En aplicación de lo previsto en el artículo 66 del Reglamento
de la Mutualidad General Judicial, se produce denegación injustificada
de asistencia:
A) Cuando el beneficiario no obtenga de los medios de la entidad
una asistencia solicitada con sujeción a las condiciones y requisitos del
presente concierto y, comunicada por escrito tal circunstancia a la entidad,
ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el tercer
día hábil siguiente a la comunicación, la procedente solución asistencial
en el nivel que corresponda.
En este caso, el beneficiario tendrá derecho a que la entidad le reintegre
los gastos ocasionados. El reintegro deberá efectuarse dentro del plazo
de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente
ante la entidad la oportuna reclamación por escrito, acompañando los
justificantes de dichos gastos.
B) Cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios
previstos en las cláusulas 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3, 2.2.4 y 2.2.5 del presente
concierto.
En este caso, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros
que existan en el nivel correspondiente y, sin necesidad de comunicar
a la entidad el comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que
la entidad le reintegre los gastos ocasionados. El reintegro deberá
efectuarse dentro del plazo de los diez hábiles siguientes a la fecha en que
el beneficiario presente ante la entidad la oportuna reclamación por escrito,
acompañando los justificantes de dichos gastos.
C) Cuando un facultativo de la entidad prescriba por escrito, con
exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir
a un facultativo o centro no concertado, el beneficiario debe presentar
la citada prescripción en la entidad, a fin de que ésta, antes de que concluya
el décimo día hábil siguiente a la presentación, autorice la remisión al
facultativo o Centro no concertados, o bien ofrezca una alternativa
asistencial con sus medios.
En este supuesto de denegación, el beneficiario que utilice los medios
ajenos especificados en la prescripción presentada a la entidad tendrá
derecho a que la misma le reintegre los gastos ocasionados, igualmente
sin necesidad de comunicarle el comienzo de la asistencia sanitaria. El
reintegro deberá efectuarse dentro del plazo de los diez días hábiles
siguientes a la fecha en que el beneficiario presente ante la entidad la oportuna
reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos.
Si la entidad autoriza la remisión a un facultativo o centro no
concertados, debe autorizar y asumir los gastos ocasionados durante todo
el proceso asistencial, sin exclusiones. Si ofrece medios propios o
concertados, debe garantizar que éstos asumen la asistencia y pueden llevar
a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.
D) Cuando en un centro de la entidad, en el que esté ingresado un
beneficiario o al que haya acudido para recibir asistencia, no existan o
no estén disponibles los medios adecuados, según criterio del facultativo
de la entidad o del centro que tenga a su cargo la asistencia, manifestada
implícitamente en la remisión del beneficiario a centro no concertado.
En este supuesto de denegación, el beneficiario tendrá derecho a que
la entidad abone directamente los gastos ocasionados, incluidos los del
traslado. No es preciso que el beneficiario comunique a la entidad su
ingreso en centro no concertado, ya que la denegación ha tenido su origen
en un centro de la propia entidad.
4.2.2 El beneficiario podrá presentar reclamación en la Delegación
Provincial correspondiente o en los Servicios Centrales de MUGEJU cuando
la entidad incurra en alguno de los supuestos de denegación injustificada
de asistencia previstos en el apartado anterior, o no efectúe el reintegro
de los gastos ocasionados en los plazos señalados en dicho apartado.
4.2.3 La aceptación por la entidad o, en su caso, la declaración por
MUGEJU de que existe un supuesto de denegación injustificada de
asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que
haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para
lo que, en su caso, el beneficiario habrá de acudir a la vía jurisdiccional
ordinaria correspondiente.
4.3 Asistencia urgente de carácter vital.
4.3.1 Concepto.-A los fines previstos en el artículo 66 del Reglamento
de la Mutualidad General Judicial, se considera situación de urgencia de
carácter vital aquella en que se haya producido una patología cuya
naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo,
o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no
obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para apreciar la
concurrencia de esta circunstancia, se tendrá en cuenta lo establecido en el anexo VI.
La asistencia que precisen los titulares y beneficiarios de MUGEJU como
consecuencia o con ocasión de actos cometidos por personas integradas
en bandas o grupos organizados y armados, se considerará siempre que
reúnen inicialmente las características señaladas en la cláusula 4.3.1 y
que la asistencia recibida, de haberse utilizado medios ajenos, posee
también inicialmente el requisito previsto en la cláusula 4.3.2, A). El
beneficiario u otra persona en su nombre deberá cumplir el requisito señalado
en la cláusula 4.3.2, B), siendo además de aplicación el resto de la
cláusula 4.3.
4.3.2 Requisitos.-Para que el beneficiario tenga derecho al reintegro
de gastos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital,
deben concurrir los siguientes requisitos:
A) Que el centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente,
sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar
y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad
de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron
los primeros auxilios.
B) Que el beneficiario u otra persona en su nombre comunique a
la entidad, por cualquier medio que permita dejar constancia de la
comunicación, la asistencia recibida en Urgencias o, en su caso, el ingreso
hospitalario. Asimismo deberá aportar el correspondiente informe médico.
4.3.3 Alcance.-La situación de urgencia de carácter vital se extiende
desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente, salvo en los dos
supuestos siguientes:
A) Cuando la entidad, con la conformidad del facultativo que estuviese
prestando la asistencia, decida el traslado del paciente a un centro propio
o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se
nieguen a ello.
B) Cuando el paciente sea trasladado a un segundo centro ajeno y
no existan causas que impidan su traslado a un centro de la entidad.
4.3.4 Efectos de la comunicación a la entidad.-Si la comunicación
a la entidad de la asistencia recibida con medios ajenos, se realiza dentro
del plazo de los quince días hábiles siguientes al inicio de la asistencia,
el beneficiario tendrá derecho a la cobertura total de los gastos ocasionados.
Si se realiza después del mencionado plazo, pero antes de que
transcurran cinco años a contar desde el inicio de la asistencia, el beneficiario
tendrá derecho al reintegro de los gastos según el baremo que figura como
anexo VII. La entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días
hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes
de dichos gastos.
El estado clínico de inconsciencia del interesado, no contar con
familiares allegados, o cualquier otra circunstancia similar, interrumpirá el
cómputo de los quince días previstos para la comunicación a la entidad.
4.3.5 Obligaciones de la entidad.
Cuando la entidad reciba la comunicación del beneficiario deberá
contestar por escrito y en el plazo de los quince días siguientes a la recepción
de la comunicación, si acepta la situación de urgencia vital y, por tanto,
el pago directo o el reintegro baremado, o por el contrario, si no se considera
obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia
vital.
La ausencia de respuesta dentro del plazo establecido supondrá, en
todo caso, la obligación de la entidad de reintegro total o por baremo,
según proceda.
4.3.6 Reclamación del beneficiario.
El beneficiario podrá presentar reclamación en los Servicios Centrales
o Delegación Provincial de MUGEJU correspondiente cuando la entidad
incumpla las obligaciones previstas en la cláusula 4.3.5, y en caso de
discrepancia con el criterio de la entidad.
CAPÍTULO V
Régimen jurídico del concierto
5.1 Naturaleza y régimen del das.
5.1.1 El presente concierto, realizado al amparo de lo previsto en
los artículos 10.2 del Real Decreto-ley 16/1978, de 7 de junio, por el que
se regula la Seguridad Social de los funcionarios al servicio de la
Administración de Justicia, y 63 del Real Decreto 3283/1978, de 3 de noviembre,
por el que se aprueba el Reglamento de MUGEJU, se haya excluido del
régimen establecido en la Ley 13/1995, de 18 de mayo, de Contratos de
las Administraciones Públicas, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo
3.1, d) de la misma.
5.1.2 Son relaciones basadas en el concierto:
A) Las relaciones entre MUGEJU y la entidad, con motivo del
cumplimiento de los derechos y obligaciones que, según la cláusula 1.1,
constituyen los respectivos objetos del concierto.
B) Las relaciones entre los beneficiarios y la entidad, con motivo
del cumplimiento por la misma de las obligaciones señaladas en el párrafo
precedente.
5.1.3 Las cuestiones que surjan en el ámbito de las relaciones
enumeradas en el apartado B) de la cláusula anterior tendrán naturaleza
administrativa y serán resueltas por el órgano de MUGEJU que tenga atribuida
la competencia, previo el procedimiento, si procede, que en este capítulo
se determina. Contra cualquiera de los acuerdos así dictados cabrá recurso
de alzada ante la Junta de Gobierno de la Mutualidad General Judicial.
El orden jurisdiccional competente, en su caso, será el
contenciosoministrativo.
5.1.4 Dentro de los límites y con sujeción a los requisitos y efectos
señalados en la citada Ley 13/1995, corresponde a la Presidencia de
MUGEJU la facultad de interpretar el concierto, resolver las dudas que ofrezca
su cumplimiento, modificarlo por razones de interés público, acordar su
resolución por incumplimiento de la entidad y determinar los efectos de
ésta. Los acuerdos correspondientes, previa instrucción del oportuno
expediente en el que se le dará audiencia a la entidad, pondrán fin a la vía
administrativa y serán inmediatamente ejecutivos. Contra dichos acuerdos
procederá recurso de alzada ante la Junta de Gobierno de MUGEJU,
conforme a lo dispuesto en el artículo 2 del Real Decreto 1810/1994, de 5
de agosto.
5.2 Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales.
5.2.1 El presente concierto no supone ni hace surgir ninguna relación
entre MUGEJU y los facultativos o centros de la entidad que presten la
asistencia. Las relaciones entre la entidad y los facultativos o centros
son, en todo caso, ajenas al concierto.
5.2.2 Consecuentemente, son también ajenas al conjunto de derechos
y obligaciones que determinan los fines del concierto y se configuran como
relaciones autónomas entre las partes:
A) Las relaciones de los beneficiarios con los facultativos de la entidad
por causa que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional
de dichos facultativos.
B) Las relaciones de los beneficiarios con los centros de la entidad
propios o concertados, por causa de la actividad asistencial de dichos
medios o del funcionamiento de sus instalaciones o por motivo que afecte
o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos
que, bajo cualquier título, desarrollen actividad en dichos centros.
Tanto las relaciones del apartado A) como las del B) de la presente
cláusula, seguirán siendo ajenas a los fines del concierto aun cuando,
en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y centros
y la entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre éstas.
5.2.3 Las relaciones mencionadas en la cláusula precedente tendrán
la naturaleza que, con arreglo a derecho, corresponda a su contenido y
el conocimiento y decisión de las cuestiones que puedan surgir en las
mismas serán competencia de la jurisdicción ordinaria civil o, en su caso,
de la penal.
5.2.4 No obstante lo establecido en la presente cláusula 5.2 la entidad
se obliga a facilitar a MUGEJU los datos y comprobaciones que le sean
solicitados acerca de los distintos servicios que hayan sido prestados a
los beneficiarios con los medios de la entidad, debiendo disponer de un
sistema de información que permita conocer el número y tipo de servicios
proporcionados.
5.3 Comisiones Mixtas.
5.3.1 Las Comisiones Mixtas, con composición paritaria, tienen por
cometido el seguimiento, análisis y evaluación del cumplimiento del
presente concierto. Asimismo las Comisiones Mixtas conocerán de las
reclamaciones que pudieran formularse por los beneficiarios, con arreglo a
lo previsto en el presente capítulo, entendiéndose a estos efectos que con
la intervención de la entidad tiene lugar para la misma el cumplimiento
del trámite establecido en el artículo 84 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
Procedimiento Administrativo Común.
5.3.2 El régimen de funcionamiento de las Comisiones Mixtas será
el regulado en las cláusulas siguientes y, en lo no previsto en ellas, se
aplicarán las normas de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones
Públicas y del Procedimiento Administrativo Común sobre funcionamiento
de los órganos colegiados.
5.3.3 Las funciones señaladas en la cláusula 5.3.1 se desempeñarán
por las Comisiones Mixtas Provinciales cuando las mismas se refieran
al ámbito provincial y por la Comisión Mixta Nacional cuando afecten
a todo el territorio nacional.
Si se trata de reclamaciones, la distribución de funciones se acomodará
a lo previsto en la cláusula 5.4.
5.3.4 Las Comisiones Mixtas Provinciales estarán compuestas, por
parte de MUGEJU, por el Delegado Provincial, que las presidirá, y por
un funcionario o colaborador de dicha Delegación que actuará, además,
como Secretario; y, por parte de la entidad, por uno o dos representantes
de la misma con facultades decisorias suficientes. Podrá asistir a las
reuniones un asesor médico.
5.3.5 El funcionamiento de las Comisiones Mixtas Provinciales se
ajustará a las siguientes normas:
A) Siempre que hubiera asuntos que tratar, la Comisión celebrará
reunión con carácter ordinario dentro de los diez primeros días de cada
mes. Con carácter extraordinario, se reunirán a petición de una de las
partes integrantes.
B) En caso de incomparecencia a una reunión de los representantes
de la entidad, se remitirán las actuaciones a la Comisión Mixta Nacional
para el estudio de las reclamaciones y cuestiones incluidas en el orden
del día.
C) En el supuesto de que los representantes de la entidad no acudan
a las reuniones durante tres sesiones consecutivas, se entenderá que
aquélla acepta los acuerdos que adopte MUGEJU en relación con los asuntos
que debieran haberse examinado en la tercera incomparecencia y en las
sucesivas sesiones en las que no comparezca.
D) De cada sesión se levantará acta por el Secretario, cuyo proyecto,
con su firma, se enviará inmediatamente a la entidad para su conocimiento,
conformidad y devolución una vez firmada por el representante de la
misma, en cuyo momento se entenderá aprobada. De existir discrepancias
sobre el contenido del acta, se solventarán mediante las gestiones
oportunas entre ambas partes y, en todo caso, en la reunión siguiente.
5.3.6 La Comisión Mixta Nacional estará compuesta por tres
representantes de MUGEJU y tres de la entidad. El presidente será el Presidente
de MUGEJU o persona en quien delegue y como Secretario actuará un
funcionario de MUGEJU, con voz pero sin voto.
5.3.7 El funcionamiento de la Comisión Mixta Nacional se ajustará
a las mismas normas señaladas en la cláusula 5.3.5 para las Comisiones
Provinciales, excepto las contenidas en el apartado B).
5.4 Procedimiento para las reclamaciones.
5.4.1 Los beneficiarios podrán reclamar de MUGEJU que, con arreglo
a lo previsto en la cláusula 5.1, acuerde la procedencia de alguna actuación
por parte de la entidad:
A) Cuando la entidad deniegue alguna de las autorizaciones
específicamente contempladas en el concierto o cuando no conteste a la petición
de las mismas y, además, no esté previsto un efecto positivo para dicha
ausencia de contestación.
B) Cuando la entidad esté obligada a asumir directamente algún gasto
o a reintegrar su importe y, previa petición del beneficiario, no lo haga
así.
C) Cuando la entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones
que le corresponden según los términos del concierto.
No será utilizable esta vía administrativa para reclamaciones sobre
cuestiones referentes a las relaciones mencionadas en la cláusula 5.2 En
caso de plantearse, se contestará al interesado que, por razón de
incompetencia de MUGEJU, no resulta posible resolver sobre el fondo de la
reclamación, con indicación de que pueda formularse, si se estima
oportuno, frente a los facultativos, centros o, si procede, la propia entidad,
en la vía jurisdiccional ordinaria que corresponda según la naturaleza
de los hechos.
5.4.2 Las reclamaciones se formularán por escrito ante la
correspondiente Delegación Provincial o en las Oficinas Centrales de MUGEJU,
acompañando cuantos documentos puedan justificar a la misma.
5.4.3 Recibida cualquier reclamación, la Delegación Provincial, si
considerase inicialmente que existen razones para su estimación, realizará
de manera inmediata las gestiones oportunas ante la entidad para obtener
la satisfacción de la misma, en cuyo caso se archivará sin más trámites
con anotación de la solución adoptada.
5.4.4 En caso de que las citadas gestiones no prosperen y se trate
de reclamación de cuantía superior a 25.000 pesetas (150,25 euros), la
Delegación Provincial formalizará el oportuno expediente, lo incluirá en
el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial
y estudiado el mismo se levantará la correspondiente acta en la que
constará necesariamente las posiciones de MUGEJU y la entidad sobre la
reclamación planteada.
5.4.5 En todos los supuestos en que las posiciones de las partes que
componen la Comisión Mixta Provincial fueran concordantes, la
reclamación será resuelta por el Delegado provincial correspondiente.
5.4.6 En caso de que existan discrepancias en el seno de la Comisión
Mixta Provincial, el expediente se elevará para su estudio por la Comisión
Mixta Nacional, y será incluido en el orden del día de la primera reunión
que se celebre. Estudiado por la misma, resolverá la Presidencia de MUGEJU.
5.4.7 En el caso de reclamación de cuantía no superior a 25.000
pesetas, que no haya sido atendida por la entidad con arreglo a las previsiones
de la cláusula 5.4.3, la Delegación Provincial la enviará sin más trámites
a los Servicios Centrales de MUGEJU.
Siempre que la reclamación se refiera a un gasto ocasional por una
prestación de carácter urgente prevista en este concierto, cualquiera que
sea el medio que la haya facilitado, y que no se manifieste un abuso de
derecho por parte del beneficiario, la Presidencia de MUGEJU, también
sin más trámites dictará resolución estimatoria, debiendo entenderse que
la entidad renuncia a su derecho a ser oída en este procedimiento
abreviado.
Si la Presidencia de MUGEJU apreciase que el gasto no es de los
señalados en el párrafo anterior o que puede existir abuso de derecho, acordará
que la reclamación se someta directamente a la tramitación ordinaria
prevista en la precedente cláusula 5.4.6.
5.4.8 Las resoluciones de los Delegados provinciales contempladas
en la cláusula 5.4.5 y de la Presidencia de MUGEJU contempladas en el
segundo párrafo de la cláusula 5.4.7 deberán quedar resueltas dentro del
plazo máximo de tres meses. Si la resolución correspondiese al Presidente
de MUGEJU, según la cláusula 5.4.6, dicho plazo máximo será de seis
meses.
5.4.9 Las resoluciones dictadas por los Delegados provinciales y por
el Presidente de MUGEJU serán notificadas a la entidad y a los interesados.
Contra ellas, podrá interponerse recurso de alzada ante la Junta de
Gobierno de MUGEJU, de acuerdo con lo previsto en los artículos 107 a 115
de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
Procedimiento Administrativo Común, en la redacción dada por la Ley
4/1999, de 13 de enero, y en relación con el artículo 2 del Real Decreto
1810/1994, de 5 de agosto, por el que se adecuan los procedimientos del
Mutualismo Judicial y Fondo Especial de MUGEJU, a la Ley 30/1992,
de 26 de noviembre.
5.5 Procedimiento de ejecución de reclamaciones de reembolso
estimadas.
5.5.1 En las reclamaciones de reembolso resueltas positivamente por
los Delegados provinciales, el procedimiento de ejecución será el siguiente:
A) La entidad procederá, en el plazo de un mes a partir de la
notificación de la resolución, al reembolso total o baremado de los gastos
reclamados, previa presentación, en su caso, de los oportunos justificantes
del gasto, los que, a dicho fin y si los hubiera presentado, serán devueltos
al reclamante.
B) Dentro del plazo citado, la entidad deberá comunicar al Delegado
provincial de MUGEJU:
a) Que ha realizado el abono, o
b) Que no se ha efectuado el pago por no haberse presentado el
interesado, por no haberse aportado por el mismo los justificantes oportunos
o por no haber sido aceptado el pago por éste.
C) Si MUGEJU no hubiese recibido esta comunicación dentro del plazo
indicado o si, superado este plazo, tuviese conocimiento de que se hubiera
denegado el pago al interesado, bajo cualquier motivo, el Delegado
provincial, sin más trámites y siempre que existiese concierto en vigor,
expedirá certificación del acuerdo adoptado y de los hechos posteriores y la
remitirá a la Sección de Asistencia Sanitaria de MUGEJU. Ësta, igualmente
sin más requisitos, propondrá el oportuno acuerdo al Presidente y deducirá
de la inmediata mensualidad que haya de abonarse a la entidad y pagará
directamente al interesado, por cuenta de la misma, la cantidad incluida
en la certificación, con un incremento del 20 por 100 en concepto de
penalización a la entidad y de recíproca compensación al titular por la
demora en el reintegro.
5.5.2 En el supuesto de reclamaciones de reembolso resueltas
positivamente por la Delegación Provincial de MUGEJU, previo estudio de
la Comisión Mixta Nacional, el abono de la cantidad que en cada caso
corresponda será realizado directamente por MUGEJU al interesado por
cuenta de la entidad, deduciendo el importe de las cuotas mensuales a
abonar a la misma y facilitando a ésta el documento que acredite haber
realizado el pago por su cuenta.
5.5.3 Las resoluciones administrativas o sentencias que resuelvan
recursos interpuestos contra actos de MUGEJU en materia de reintegro
de gastos sujetos al presente concierto, serán ejecutadas, en su caso,
conforme al procedimiento establecido en la precedente cláusula 5.5.2.
CAPÍTULO VI
Duración, precio y régimen económico del concierto
6.1 Duración del concierto.
6.1.1 Los efectos del presente concierto se iniciarán a las cero horas
del día 1 de enero del año 2000 se extenderán hasta las veinticuatro horas
del día 31 de diciembre del mismo año, sin perjuicio de lo que se establece
en las cláusulas siguientes.
6.1.2 Para los años 2001 y 2002 el presente concierto podrá ser
prorrogado, año a año, por mutuo acuerdo de las partes, expresado por escrito
en el mes de octubre del año precedente al de la prórroga. El cómputo
del inicio y finalización del período de la prórroga, referido al año de
que se trate, se hará de igual forma que la establecida en la cláusula 6.1.1.
6.1.3 Si no existiese acuerdo de prórroga del concierto para el
año 2001, la entidad continuará obligada por el contenido de éste en el
año 2000, para el colectivo que tuviera adscrito al 31 de diciembre de
dicho año, hasta el 31 de enero del año 2001 o, en los casos en que se
estuviese prestando en dicha fecha una asistencia en régimen de
hospitalización o una asistencia por maternidad cuando el parto estuviese
previsto para el mes de febrero, hasta el día en que, respectivamente, se
produzca el alta o se concluya la asistencia por maternidad.
La entidad tendrá derecho a percibir, por el mes de enero del año 2001
y por el colectivo adscrito a 31 de diciembre del año 2000, el precio por
persona/mes que se establezca para las entidades que suscriban la prórroga
del concierto para el año 2001. No obstante, del importe a abonar por
dicho mes MUGEJU retendrá un 10 por 100 hasta el 31 de diciembre
del año 2001, con la finalidad exclusiva de hacer frente, por cuenta de
la entidad, a los reembolsos de gastos que sean acordados durante el
citado año al amparo del presente concierto. Si la cantidad estimada se
agotase o los reembolsos se acordaran con posterioridad a la fecha indicada,
la entidad se obliga a satisfacerlos directa e inmediatamente.
El colectivo afectado deberá elegir nueva entidad durante el plazo que
establezca MUGEJU y la elección tendrá efectos a las cero horas del día
1 de febrero del año 2001, sin perjuicio, en todo caso, de lo previsto para
hospitalizaciones y maternidad en el párrafo primero de esta cláusula.
6.1.4 Cuanto se dispone en la cláusula 6.1.3 será de plena aplicación
para el caso de que, prorrogado el concierto para el año 2001, no se
prorrogase, sin embargo, para el año 2002, entendiéndose que las referencias
de fechas en aquélla contenidas se desplazan al año siguiente y que la
cita de "las entidades que suscriban las prórrogas del concierto para 2001"
corresponde a la de "las entidades que suscriban el nuevo concierto para
el año 2003".
6.2 Precio del concierto.
6.2.1 El precio que MUGEJU abonará a la entidad por las obligaciones
que a ésta corresponden en virtud del presente concierto para 2000 será
de 5.472 ptas/persona/mes (32,88 euros/persona/mes) que serán
satisfechas con cargo a la aplicación presupuestaria 13.102.412L.251.
6.2.2 En cada año de prórroga del concierto, el precio que MUGEJU
habrá de satisfacer a la entidad sufrirá un incremento sobre el precio
abonado en el año anterior que tendrá en cuenta el aumento que
experimenten los créditos de la política de sanidad, así como las
disponibilidades presupuestarias de MUGEJU. En todo caso, el incremento no será
inferior a la variación prevista para el IPC para el año al que se aplique
la prórroga.
El mismo porcentaje de incremento se aplicará al baremo del anexo VII.
6.2.3 En ningún caso el precio a abonar por MUGEJU podrá ser
superior al precio a abonar por MUFACE, por el concierto de asistencia sanitaria
de igual vigencia suscrito por dicho organismo con las entidades.
6.3 Régimen económico del concierto.
6.3.1 Sin perjuicio del nacimiento y extinción para los beneficiarios
de los derechos derivados del concierto en los términos previstos en las
cláusulas correspondientes, las altas causarán efectos económicos a las
cero horas del día uno del mes siguiente a aquel en que se produzcan
y las bajas a las veinticuatro horas del último día del mes en que hubieran
tenido lugar. Consiguientemente, cada pago mensual tendrá en cuenta el
número de titulares y beneficiarios existente a las cero horas del día uno
del mes de que se trate y se efectuará por MUGEJU por cheque nominativo
o transferencia bancaria, dentro de los quince primeros días del mes
siguiente, previas las retenciones o los descuentos que procedan con arreglo
a la resolución de convocatoria y al concierto, con sus anexos. El pago
mensual correspondiente a diciembre podrá anticiparse, total o
parcialmente, a los diez últimos días de dicho mes.
6.3.2 MUGEJU facilitará mensualmente a la representación provincial
de la entidad, antes del día dieciséis del mes siguiente a aquel en que
se produzcan, un ejemplar de los documentos de afiliación y de los de
beneficiarios de las altas, así como una relación de las bajas de titulares
y beneficiarios y de las variaciones producidas. Igualmente entregará
MUGEJU, con la liquidación de cada mes, cinta magnética o relación con
los datos de todas las altas, bajas y variaciones en el mes precedente,
comunicando la cifra del colectivo total adscrito a la entidad, referida
a las cero horas del primer día del mes que se liquida.
6.3.3 La cinta o relación podrá ser comprobada por la entidad junto
con la información suministrada por MUGEJU, a fin de que, si estimara
que existen diferencias, pueda formular las siguientes reclamaciones:
a) Las relativas a los titulares, incluidas las que afecten a sus
beneficiarios, si existen.
b) Las relativas a beneficiarios exclusivamente.
6.3.4 La entidad presentará las reclamaciones separadamente,
conforme a la clasificación anterior, y acompañará cinta magnética o relación
de las mismas características técnicas que la entregada por MUGEJU,
conteniendo la información en la que se funda la reclamación. Las
reclamaciones deberán ser presentadas en el plazo máximo de tres meses a
partir de la comunicación mensual del estado del colectivo y relación de
incidencias, transcurrido el cual sin que se hubiese formulado reclamación
se entenderá que existe conformidad por parte de la entidad, adquiriendo
firmeza el pago efectuado en función de dicho colectivo. Las reclamaciones
presentadas serán resueltas por MUGEJU, dentro de los tres meses
siguientes a la fecha de presentación de las mismas.
6.3.5 Todos los impuestos, arbitrios, tasas y exacciones que graven
este concierto o los actos que de él se deriven serán por cuenta de la
entidad.
6.3.6 En el supuesto de asistencia sanitaria por lesiones producidas
o enfermedad derivada o agravada por accidentes cubiertos por cualquier
modalidad de seguro obligatorio o cuando el coste de la asistencia sanitaria
prestada deba ser satisfecho legal o reglamentariamente por organismos
públicos distintos de MUGEJU o por entidades privadas, la entidad, sin
perjuicio de cubrir en todo caso la asistencia, podrá subrogarse en los
derechos y acciones de los beneficiarios, relativos al importe de los gastos
derivados de dicha asistencia sanitaria, realizando a su cargo las gestiones
necesarias para reintegrarse del coste de la misma. Los beneficiarios, por
su parte, estarán obligados a facilitar a la entidad los datos necesarios
parar ello.
6.3.7 Siempre que exista sentencia judicial firme en la que se ordene
a MUGEJU el pago de una indemnización, derivada de responsabilidad
directa o subsidiaria por actuaciones asistenciales incluidas en el objeto
del concierto, MUGEJU, sin perjuicio de ejecutar la sentencia, repercutirá
el importe abonado a la entidad concertada correspondiente, de acuerdo
con el procedimiento previsto en el epígrafe 5.5 del presente concierto.
Por MUGEJU, Por la entidad,
ANEXO I
Medios de asistencia en zonas rurales
Según el presente concierto, la entidad debe disponer de determinados
medios de asistencia sanitaria en todo el territorio nacional, pero en las
zonas rurales se produce la circunstancia de que, por lo general, no existen
medios privados que puedan llevar a cabo dicha asistencia bajo la
dependencia de la entidad, puesto que únicamente disponen de medios el
Instituto Nacional de la Salud y los organismo gestores de la asistencia
sanitaria de las Comunidades Autónomas con transferencias en este ámbito
competencial.
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley General de Sanidad, dichos
organismos públicos pueden prestar asistencia sanitaria urgente o que
no pueda llevarse a cabo por otros medios a cualquier persona, aunque
no sea beneficiario del Sistema General de Seguridad Social,
reintegrándose, en su caso, del tercero obligado al pago del coste de la asistencia
prestada, por lo que, a fin de posibilitar la prestación de dichos servicios
sanitarios a los mutualistas y demás beneficiarios adscritos a la entidad:
Primero.-MUGEJU podrá convenir con el Instituto Nacional de la Salud
y con los organismos gestores de la asistencia sanitaria de las Comunidades
Autónomas la prestación de los siguientes servicios a los mutualistas y
demás beneficiarios que la entidad tenga adscritos:
A) Servicios sanitarios de asistencia primaria en poblaciones que no
dispongan de medios privados suficientes.
B) Servicios de urgencias en poblaciones de hasta 20.000 habitantes,
que se prestan a través de los Servicios de Atención Primaria.
La entidad concede su expresa y total autorización a MUGEJU para
dicho fin.
Segundo.-Los convenios podrán ser comunes para todas las entidades
firmantes del concierto y su importe, conocido y aceptado por la entidad,
será imputado a la misma en función del colectivo afectado y satisfecho
con cargo al precio que, una vez devengado y librado, MUGEJU debe
abonarle por el presente concierto de asistencia sanitaria, entendiéndose
realizado el pago por cuenta de la entidad.
Tercero.-MUGEJU realizará cada pago mensual con cargo al importe
del mismo mes que deba abonar a la entidad por el concierto, trasladándole
la justificación correspondiente.
Cuarto.-La autorización a MUGEJU contenida en el punto primero
debe entenderse que ampara también la prórroga de Convenios suscritos
al mismo fin con anterioridad al 1 de enero de 2000.
ANEXO II
Territorio insular
Condiciones especiales complementarias para las islas
de los archipiélagos balear y canario
1.1 La entidad contará en las islas de los archipiélagos balear y canario
con medios suficientes y estables para prestar asistencia sanitaria.
En las islas no capitalinas con población inferior a 75.000 habitantes,
el catálogo de servicios de la entidad deberá incluir los servicios
establecidos en el capítulo II del presente concierto para los niveles I y II
de asistencia sanitaria. En caso de inexistencia de dichos medios, la entidad
garantizará la asistencia en la isla más próxima en que disponga de los
mismos, debiendo asumir los gastos de desplazamiento.
1.2 La asistencia sanitaria de nivel IV, si no estuviera disponible en
la correspondiente Comunidad Autónoma, se prestará en aquella
Comunidad que resulte más próxima en tiempo de desplazamiento.
1.3 La entidad asumirá los gastos de desplazamiento del beneficiario
a los servicios de nivel III y IV de asistencia sanitaria, y en el supuesto
de inexistencia de medios previstos en el punto 1.1 anterior, en los medios
especificados en la cláusula 2.3.3, apartados A) o B), según proceda, previa
prescripción escrita de facultativo de la entidad.
A dichos efectos, la entidad procederá a su inmediato pago, previa
presentación por el beneficiario del informe del facultativo que haya
prestado la asistencia, con indicación de la asistencia practicada y de la fecha
en que se realizó o, en caso de internamiento, de las fechas inicial y final,
y la factura de gastos.
En caso de que el enfermo precisara acompañante, los gastos de
desplazamiento del acompañante serán a cargo de la entidad. Para ello deberá
aportarse ante la entidad, informe del facultativo que prestó la asistencia
en el que se justifique dicha necesidad.
ANEXO III
Relación de servicios de la entidad que precisan autorización previa
de la misma
1. Consultas y hospitalizaciones:
a) Hospitalización.
b) Hospitalización domiciliaria.
c) Cirugía ambulatoria.
2. Técnicas diagnósticas, tratamientos y técnicas quirúrgicas.
a) Odontoestomatología: Tartrectomía -limpieza de boca- y
periodoncia.
b) Rehabilitación: Todas las técnicas.
c) Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia a domicilio.
d) Tratamientos de diálisis peritoneales y hemodiálisis.
e) Oncología: Inmunoterapia, Quimioterapia.
f) Diagnóstico por imagen: Tomografía Axial Computerizada,
Resonancia Magnética, Ortopantomografia, Mamografia.
g) Tratamiento en Unidad de Dolor.
h) Tratamiento en Unidad del Sueño.
i) Todos los servicios correspondientes al nivel IV de asistencia
sanitaria.
j) Litotricia renal.
3. Transporte para la asistencia sanitaria:
a) Transporte en medios extraordinarios.
b) Transporte en medios ordinarios a servicios de nivel IV de
asistencia sanitaria fuera de la localidad de residencia.
ANEXO IV
Programas preventivos
I. Programa de inmunizaciones:
Calendario vacunal del niño.
Vacunación de la rubéola en mujeres.
Vacunación del tétanos en adulta.
Vacunación de la gripe en grupos de riesgo.
Vacunación de la hepatitis "B" a grupos de riesgo.
(Todas las vacunaciones incluyen registro de personas vacunadas. Las
vacunas serán facilitadas por la entidad sin cargo alguno para el
mutualista.)
II. Programa de Prevención del cáncer de cérvix y mama.
ANEXO V
Informes, exploraciones o pruebas prescritas por los órganos
de valoración de incapacidades
La entidad, conforme a la cláusula 2.3.4.g) del concierto facilitará la
realización de los informes médicos, exploraciones o pruebas de
diagnóstico que prescriban a los mutualistas de MUGEJU los facultativos de los
órganos de valoración de incapacidades dentro del procedimiento de
jubilación por incapacidad permanente para el servicio regulado en la
Resolución de la Secretaría de Estado para la Administración Pública del 29
de diciembre de 1995 y normas concordantes, a cuyo fin queda obligada
a realizar a los mutualistas que estén adscritos a ella los citados informes,
exploraciones o pruebas a través de los facultativos, servicios o centros
de su cartera de servicios y en la forma establecida en el punto primero.
Por su parte y con el mismo fin, MUGEJU se obliga a abonar a cada
entidad el precio señalado en el punto segundo, dentro del plazo asimismo
previsto en dicho punto.
Primero.-El mutualista a quien se prescriba la realización de una
actuación de las indicadas en el punto precedente, presentará el impreso en
el que se haya realizado la prescripción en la Delegación Provincial de
MUGEJU que le remitirá al Servicio de Prestaciones para la
correspondiente autorización.
El Servicio de Prestaciones, una vez comprobada la afiliación del
solicitante, autorizará la prescripción estampando en el impreso el modelo
de sello que figura en el punto tercero.
A continuación, el mutualista presentará el mismo impreso en las
oficinas de la entidad a la que esté adscrito. Ësta, a la vista de la autorización
concedida por MUGEJU:
A) Expedirá y entregará al mutualista con carácter inmediato el o
los volantes necesarios para la realización de los informes, exploraciones
o pruebas específicas en la prescripción, con expresa indicación de los
facultativos o centros en que deben ser realizadas.
B) En el original del impreso autorizado por MUGEJU consignará
la recepción por el mutualista del o de los volantes, bajo la fórmula que
figura asimismo en el punto tercero del presente anexo. La recepción
quedará acreditada con la firma del mutualista, o, en su caso, del receptor
que no sea el mutualista, haciendo constar en este supuesto su documento
nacional de identidad y su relación con aquél.
C) Entregará al mutualista una fotocopia del impreso.
Segundo.-Al término de cada trimestre natural, la entidad remitirá al
Departamento Financiero de MUGEJU relación de los informes, exploraciones
o pruebas realizadas en el trimestre, con indicación expresa del precio
correspondiente, que será, precisamente, el que figure en el anexo V de este concierto.
Cada informe, exploración o prueba que conste en la relación deberá ir
justificada con el original del correspondiente impreso de prescripción,
cumplimentado en la forma prevista en el punto primero.
Dentro del mes siguiente a la recepción de la relación. MUGEJU
procederá a abonar a la entidad el importe de los informes, exploraciones
o pruebas que figuren en la misma.
Tercero.-Para la aplicación de lo dispuesto en el punto primero se
utilizarán los siguientes modelos:
A) Modelo de sello para autorización de prescripciones por MUGEJU:
2 --------------------------------------------- 70 --------------------------------------------- 1
MUGEJU
(ESPACIO RESERVADO PARA EL NOMBRE
DE LA DELEGACIÓN PROVINCIAL)
FECHA
PRESCRIPCIÓN AUTORIZADA
Para asignación de facultativo (ESPACIO PARA LA FIRMA
DEL JEFE DEL SERVICIO
DE PRESTACIONES)
PRESËNTESE este impreso en las
OFICINAS DE LA ENTIDAD
MËDICA del mutualista
2 ------------------- 35 ------------------- 1 2 ------------------- 35 ------------------- 1
Nota: La firma podrá estar incluida en el sello.
B) Fórmula para acreditar la recepción de los volantes por la entidad:
He recibido de la entidad
los documentos precisos para realizar a su cargo las actuaciones prescritas
en este impreso.
................... a ................... de ................... de 20 ...................
El Mutualista,
(Firma del mutualista o, en su caso, de la persona que lo represente,
consignado en este supuesto el número del documento nacional de
identidad y su relación con aquél.)
Nota.-Se consignará por la entidad, siempre que sea posible, en la
parte inferior derecha del impreso.
ANEXO VI
Patologías con riesgo vital
A título puramente indicativo y no exhaustivo, en los siguientes
supuestos se entenderá que existe un riesgo inminente o muy próximo de no
obtenerse una actuación terapeútica con carácter inmediato, por lo que,
si concurren los requisitos exigibles según la cláusula 4.3.2, resultará
procedente el reintegro total o baremado de los gastos en caso de utilización
de medios ajenos a la entidad:
1. Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales,
digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguineos en
general, con pérdida importante de sangre o con hemorragia interna.
2. Abortos completos o imcompletos. Rotura uterina o la complicación
de embarazo extrauterino. Toxicosis gravídica.
3. Shocks cardíaco, renal, hepático, circulatorio, traumático, tóxico,
metabólico o bacteriano. Comas. Reacciones alérgicas con afectación del
estado general.
4. Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardíaca.
5. Abdomen agudo, formulado como diagnóstico, previo o de
presunción. Dolor abdominal agudo.
6. Lesiones con desgarros externos con afectación de vísceras.
7. Fracturas de cadera o de la cabeza del fémur.
8. Accidentes cerebro-vasculares.
9. Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas.
10. Anuria. Retención aguda de orina.
11. Difteria. Botulismo. Meningitis. Meningoencefalitis. Forma aguda
de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectación del estado general.
12. Obstrucción de las vías respiratorias altas. Embolia pulmonar.
Derrame pleural. Neumotórax espontáneo. Edema agudo de pulmón.
Disnesia. Crisis de asma bronquial.
13. Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva de urgencia. Embolia
arterial periférica. Asistolia. Taquicardia paroxística.
14. Coma diabético. Hipoglucemia.
15. Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante.
16. Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulación
periférica. Alteraciones del metabolismo electrolítico.
ANEXO II
Modelo de subconcierto
En ........................ a ........................ de ........................de 1999,
REUNIDOS:
De una parte, don ...................................................................,
en su calidad de ............................ de la entidad ............................
y en representación de la misma, según los correspondientes poderes.
Y, de otra, don ........................................................................
en su calidad de ............................ de la entidad ............................
y en representación de la misma, según igualmente los correspondientes
poderes.
En la representación que para cada uno de ellos queda indicada,
MANIFIESTAN:
Primero.-Que por la entidad ................................ se ha solicitado
suscribir concierto/se ha suscrito concierto con MUGEJU para la
asistencia sanitaria de los mutualistas y demás beneficiarios de la misma
que queden adscritos a aquélla durante el año 2000 y, en caso de prórroga,
durante los años 2001 y 2002.
Segundo.-Que la repetida entidad carece de Delegación/es y Catálogo/s
de servicios propio/s en la provincia/s de ........................ y, en cambio,
la entidad ...................................................., autorizada para actuar
en tal/es provincia/s, cuenta en las mismas con dichas Delegaciones y
Catálogos, por lo que consideran conveniente suscribir un subconcierto,
con la vigencia temporal del concierto, en los términos que se expresan
en el presente documento y de conformidad y al amparo de las previsiones
establecidas en la resolución de convocatoria de las solicitudes para
suscribir dicho concierto.
Tercero.-Que la entidad ........................... reúne las características
establecidas en la citada resolución de convocatoria y conoce el contenido
de la misma y del concierto.
Por todo ello,
ACUERDAN:
Primero.-La entidad .................................., como subconcertada,
cumplirá en la/s provincia/s de .......................................................
las obligaciones sobre asistencia sanitaria contenidas en el concierto que
la entidad ......, como subconcertante, pretende suscribir/ha suscrito con
MUGEJU.
Segundo.-Dicho cumplimiento lo realizará la primera por cuenta de
la segunda, teniendo especialmente en cuenta:
A) Que las obligaciones de la entidad subconcertante en la/s
provincia/s citada/s se extienden a cuantos beneficiarios adscritos a la misma
se encuentren o acudan a ella/s, cualquiera que sea su lugar de residencia.
B) Que para utilizar los medios de la entidad subconcertada no se
precisará otra documentación que la establecida con carácter general en
el concierto, en la que constará la adscripción del mutualista a la entidad
subconcertante, debiendo aquélla admitir como propios los cheques o
tarjetas de asistencia de ésta.
Tercero.-La representación ante MUGEJU para todo cuanto se refiera
a la ejecución, cumplimiento y efectos del concierto
corresponderá/corresponde exclusivamente a la entidad subconcertante, a la que la entidad
subconcertada facilita los documentos señalados en la resolución que se
menciona en los puntos 2.o y 3.o de este subconcierto, para su presentación
ante MUGEJU.
No obstante lo anterior, en la/s provincia/s enumerada/s en el acuerdo
primero, la entidad subconcertada representará a la entidad
subconcertante en las relaciones ordinarias ante la Delegación Provincial de MUGEJU.
Cuarto.-La contraprestación económica de la entidad subconcertante
a la entidad subconcertada es objeto de determinación separada por ambas
entidades, con efectos exclusivos entre ellas, sin perjuicio de la aplicación
del artículo 116.4 de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.
Quinto.-Este subconcierto producirá plenos efectos desde 1 de enero
del año 2000 o, en caso de prórroga, desde el 1 de enero del año de
que se trate, siempre que la entidad subconcertante suscriba con
MUGEJU el concierto para dicho año/desde que MUGEJU reciba un
ejemplar del mismo, con la oportuna documentación, siempre que la
entidad subconcertante haya suscrito con MUGEJU el concierto para
el correspondiente año.
Y en señal de conformidad, para constancia de lo acordado y para
presentar un ejemplar ante MUGEJU, firman tres ejemplares del presente
documento.
Nota.-Los textos en "negrita" contienen dos fórmulas alternativas.
Utilícese la que corresponda, según el subconcierto se firme antes o después
de iniciarse la vigencia del concierto (1 de enero del año 2000).
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