Dando continuidad a lo pactado en la II Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y Gobierno, celebrada en Madrid los días 23 y 24 de julio de 1992, donde se acordó la creación del Programa Mutis, con objeto de promover e incrementar el desarrollo económico y social y la integración de los países iberoamericanos, el Gobierno español, por medio de la Agencia Española de Cooperación Internacional, en cumplimiento de dicho compromiso, contribuye a este Programa convocando 360 becas (nuevas y renovadas), destinadas a ciudadanos iberoamericanos y portugueses para realizar estudios de postgrado en España y 40 becas (nuevas y renovadas) destinadas a ciudadanos españoles para realizar estudios de postgrado en Iberoamérica y Portugal.
En su virtud y de acuerdo con lo dispuesto en el punto 1 del apartado cuarto de la Orden de 26 de marzo de 1992 («Boletín Oficial del Estado» de 10 de abril), modificada por la Orden de 21 de enero de 1997 («Boletín Oficial del Estado» de 3 de febrero), en la que se establecen las bases para la concesión de becas y ayudas de la Agencia Española de Cooperación Internacional, y la publicación de otras convocatorias específicas para ayudas de formación, investigación promoción cultural, científica o de intercambio y el Real Decreto 2225/1993, de 17 diciembre («Boletín Oficial del Estado» de 30 de diciembre), por el que se aprueba el Reglamento del procedimiento para la concesión de subvenciones públicas, y en atención a lo establecido en el apartado 2.1.d) de la Resolución de 21 de noviembre de 1997 («Boletín Oficial del Estado» 10 de diciembre) de la Secretaría de Estado para la Cooperación Internacional y para Iberoamérica y Presidencia de la Agencia Española de Cooperación Internacional, por la que se delegan en el Secretario general de la AECI y otras autoridades y funcionarios de la misma determinadas competencias,
Esta Agencia ha resuelto:
Ordenar la publicación de la convocatoria de becas del Programa Mutis de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el curso 2001-2002, cuyo período abarca del día 1 de octubre del año 2001 al día 31 de diciembre del año 2002, conforme a las condiciones que se recogen en el anexo I de la presente Resolución.
Trimestralmente será publicada en el «Boletín Oficial del Estado» la relación de becas concedidas con arreglo a esta convocatoria.
La convocatoria será expuesta en los tablones de anuncios de las representaciones diplomáticas, oficinas consulares, centros culturales y oficinas técnicas de cooperación de España en los países incluidos en el ámbito de la misma.
Madrid, 5 de febrero de 2001.–El Presidente, P. D. (Resolución de 21 de noviembre de 1997, «Boletín Oficial del Estado» de 10 de diciembre), el Secretario general, Jesús Gracia Aldaz.
limo. Sr. Director general de Relaciones Culturales y Científicas
Según lo previsto en la Orden de 26 de marzo de 1992, se convocan 360 becas (nuevas y renovadas) destinadas a ciudadanos iberoamericanos y portugueses para realizar estudios de postgrado en España y 40 becas (nuevas y renovadas) destinadas a ciudadanos españoles para realizar estudios de postgrado en países iberoamericanos y Portugal.
El número total de becas a conceder a candidatos de cada país es el siguiente:
País | Número de becas |
---|---|
Argentina. | 28 |
Bolivia. | 18 |
Brasil. | 20 |
Chile. | 28 |
Colombia. | 24 |
Costa Rica. | 12 |
Cuba. | 18 |
Ecuador. | 18 |
El Salvador. | 8 |
Guatemala. | 18 |
Honduras. | 12 |
México. | 28 |
Nicaragua. | 18 |
Panamá. | 12 |
Paraguay. | 12 |
Perú. | 18 |
Portugal. | 8 |
República Dominicana. | 18 |
Uruguay. | 18 |
Venezuela. | 24 |
España. | 40 |
Las becas Mutis están destinadas a la realización los siguientes tipos de estudio:
Doctorado.
Tesis doctoral.
Maestrías.
Cursos de especialización.
Investigación.
Estancias o pasantías.
Estas becas se financiarán con cargo a la aplicación presupuestaria 12.103.134A.486.03, por un importe máximo para el año 2001 de 211.040.000 pesetas (1.268.375,94 euros) y en el año 2002 de 485.320.000 pesetas (2.916.831,94 euros). Su concesión estará condicionada a la existencia de crédito presupuestario adecuado y suficiente durante ambos años.
Bases
Los candidatos a las nuevas becas deberán reunir los siguientes requisitos:
1. Tener nacionalidad de cualquiera de los países miembros de la Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno.
2. Poseer un título superior universitario.
3. Para estudios cuya duración sea superior a seis meses, no tener o superar cuarenta años de edad en el año 2001, en caso de estudios con una duración inferior, no existe límite de edad.
4. Tener convalidados los estudios cursados en el extranjero por los equivalentes españoles, o viceversa, cuando así lo requieran los estudios a realizar.
5. Tener un conocimiento de la lengua española suficiente para la realización de los estudios que se desee llevar a cabo.
6. No residir en el país para el que se solicita la beca.
7. Poseer aptitud psico-física para cursar los estudios proyectados, y no padecer enfermedades infecto-contagiosas ni tropicales.
8. Estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social.
Los candidatos que soliciten la renovación de la beca deberán reunir los siguientes requisitos:
1. Ser becario del Programa de Becas Mutis durante el curso académico 2000-2001.
2. Realizar estudios cuya duración sea superior a la del periodo por el que se le ha concedido una beca durante el curso 2000/2001.
3. Los becarios extranjeros deberán tener el permiso de residencia como estudiante en España, y los españoles, la que legalmente proceda en el país donde realizan los estudios.
4. Estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social.
Para solicitar una nueva beca:
a) Impreso oficial de solicitud debidamente cumplimentado por duplicado (anexo II).
b) Copia de la carta de admisión del centro de estudios, o en su defecto, copia del escrito dirigido por el interesado al centro solicitando la admisión o reserva de plaza, en cuyo caso, la eventual concesión de la beca quedará condicionada al requisito de admisión del beneficiario en el centro de acogida.
c) Certificado de nacimiento o fotocopia del documento de identificación personal.
d) Currículum vitae.
e) Certificado de estudios de la licenciatura, con especificación de notas por asignaturas, donde conste la duración de los mismos en cursos académicos.
f) Copia del título universitario.
g) Certificado de convalidación de estudios cursados en el extranjero por los equivalentes españoles, o viceversa, si así lo requieren los estudios a realizar.
h) Proyecto de estudios y exposición de las razones que motivan la solicitud de la beca.
i) Documento acreditativo del conocimiento del español con especificación del grado, cuando éste no sea el idioma oficial del país de origen del candidato.
j) Copia de la solicitud de autorización dirigida por el interesado al Ministerio de Sanidad y Consumo, únicamente en el caso de solicitar beca para realizar una estancia corta en un centro hospitalario español.
k) Dos cartas de presentación de personas o instituciones de su país de origen que le avalen.
l) Certificado médico de poseer aptitud psicofísica para cursar los estudios proyectados y no padecer enfermedades infectocontagiosas ni tropicales, extendido en un plazo anterior no superior a un mes.
m) Dos fotografías tamaño carné con el nombre y apellidos al dorso.
n) Cuando el interesado esté sujeto a las obligaciones que a continuación se relacionan tendrá que presentar la siguiente documentación:
Obligaciones fiscales: Certificado de la Agencia Tributaria.
Obligaciones con la Seguridad Social: Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social.
Cuando el interesado no esté sujeto a las citadas obligaciones, o a una de ellas, deberá adjuntar declaración responsable de hallarse exento de las o la misma, de acuerdo con el modelo del anexo IV.
o) Declaración responsable de no ser residente en el país para el que se solicita la beca.
p) Certificado o carta, expedido por la autoridad de la comunidad indígena de la que sea miembro el interesado, en el cual se manifieste la pertenencia a la misma del solicitante, en su caso.
Para solicitar la renovación de beca:
a) Impreso de solicitud debidamente cumplimentado por duplicado (anexo III).
b) Fotocopia del resguardo donde figure, claramente, el curso y las asignaturas en las que se ha matriculado (en los casos que proceda).
c) Carta del centro de estudios indicando la oportunidad de la renovación, en la que se incluya informe detallado de las actividades desarrolladas, suscrito por el director de tesis o director del curso, y calificaciones de los créditos y asignaturas obtenidos en el curso anterior.
d) Breve proyecto de los estudios y/o actividades que se prevé desarrollar en el futuro.
e) Cronograma del plan de trabajo y acreditación de la «Suficiencia investigadora», en su caso.
f) Fotocopia de la tarjeta de estudiante expedida por la Brigada Provincial (Ministerio del Interior) para los becarios que realicen estudios en España. En el resto de los casos, copia del documento acreditativo de la residencia como estudiante si procede.
g) Fotocopia del pasaporte en vigor.
g) Una fotografía tamaño carnet.
Cuando el interesado esté sujeto a las obligaciones que a continuación se relacionan tendrá que presentarla siguiente documentación:
Obligaciones fiscales: Certificado de la Agencia Tributaria.
Obligaciones con la Seguridad Social: Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social.
Cuando el interesado no esté sujeto a las citadas obligaciones, o a una de ellas, deberá adjuntar declaración responsable de hallarse exento de las o la misma, de acuerdo con el modelo del anexo IV.
i) Certificado o carta, expedido por la autoridad de la comunidad indígena de la que sea miembro el interesado, en el cual se manifieste la pertenencia a la misma del solicitante, en su caso.
Todos los documentos originales o copias debidamente compulsadas se acompañarán, en su caso, de la correspondiente traducción al español.
El impreso de solicitud debe ser cumplimentado en su totalidad y en idioma español. No se podrán tener en cuenta los impresos incompletos, aunque se adjunte la documentación acreditativa de los apartados del mismo.
Toda la documentación requerida deberá ser presentada antes de la finalización del plazo que se establece en la base cuarta de la presente convocatoria; no obstante los interesados dispondrán de un plazo de diez días hábiles para subsanar cualquier falta o acompañar los documentos preceptivos, transcurrido el cual, no serán tomadas en consideración las solicitudes que no se ajusten a lo exigido.
A) Dotación mensual para gastos de alojamiento y manutención: La dotación de las becas varía en función del país donde se realicen los estudios según la siguiente tabla:
Becas para iberoamericanos y portugueses para estudios en España: Se ofrecen las siguientes posibilidades excluyentes entre sí:
1. 130.000 pesetas mensuales (781,315 euros).
2. 40.000 pesetas mensuales (240,404 euros), y la residencia en régimen de pensión completa en el colegio mayor «Nuestra Señora de Guadalupe».
El número máximo de becas de esta modalidad será de 30 y siempre en función de las disponibilidades del colegio mayor universitario. Únicamente podrán optar a esta modalidad los candidatos que deseen realizar estudios cuya duración sea de un curso académico o más y se celebren en Madrid.
Becas para españoles para estudios en Iberoamérica o Portugal: 140.000 pesetas (841,416 euros) mensuales.
La AECI adjudicará la modalidad de beca prevista en el apartado A.2, a los que habiendo sido seleccionados según lo dispuesto en la presente convocatoria hayan solicitado esta opción en el impreso de solicitud. Cuando los becarios seleccionados superen el cupo disponible en la residencia universitaria, la Comisión evaluadora concretará, en base a los datos e informes que, en su caso, pueda solicitar a las embajadas de España acreditadas en el país de origen de los solicitantes, los becarios que disfrutarán de esta modalidad de beca, percibiendo los restantes la dotación prevista en el apartado A1.
Estas cantidades estarán sujetas a la retención fiscal que corresponda en cada caso, según lo dispuesto en la Ley del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas.
Si los estudios comienzan a partir del día 15 del mes, solamente se percibirá media mensualidad, igualmente, si finalizan antes de la segunda quincena del mes.
B) Seguro médico: El becario estará amparado por un seguro de asistencia médica primaria, no farmacéutica, en las condiciones que se recogen en la póliza suscrita por la AECI con la compañía aseguradora correspondiente, para enfermedades no contraídas con anterioridad a la beca.
C) Ayuda de matrícula: La AECI asumirá el coste de la matrícula de los estudios de doctorado en universidades públicas españolas, y los becarios que realicen otros estudios de postgrado en España podrán obtener una ayuda de matrícula de hasta 200.000 pesetas (1.202024 euros), si estos implican un coste de matriculación.
D) Viajes: La AECI concederá una ayuda de viaje al principio de la beca y otra al final de la formación en España de hasta 200.000 pesetas (1.202,024 euros) cada una, a los becarios extranjeros que acrediten su condición de Indígena y a los becarios españoles.
El plazo de presentación de solicitudes de nuevas becas finalizará el 30 de abril de 2001.
La documentación requerida se presentará en: Las Embajadas, oficinas consulares, centros culturales u oficinas técnicas de cooperación de España acreditadas en el país de origen de los solicitantes, en el Registro de la AECI (avenida de los Reyes Católicos, número 4, 28040 de Madrid), o en cualquiera de los contemplados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992.
La solicitud de renovación deberán presentarla:
1. Los iberoamericanos y portugueses que realizan estudios en España: Hasta el 31 de marzo de 2001, directamente en el Registro General de la AECI.
2. Los españoles que realizan estudios en Iberoamérica o en Portugal: Hasta el 31 de marzo de 2001, en las correspondientes oficinas técnicas de cooperación española que las remitirá a la mayor brevedad posible a la sede central de la AECI.
3. También podrán ser presentadas en los Registros de los Organismos Administrativos relacionados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en las fechas señaladas en cada caso.
Una vez cerrado el plazo de admisión de solicitudes, el Comité conjunto, presidido por el Embajador de España y formado por cuatro representantes designados por el Secretario general de la AECI, llevará a cabo una preselección de candidatos tomando como criterios de valoración los relacionados en la base sexta de la presente convocatoria. El Presidente del Comité podrá invitar a participar en el mismo a un representante de las autoridades competentes del país de origen de los aspirantes. Este Comité, que actúa como mero asesor del órgano instructor, al amparo del artículo 5.2 del Real Decreto 225/1993, elevará acta de la preselección realizada y la remitirá, junto con las solicitudes a la sede central de la AECI, proponiendo un número limitado de candidatos que no superará el doble del cupo de becas asignado a cada país.
La evaluación final de las solicitudes de renovación y de nuevas becas se efectuará en Madrid por una Comisión evaluadora, que estará presidida por el Secretario general de la AECI o por su suplente, formando parte de la misma cuatro vocales nombrados por aquél. El Jefe del Servicio de Becas Unilaterales actuará como Secretario.
La Comisión evaluadora trabajará sobre la base de las candidaturas preseleccionadas por las Embajadas de España, y aplicará, observando lo establecido en los artículos 5 y 6 del Real Decreto 2225/1993, los siguientes criterios ordenados jerárquicamente de mayor a menor importancia:
1. Distribución de becas por países.
2. Expediente académico.
3. Estudios que responden a las necesidades prioritarias establecidas por las autoridades del país de origen de los candidatos.
4. Estudios que se derivan de los sectores de mayor interés para la cooperación española, que serán fijados por las Embajadas de España y las oficinas técnicas de cooperación.
5. Vinculación laboral y coherencia con la solicitud formulada.
6. Evaluación formulada por las Embajadas de España.
7. No haber disfrutado de una beca de la AECI con anterioridad.
La Comisión evaluadora instruirá el procedimiento para la concesión de las becas y realizará de oficio cuantas actuaciones estime necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe pronunciarse la resolución de la convocatoria, que se atendrá al régimen de concurrencia competitiva.
La Comisión evaluadora formulará las propuestas de resolución de concesión de las becas, en un período máximo de cinco meses y medio, contados a partir de la publicación de la convocatoria y de tres meses en el caso de las renovaciones, a partir de la fecha límite fijada para la presentación de su solicitud.
La concesión de las becas se efectúa mediante un régimen de concurrencia competitiva. Vistas las propuestas, el Secretario general de la AECI, por delegación del Secretario de Estado para la Cooperación Internacional y para Iberoamérica y Presidente de la Agencia Española de Cooperación Internacional, dictará las correspondientes resoluciones de concesión en el plazo de seis meses a partir de la publicación de la convocatoria, que se comunicará a las representaciones diplomáticas, oficinas consulares y oficinas técnicas de cooperación españolas acreditadas en el país de origen de los solicitantes, a efecto de su notificación a los interesados seleccionados.
La resolución que dicte el Secretario general de la AECI será motivada de acuerdo con lo dispuesto en las condiciones generales de la presente convocatoria, debiendo, en todo caso, quedar acreditados en el procedimiento los fundamentos de la resolución que se adopte.
Las relaciones de la resolución de becas concedidas se expondrán en los tablones de anuncios de las representaciones diplomáticas y en el tablón de anuncios de la AECI (avenida Reyes Católicos, número 4, 28040 Madrid).
Este acto agota la vía administrativa. Contra el mismo podrá interponerse potestativamente recurso de reposición ante el mismo órgano que la hubiere dictado en el plazo de un mes, a contar desde el día siguiente a su notificación, o recurso contencioso-administrativo ante los Juzgados Centrales de lo Contencioso-Administrativo, en el plazo de dos meses, a contar desde el día siguiente al de su notificación, no pudiendo interponerse simultáneamente ambos recursos.
La beca tendrá una duración mínima de un mes y máxima de doce meses, que viene determinada en función de la duración académica de los estudios. En el caso de cursos o estudios cuya duración sea superior a la del tiempo inicialmente concedido, el becario deberá solicitar la renovación oportunamente.
La renovación de la beca quedará condicionada a que los estudios tengan una duración superior al primer plazo para el que se concedió la ayuda.
La beca no es renovable para estudios distintos de aquéllos para los que inicialmente fue concedida.
Para obtener la renovación de la beca se tramitará el oportuno expediente, que culminará con la resolución que en su caso proceda, siendo absolutamente necesario superar satisfactoriamente todas las materias del curso anterior para el que ha sido becado, así como la concurrencia de los demás requisitos relevantes para su concesión. Por ello, una vez el centro expida las calificaciones, deberán completar su solicitud de renovación. Asimismo, se tendrá en cuenta que el comportamiento del becario no haya causado perjuicio a los intereses de la AECI ni al Estado español.
Las becas de estudios de doctorado completos podrán disfrutarse como máximo por tres cursos académicos consecutivos. Sólo excepcionalmente, con la debida justificación, y previa acreditación de la «Suficiencia investigadora» y presentación de un cronograma del plan de trabajo, podrán ser prorrogadas por un año más a criterio de la Comisión evaluadora. En el caso de que el beneficiario hubiera iniciado el doctorado con anterioridad a la concesión de la beca, la duración total de la misma, según lo indicado, se reducirá en igual proporción al tiempo que el beneficiario llevara realizando los estudios de doctorado antes de su concesión.
Los adjudicatarios de las becas están obligados a:
1. Comunicar a la Agencia Española de Cooperación Internacional o a la Embajada de España, en el plazo de quince días desde la notificación de la concesión de la beca, su aceptación o renuncia expresa.
2. Encontrarse en el lugar donde realizará los estudios el día de iniciación de la beca. De no contactar con el Servicio de Becas de la AECI o con la oficina técnica de cooperación correspondiente en el plazo de diez días, a partir del comienzo de la beca, perderán la primera mensualidad, y si transcurre un mes sin que se hayan incorporado ni medie la debida justificación, la beca le será definitivamente anulada.
3. Solicitar el visado de estudiante en el Consulado de España en su país de origen y a su llegada a territorio nacional, además, la tarjeta de estudiante extranjero, ante la Comisaria de Policía correspondiente, Brigada Provincial de Documentación del Ministerio del Interior. Similar trámite deberán realizar los becarios españoles ante las autoridades del país donde realícenlos estudios.
4. Residir en la ciudad donde realice sus estudios durante el período de la beca, y no ausentarse del territorio nacional sin comunicarlo previamente a la AECI o a la oficina técnica de cooperación correspondiente, indicando en su caso, las causas excepcionales que justifican la ausencia, y el periodo que comprende, resolviendo la AECI de forma justificada lo que proceda según las circunstancias, con relación a la reducción, revocación y reintegro, en su caso, de la beca.
5. No cambiar el centro de estudios previsto sin el conocimiento y aceptación de la AECI.
6. Remitir al Servicio de Becas fotocopia del resguardo en el que figuren claramente el curso y asignaturas en las que se ha matriculado, una vez efectuada la matrícula.
7. Adaptarse al sistema de seguimiento de estudios establecido por la AECI.
8. Disfrutar como período de vacaciones las establecidas en el calendario escolar de cada año en lo que respecta a Semana Santa y Navidades. Cuando el becario obtenga la renovación de la beca podrá disfrutar de un mes completo de vacaciones en el período estival.
9. Comunicar por escrito las salidas del territorio nacional; si éstas exceden los límites anteriormente fijados, se aplicará una reducción proporcional en la mensualidad de beca correspondiente o la revocación y reintegro en su caso, en atención a las circunstancias concurrentes y naturaleza de la beca, y previa tramitación y resolución de procedimiento.
10. Superar satisfactoriamente los exámenes o pruebas correspondientes a los estudios para los que se les ha concedido la beca; en el caso de tesis doctorales, presentar informe favorable realizado por el Director de tesis.
11. Entregar una Memoria resumen del trabajo realizado en el plazo de un mes, al finalizar el período de la beca y fotocopia de las calificaciones obtenidas y, en su caso, copia del documento acreditativo de la consecución del grado.
12. No desempeñar cargo alguno remunerado durante el período de vigencia de la beca.
13. Declarar a la AECI la obtención de otra beca o ayuda de estudios, concedida o en tramitación, para la misma finalidad procedentes de cualesquiera administraciones o entidades públicas o privadas, nacionales o extranjeras. En ningún caso el importe de la posible ayuda concedida o en tramitación podrá ser superior, aisladamente o en concurrencia con ayudas de otras Administraciones Públicas, entes públicos o privados, nacionales, extranjeros o internacionales al importe total de la actividad a desarrollar por el beneficiario, objeto de la beca solicitada a la AECI. La cuantía de la ayuda podrá ser objeto de modificación por esta causa, procediendo el reintegro del importe correspondiente.
14. Mantener un comportamiento que en ningún caso implique un perjuicio para los intereses de la AECI ni para el Estado español.
15. Realizar la actividad objeto de la ayuda en el plazo que se establezca en la Resolución de concesión.
16. Regresar a su país de origen una vez finalizados los estudios que motivaron la concesión de la beca o, en su caso, cuando ésta sea rescindida, a fin de cumplir con el objetivo último de la subvención concedida aplicar los conocimientos adquiridos para el mejor desarrollo de la sociedad de la que proceden.
17. Mencionar su condición de becario en las tesis doctorales o en los trabajos de investigación.
18. Someterse a las actuaciones de comprobación y seguimiento de aplicación de la ayuda [artículo 81.4 LGP y punto sexto.1.b) Orden de 26 de marzo de 1992], así como alas de control financiero que corresponden a la Intervención General de la Administración del Estado y a las previstas en la legislación del Tribunal de Cuentas [artículo 81.4 LGP y punto sexto 1, a), Orden de 26 de marzo de 1992].
Los candidatos, al solicitar estas becas, se entiende que aceptan en todos sus términos las bases de la presente convocatoria, así como el fallo de la Comisión evaluadora y la resolución de la AECI, sin perjuicio del derecho a la fiscalización judicial.
El régimen de becas de la AECI queda sujeto a la justificación de la actividad promocionada, así como a las obligaciones de reintegro y al régimen sancionador cuando proceda conforme al Real Decreto 2225/1993 de 17 de diciembre, y al texto refundido de la Ley General Presupuestaria, aprobado por Real Decreto Legislativo 1091/1988, y demás normas reguladoras de la subvención.
El incumplimiento de cualquiera de estas cláusulas contenidas en la presente Resolución de convocatoria traerá como consecuencia imperativa la pérdida de la beca y consiguiente reintegro de las ayudas percibidas y la exigencia del interés de demora, en las condiciones y circunstancias previstas en el punto sexto de la Orden de 26 de marzo de 1992.
Nombre y apellidos......................................................................
Número de pasaporte..................................................................
Declaro bajo mi responsabilidad no estar sujeto a obligaciones
Fiscales.......................................... □
Frente a la Seguridad Social.......... □
(Táchese lo que proceda)
Por las siguientes razones: ...........................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
(Lugar, fecha y firma)
Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado
Avda. de Manoteras, 54 - 28050 Madrid