Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

El Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad tiene por objeto la regulación del procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, el establecimiento de los baremos aplicables, así como la determinación de los órganos competentes, todo ello con la finalidad de que la evaluación del grado de discapacidad que afecte a la persona sea uniforme en todo el territorio del Estado, garantizando con ello la igualdad de condiciones para el acceso de la ciudadanía a los derechos previstos en la legislación, según establece su artículo 1.

El artículo 2 indica que las situaciones de discapacidad se califican en grados según el alcance de las mismas. La calificación del grado de discapacidad responde a criterios técnicos unificados, fijados mediante los baremos que se acompañan como anexos I, II, III, IV, V y VI al Real Decreto 888/2002, de 18 de octubre.

Asimismo, la disposición final segunda del Real Decreto 888/2002, de 18 de octubre, habilita a la persona titular del Ministerio competente en la materia para acordar la incorporación de modificaciones a los baremos que figuran como anexos I, II, III, IV, V y VI de este real decreto, así como para dictar las disposiciones que sean necesarias para la ejecución y desarrollo del mismo.

Corresponde al Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030 la propuesta y ejecución de la política del Gobierno, entre otras, en materia de derechos sociales y bienestar social, así como de atención a las personas dependientes o con discapacidad, según establece el artículo 1.1 del Real Decreto 452/2020, de 10 de marzo, por el que se desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, y se modifica el Real Decreto 139/2020, de 28 de enero, por el que se establece la estructura orgánica básica de los departamentos ministeriales.

La aplicación del citado Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, ha puesto de manifiesto la existencia de errores en los baremos contenidos en los anexos que es preciso subsanar, de tal manera que los mencionados baremos se correspondan con los acordados en su momento por el Pleno del Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a la dependencia.

De tal modo, la presente orden procede a modificar los actuales anexos I, II, III, IV, V y VI, incorporando, en virtud del principio de seguridad jurídica, su contenido íntegro en el artículo único.

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 129 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, esta orden se adecúa a los principios de buena regulación, en concreto, responde a los principios de necesidad y eficacia puesto que la adopción de la norma es necesaria para la corrección de los errores detectados en los baremos actualmente en vigor y que originan la errónea calificación de los grados de discapacidad. Se ajusta al principio de proporcionalidad, en cuanto que el propio real decreto habilita a la titular de este departamento ministerial a introducir los cambios necesarios en los baremos. Asimismo, se garantiza el principio de seguridad jurídica al poner fin a las posibles valoraciones sesgadas en los grados de discapacidad por la aplicación de baremos erróneos. En cuanto al principio de transparencia se han recabado los certificados que acreditan que las modificaciones introducidas por esta norma se corresponden con los baremos efectivamente discutidos, informados y, en su caso, aprobados, tanto por el Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y de Atención a la Dependencia como por el Consejo Nacional de Discapacidad. Finalmente, la adecuación al principio de eficiencia está justificada puesto que la iniciativa normativa no impone cargas administrativas ni afecta a las existentes.

En virtud de todo ello, dispongo:

Artículo único. Modificación de los anexos I, II, III, IV, V y VI del Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad.

Los anexos I, II, III, IV, V y VI del Real Decreto 888/2002, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, quedan modificados como siguen:

Uno. Se modifica el anexo I, quedando redactado de la siguiente manera:

«ANEXO I

Normas generales

Procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad adaptado a la CIF-OMS/2001

Contenido:

0.1 Consideraciones generales para la evaluación del funcionamiento y de la discapacidad.

0.2 Directrices éticas para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

0.3 Baremos que conforman la evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

0.3.1 Anexo III: Baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales. "Deficiencia global de la persona" (BDGP).

0.3.2 Anexo IV: "Baremo de evaluación de las capacidades/limitaciones en la actividad" (BLA).

0.3.3 Anexo V: Baremo de evaluación del desempeño. "Restricciones en la participación" (BRP).

0.3.4 Anexo VI: Baremo de evaluación de los "Factores contextuales/barreras ambientales" (BFCA).

0.4 Graduación del funcionamiento y de la discapacidad: Clases de discapacidad.

0.4.1 Graduación del funcionamiento y de la discapacidad.

0.4.2 Clases de discapacidad.

0.5 Metodología general y criterios de inclusión de los porcentajes de gravedad del problema de funcionamiento evaluados en las clases de discapacidad.

0.5.1 Coincidencia de los constructos evaluados en la misma clase de discapacidad.

0.5.2 No coincidencia de los constructos evaluados en la misma clase de discapacidad.

0.5.3 Situaciones en las que se puede tomar el baremo de evaluación de las limitaciones en la actividad (BLA) como criterio principal (CP) de inclusión de clase de discapacidad, en lugar del baremo de evaluación de la deficiencia global de la persona (BDGP).

0.5.4 Modificador especial de grado y clase de discapacidad en situaciones de "limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado".

0.5.5 Casos particulares (condiciones de salud especial, provisionalidad, edad…).

0.5.6 Criterios de validez del "Baremo de evaluación de las restricciones en la participación" (BRP-QD).

0.6 Determinación del problema de funcionamiento de la persona o "grado de discapacidad".

0.6.1 Asignación inicial de grado del "problema de funcionamiento de la persona" dentro de las clases de discapacidad por "criterio principal" (CP). Valor de intervalo de grado (VIG) y valor inicial de ajuste (VIA).

0.6.2 Modificación del valor inicial de ajuste (VIA) de grado de discapacidad.

0.6.3 Ajuste por la repercusión objetivada en el baremo de limitación grave y total en el dominio de actividades de autocuidado (clases 3 y 4): ajuste de la discapacidad en grados de discapacidad iguales o superiores a 75 %.

0.6.4 Niveles de simplificación / profundización del baremo.

0.6.5 Criterios específicos de evaluación en la infancia y la adolescencia.

0.6.6 Ajuste por las barreras objetivadas en el entorno.

0.6.7 Grado final de discapacidad de la persona (GFD).

0.7 Perfil global de funcionamiento y discapacidad.

0.1 Consideraciones generales para la evaluación del funcionamiento y de la discapacidad.

Tienen como referente el modelo biopsicosocial propuesto por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS-2001), que describe y evalúa el funcionamiento y la discapacidad sobre la base de los siguientes componentes:

1. Funciones y Estructuras corporales: Son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo las funciones mentales) y las partes anatómicas o estructurales del cuerpo, respectivamente. Ambas susceptibles de sufrir una pérdida o una desviación significativa respecto a la norma estadística para los seres humanos, refiriéndose a estas como "Deficiencias".

2. Actividad: Es la realización de una tarea o acción por una persona. Representa la perspectiva del individuo respecto al funcionamiento.

3. Capacidad: Describe la aptitud de un individuo para realizar una tarea o acción. Indica el máximo nivel probable de funcionamiento que una persona puede alcanzar en un dominio, en un momento dado y un entorno normalizado.

4. Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que puede experimentar una persona para realizar actividades en un entorno normalizado.

5. Desempeño: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno real en el que vive.

6. Participación: es la implicación de la persona en una situación vital. Los problemas que experimenta una persona para realizar actividades e implicarse en situaciones vitales son las "Restricciones en la Participación".

7. Demora: Define, en la infancia y juventud, los aspectos negativos de las Funciones Corporales, las Estructuras Corporales, la Limitación en la Actividad y la Restricción en la Participación, para reflejar el hecho de que un problema en cualquiera de estos ámbitos también puede reflejar un retraso en el desarrollo.

A su vez estos componentes interactúan con los factores ambientales y personales, que constituyen el "contexto" de la vida de un individuo, y determinan el nivel y extensión de su funcionamiento.

Según la CIF la "discapacidad" incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción de un individuo (con una "condición de salud") y sus factores contextuales (factores ambientales y personales).

La "deficiencia" es una anomalía o pérdida de una estructura corporal o de una función fisiológica. Las funciones fisiológicas incluyen las funciones mentales. Con el término "anormalidad" se hace referencia estrictamente a la normalidad estadística establecida para los seres humanos y solo debe usarse en ese sentido.

La "limitación en la actividad" abarca desde una desviación leve hasta una grave, en términos de cantidad o calidad, en la capacidad o aptitud para la realización de la actividad comparándola con la manera, extensión o intensidad en que se espera que la realizará una persona sin esa condición de salud en un medio normalizado.

La "restricción en la participación" viene determinada por la comparación de la participación (desempeño en la realización de una actividad en su entorno real) de la persona con una condición de salud, con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura o sociedad.

Operativamente por "discapacidad" se entiende a la resultante de la interacción entre la evaluación de las deficiencias de las funciones y estructuras corporales, las limitaciones para realizar actividades y las restricciones en la participación social como consecuencia de las barreras del contexto, que se obtiene siguiendo la metodología propuesta en el procedimiento que se reglamenta, mediante la graduación de las "deficiencias" y las "limitaciones en la actividad" evaluadas conforme a los criterios de los baremos del anexo III y IV, y la restricción en la participación social una vez evaluados el desempeño en su contexto real y los "factores contextuales ambientales" conforme a los criterios expuestos en los baremos del anexo V y VI.

La evaluación final de la discapacidad responde a una múltiple evaluación inicial de los problemas por cuatro constructos diferenciados:

1. La deficiencia (pérdida de una estructura o función corporal).

2. La limitación (capacidad o aptitud teórica para realizar una actividad).

3. El desempeño (realización real de una actividad en su entorno).

4. Los factores contextuales ambientales.

Cada uno siguiendo el sistema de graduación de los problemas en los cinco niveles de gravedad propuestos por la CIF.

Cada constructo cuantificado conforme a su escala genérica mantiene la característica de ser finalista en su dimensión particular, conformando cuatro baremos independientes, que finalmente confluyen en una dimensión global del problema: la "discapacidad".

La metodología seguida dará lugar a la formación de una red de problemas compartidos en los cuatro constructos, que se interrelacionan e interactúan bidireccionalmente entre sí, mediante varias escalas y jerarquías.

La interacción principal viene determinada por la relación jerárquica entre los cuatro constructos diferenciados, constituyendo alguno de ellos, según se verá más adelante, el Criterio Principal (CP) de evaluación y el resto los Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).

La dimensión global del problema de funcionamiento de la persona quedará finalmente representada por un "Grado final de discapacidad de la persona" y por un "Perfil global de funcionamiento y discapacidad".

0.2 Directrices éticas para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

La evaluación del funcionamiento y la discapacidad de las personas con una "condición de salud" tendrá como referente el modelo centrado en las personas y se realizará en consonancia con las directrices éticas para el uso de la CIF, propuestas por la OMS.

0.3 Baremos que conforman la evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

0.3.1 Anexo III: Baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales/"Deficiencia Global de la Persona" (BDGP).

Fija las pautas para la evaluación estandarizada de las deficiencias permanentes en las distintas funciones y estructuras corporales, asociadas a las limitaciones en la capacidad para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD).

0.3.2 Anexo IV: "Baremo de Evaluación de las Capacidades/Limitaciones en la Actividad" (BLA).

Establece criterios para la evaluación de los problemas de capacidad para realizar las AVD1 tanto en lo que respecta a la gravedad del problema en cada actividad, el número de ellas afectadas y el tipo. Parte del mismo constituye un Baremo específico de evaluación del problema de "Limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado" (BLGTAA). Y otra parte conforma el denominado Baremo de evaluación de las "Limitaciones en las actividades de movilidad" (BLAM), "Movilidad reducida".

0.3.3 Anexo V: Baremo de Evaluación del Desempeño/"Restricciones en la Participación" (BRP).

En estrecha relación tanto con el BLA como con el BFCA, sirve de "puente" entre ambos y establece criterios para la evaluación del desempeño para la realización de actividades en el contexto real de la persona en el último mes, pudiendo ampliarse este plazo a seis meses en las situaciones que así considere el técnico evaluador, tomando en consideración la influencia de los factores contextuales ambientales. Se basa en la información aportada por la persona en el "Cuestionario de desempeño" (QD), que se describe en el mismo.

0.3.4 Anexo VI: Baremo de Evaluación de los "Factores Contextuales/Barreras Ambientales" (BFCA).

Se evalúan aquellos factores del entorno de la persona que, cuando están presentes o ausentes, interfieren en su funcionamiento. Factores contextuales ambientales identificados por la CIF, que pueden actuar como barrera, incrementando la discapacidad y restringiendo su participación plena en la sociedad.

0.4 Graduación del funcionamiento y de la discapacidad: Clases de discapacidad.

0.4.1 Graduación del funcionamiento y de la discapacidad.

Tabla 0.1 Niveles de gravedad de la escala genérica de cuantificación de los problemas (CIF)

0. No hay problema (ninguno, ausente, insignificante…).	0-4 %
1. Problema LIGERO (poco, escaso…).	5-24 %
2. Problema MODERADO (medio, regular…).	25-49 %
3. Problema GRAVE (mucho, extremo…).	50-95 %
4. Problema COMPLETO (total…).	96-100 %

0.4.2 Clases de discapacidad.

El núcleo central de las relaciones jerárquicas, dentro de la metodología propuesta, está conformado por las denominadas "Clases de discapacidad".

Clases de discapacidad

Clase 0.	Discapacidad nula			0 % - 4 %
El nivel de discapacidad evaluado es insignificante y no justifica una dificultad evaluable en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD). Objetivándose: – Entre un 0 % y un 4 % de los puntos en el BDGP – Menos de 5 % de los puntos en el BLA y el BRP-QD.
Clase 1.	Discapacidad leve			5 % - 24 %
El nivel de discapacidad evaluado es leve y justificaría una dificultad leve en la realización de las AVD, siendo la persona independiente en la práctica totalidad de las mismas. Objetivándose: ‒ Entre un 5 % y un 24 % de los puntos en el BDGP. ‒ Entre un 5 % y un 24 % de los puntos en el BLA y el BRP-QD.
Clase 2.	Discapacidad moderada			25 % - 49 %
El nivel de discapacidad evaluado es moderado y justificaría una dificultad moderada en la realización de las AVD estudiadas. Pudiendo existir una limitación total o imposibilidad para realizar alguna de ellas en cualquier dominio, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Objetivándose: ‒ Entre un 25 % y un 49 % de los puntos en el BDGP. ‒ Entre un 25 % y un 49 % de los puntos en el BLA y el BRP-QD. ‒ Entre un 0 % y un 4 % de los puntos en el BLGTAA.
Clase 3.		Discapacidad grave	50 % - 95 %
El nivel de discapacidad evaluado es grave y justificaría una dificultad grave en la realización de las AVD estudiadas. Pudiendo existir una limitación total o imposibilidad en su realización, en cualquier dominio, incluidas las actividades de autocuidado. Objetivándose: ‒ Entre un 50 % y un 95 %% de los puntos en el BDGP. ‒ Entre un 50 % y un 95 % de los puntos en el BLA y el BRP-QD. ‒ Entre un 5 % y un 74 % de los puntos en el BLGTAA.
Clase 4.		Discapacidad total	96 % - 100 %
El nivel de discapacidad evaluado es grave o total y justificaría la imposibilidad en la realización de casi todas las AVD estudiadas, incluidas las de autocuidado. Objetivándose: ‒ Un 96 % a 100 % de los puntos en el BDGP. ‒ Un 96 % a 100 % de los puntos en el BLA y el BRP-QD. ‒ Pudiendo obtener una puntuación igual o superior al 75 % en el BLGTAA.

0.5 Metodología general y criterios de inclusión de los porcentajes de gravedad del problema de funcionamiento evaluados en las clases de discapacidad.

0.5.1 Coincidencia de los constructos evaluados en la misma clase de discapacidad.

Habitualmente una clase de discapacidad supone la coincidencia de los grados evaluados, tanto de la deficiencia como de la limitación para realizar actividades y la restricción en la participación, dentro de los porcentajes de gravedad del problema propuesto por la CIF para cada nivel de gravedad según la siguiente tabla:

Tabla 0.2 Porcentajes de gravedad del problema de funcionamiento de la persona que se incluyen en las clases de discapacidad según la gravedad de la deficiencia, de la limitación para realizar actividades y de la restricción en la participación

	Clase 0 Nula	Clase 1 Leve	Clase 2 Moderada	Clase 3 Grave	Clase 4 Total
BDGP.	0 - 4 %	5 - 24 %	25 - 49 %	50 - 95 %	> 95 %
BLA.	0 - 4 %	5 - 24 %	25 - 49 %	50 - 95 %	> 95 %
BLGTAA.	‒	‒	0 - 4 %	5 -74 %	> = 75 %
BRP.	0 - 4 %	5 - 24 %	25 - 49 %	50 - 95 %	> 95 %

A su vez cada clase de discapacidad se dividirá, como veremos más adelante, en cinco "intervalos de grado de discapacidad" (tabla 0.3).

0.5.2 No coincidencia de los constructos evaluados en la misma clase de discapacidad.

Para las situaciones en que no se da la coincidencia de clase e intervalo de grado recogida en la tabla anterior, se establecen las siguientes pautas de inclusión y ajuste de grado:

0.5.2.1 "Criterio principal" (CP) de inclusión de clase.

Es aquel que determina la inclusión en una de las clases de discapacidad. Con carácter general, se considerará Criterio Principal el resultado de la evaluación de la deficiencia global de la persona por ser el más objetivo, fiable y permanente.

El criterio principal (CP) asigna la clase de discapacidad y determina el "Valor del intervalo de grado de discapacidad" (VIG) dentro de la clase de discapacidad en la que resulte comprendido el grado de deficiencia que alcance su evaluación con el "Baremo de evaluación de la deficiencia global de la persona" (BDGP). Sobre dicho valor se establece el grado o punto de partida, al que se denominará "Valor inicial de ajuste" (VIA) y que ajusta el grado que se va a determinar en el proceso de evaluación, tal y como se expondrá más adelante en el apartado de "Determinación del grado de discapacidad", mediante una relación jerárquica con el resto de constructos descritos para la evaluación de la discapacidad, que funcionarán como "Criterios secundarios de ajuste de grado" (CSA) o "Factores modificadores" (FM).

0.5.2.2 Criterios secundarios de ajuste (CSA) de grado.

Se consideran criterios secundarios habituales de ajuste de grado o factores modificadores, los siguientes:

1.º La "Limitación" conforme a la puntuación obtenida en el BLA, que podrá modificar el valor inicial de ajuste al alza o a la baja.

2.º El "Desempeño" conforme al valor obtenido en el baremo de restricción en la participación (BRP-QD) que podrá modificar el valor inicial de ajuste al alta o a la baja.

3.º Finalmente los "Factores contextuales", conforme el valor obtenido en el baremo correspondiente, que podrá modificar el valor inicial de ajuste sólo al alza, y dentro de los valores de los intervalos de la clase que ha signado el criterio principal (CP).

0.5.3 Situaciones en las que se puede tomar el Baremo de Evaluación de las Limitaciones en la Actividad (BLA) como Criterio Principal (CP) de inclusión de clase de discapacidad, en lugar del Baremo de Evaluación de la Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

0.5.3.1 Plurideficiencias.

En plurideficiencias, como puede ocurrir en pluripatologías, por edad o ciertas condiciones de salud, en la que la deficiencia global de la persona (BDGP) sea consecuencia de más de tres combinaciones y se considere que el BLA representa mejor la clase de discapacidad, siempre que las diferentes pluripatologías que presenta la persona tengan la suficiente entidad patológica a criterio del evaluador.

0.5.3.2 Deficiencias leves sin limitación.

En aquellos casos con evaluación de la deficiencia global de la persona leve (5-24 %), por combinación de valores pequeños (de 0 a 4 %) y en las cuales la evaluación de la limitación en las actividades, sea insignificante (0-4 %).

0.5.3.3 Deficiencias insignificantes con limitación leve.

En los casos de deficiencias insignificantes (0-4 %) con limitación leve (5-24 %), detectada en el baremo de limitaciones en la actividad (BLA).

0.5.4 Modificador especial de grado y clase de discapacidad en situaciones de "Limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado".

Conforme a la puntuación obtenida en el BLGTAA, podrá utilizarse esta como criterio definitorio de clase, tal y como se explica a continuación.

0.5.4.1 Puntuaciones del BLGTAA iguales o superiores a 25:

Cuando se obtenga una puntuación igual o superior al 25 % en el baremo de limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado (BLGTAA).

0.5.4.2 Puntuaciones de deficiencia global de la persona iguales o superiores a 75 %:

En valores de deficiencia global de la persona iguales o superiores a 75 %, ya que, a partir de este grado, independientemente de cuál sea la puntuación asignada por el BDGP o por el resultado de la combinación de varias deficiencias, deberá de quedar siempre objetivado un nivel de "limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado" superior a 25 % en el BLGTAA.

0.5.4.3 Clase 4 de discapacidad:

Habida cuenta que la obtención de más de 95 % en el baremo de deficiencia global de la persona (BDGP) es realmente excepcional, el criterio principal de inclusión en la clase 4 de discapacidad será la imposibilidad para realizar casi todas las actividades de autocuidado, con puntuación en el BLGTAA superior a 75 %.

0.5.5 Casos particulares (condiciones de salud especial, provisionalidad, edad…).

En aquellos casos, no incluidos en alguna de las situaciones señaladas en los puntos anteriores, en los que por causas motivadas, el evaluador considere que la inclusión en las clases de discapacidad basada en la evaluación de la deficiencia, no representa la situación real a evaluar, este podrá decidir, justificándolo en el informe final de la evaluación, cuál de los otros constructos: "limitaciones en la actividad" según la puntuación obtenida en el BLA; o "limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado" según la puntuación obtenida en el BLGTAA, es el que ha llevado a la inclusión en la clase de gravedad de discapacidad.

0.5.6 Criterios de validez del "Baremo de Evaluación de las Restricciones en la Participación" (BRP-QD).

0.5.6.1 El constructo "desempeño", según la puntuación obtenida, el baremo de restricciones en la participación (BRP-QD) en ningún caso podrá utilizarse como criterio principal. Los datos de este baremo, en ocasiones, serán de difícil verificación, y pueden estar condicionados por diversos factores ajenos al objetivo de la evaluación de la discapacidad en su implementación, por lo que su utilización como criterio modificador de grado quedará sujeto a su fiabilidad y a la no existencia de contradicciones en relación a los demás criterios evaluativos.

0.5.6.2 Se considerará que existe esta contradicción cuando en el acto de la entrevista y exploración de la persona a evaluar se aprecie una clara incoherencia en las actividades exploradas (marcha, vestirse, interacciones personales etc.) y lo referido por el evaluado en el BRP-QD.

0.5.6.3 También se considerará contradictorio si la puntuación es superior a dos "intervalos de gravedad" en relación con la evaluación de la "capacidad" que resulte del BLA.

0.6 Determinación del problema de funcionamiento de la persona o "Grado de discapacidad".

Partiendo de la "clase de discapacidad" y del "valor del intervalo de grado" (VIG) asignado, según la metodología expuesta, por el "criterio principal" (CP), por defecto la deficiencia, y manteniendo los criterios de relación jerárquica entre constructos descrita en la "metodología general y criterios de inclusión en la clase de discapacidad", el "Grado de discapacidad" se determina como sigue:

0.6.1 Asignación inicial de grado del "Problema de funcionamiento de la persona" dentro de la clase de discapacidad por "Criterio Principal" (CP), Valor de Intervalo de Grado (VIG) y Valor Inicial de Ajuste (VIA).

El grado inicial se asigna a partir de la inclusión en una de las clases de discapacidad que a su vez están subdivididas en cinco "valores fijos": A, B, C, D, y E, (valores de intervalo de grado de discapacidad (VIG) (en rojo en la tabla 0.3). Cada uno de dichos valores representa, en orden creciente, a unos porcentajes del problema de funcionamiento de la persona, entre un mínimo y un máximo (en negro en la tabla 0.3) que se corresponden con los tramos de puntuación asignados a cada uno de los cinco intervalos de cada clase. Cualquier puntuación comprendida entre estos tramos de puntuación queda representada por un solo valor el denominado "valor de intervalo de grado de discapacidad (VIG) (en negrita en la tabla 0.3), según se explicita, como modelo genérico en la siguiente tabla:

Tabla 0.3 Plantilla de evaluación del problema de funcionamiento de la persona dentro de las clases de discapacidad. Tramos de puntuación de los "valores de intervalo de grado de discapacidad" de las clases de gravedad de discapacidad

Valor	Clase 0	Clase 1			Clase 2			Clase 3			Clase 4
A	0		5	7		25	27	50	55	59	96
B	1	8	10	12	28	30	32	60	65	69	96
C	2	13	15	17	33	35	37	70	75	79	96
D	3	18	20	22	38	40	44	80	85	89	96
E	4	23	24		45	49		90	95		96

Siguiendo los criterios de inclusión de clase explicados anteriormente y en consonancia con el porcentaje de deficiencia obtenido, en el baremo de deficiencia global de la persona (BDGP), nos situamos, en el "valor de intervalo de grado de discapacidad" (VIG) (valor A, B, C, D, E, que a su vez se corresponden con los valores numéricos 1,2,3,4,5 de la clase de gravedad de discapacidad correspondiente, conforme a la "Plantilla de evaluación del problema de funcionamiento de la persona dentro de las clases de discapacidad (tabla 0.3). Y este es el punto de partida del "valor inicial de ajuste" (VIA) en la evaluación del grado discapacidad que podrá ser modificado al alza o a la baja, dentro de la misma clase, por los valores de ajuste de los criterios secundarios.

0.6.2 Modificación del Valor Inicial de Ajuste (VIA) de grado de discapacidad.

Criterios secundarios de ajuste (CSA). Grado de discapacidad ajustado (GDA). Modificadores de grado (MG).

A los modificadores de grado descritos anteriormente (Limitación, Limitación Grave y Total, y Desempeño, y Factores Contextuales Ambientales *), les corresponderá asimismo un determinado "Valor de Intervalo de grado de discapacidad" (VIG) en consonancia con las puntuaciones obtenidas en los correspondientes baremos de "limitaciones en la actividad" (VIG-BLA); "limitación grave y total para realizar las AA.AA". (VIG-BLGTAA); "restricciones en la participación" (VIG-BRP-QD); que podrán modificar el grado inicial de discapacidad al alta o a la baja para obtener el denominado: "grado de discapacidad ajustado" (GDA), siguiendo metodología que se exponen a continuación:

*La puntuación del Baremo de Factores Contextuales Ambientales (BFCA) como modificador de grado tendrá unas características propias).

0.6.2.1 Ajuste de grado por la repercusión objetivada en la capacidad y el desempeño para realizar actividades:

0.6.2.1.1 Criterio general de elección de los criterios secundarios modificadores de grado en el ajuste de grado.

Como norma general, cuando se utilice como "Criterio Principal" el grado de "deficiencia global de la persona" (BDGP) para la obtención de la "clase de problema de funcionamiento de la persona / clase de discapacidad", el modificador de grado ("Criterio Secundario") será la puntuación obtenida en el baremo de limitaciones en la actividad "(BLA). Así mismo, y de cumplir criterios de validez, podrá utilizarse como modificador de grado el resultado en el baremo de restricciones en la participación / desempeño "(BRP-QD) ("criterio secundario").

0.6.2.1.2 Ajuste neto de grado.

Cuando la clase del criterio principal y la de los criterios secundarios sea la misma, los cinco "valores de intervalo de grado de discapacidad" (VIG): A, B, C, D y E, descritos en la tabla 0.3, podrán coincidir o no. En este último caso se realizará el siguiente "ajuste neto de grado":

El porcentaje de deficiencia global obtenido (puntuación en el BDGP) nos situará en el "valor inicial de ajuste" VIA (BDGP) dentro del intervalo de grado (A, B, C, D, E) de la clase de discapacidad que corresponda.

Los "valores de intervalo de grado de discapacidad" (VIG) obtenidos como resultado de la evaluación del "baremo de limitaciones en la actividad" (VIG-BLA) y, si se ha realizado y cumple criterios de validez, el del "baremo de restricciones en la participación" (VIG-BRP), nos servirán para realizar el "ajuste neto".

El "ajuste neto de grado" se obtiene modificando el "valor inicial de ajuste" (VIA), con los valores de intervalo de grado de discapacidad (VIG) de los "criterios secundarios", al alta o a la baja, desde el nivel de intervalo de grado (A, B, C, D, E) en el que esté situado en la clase de discapacidad, representado en el punto 0 según la tabla siguiente:

Tabla 0.4 Aplicación del ajuste de intervalo de grado dentro de la clase de discapacidad

Valores Intervalos de Grado (VIG) dentro de la clase de discapacidad
Ajuste neto	Modificador
≤ 2 *	VIG (BLA/BRP)
− 1	VIG (BLA/BRP)
0 (ABCDE / 12345)	VIA (BDGP)
1	VIG (BLA/BRP)
≥ 2*	VIG (BLA/BRP)
* El ≥ 2 indica que a pesar de que el valor del VIG modificador de grado (BLA/BRP) esté a más de dos intervalos de grado del VIA, solo podrá modificar el valor de este un máximo de dos intervalos.

Se seguirán los siguientes pasos:

Paso 1: Identificar en tabla 0.3 el intervalo de grado de la clase de discapacidad que corresponde al VIA (BDGP).

Paso 2: Identificar en tabla 0.3 el intervalo de grado de la clase de discapacidad que corresponde al VIG (BLA) y al VIG (BRP).

Paso 3: Calculo del: "valor de intervalo de grado modificador de grado" dentro de ajuste neto de grado VIG (BLA/BRP): Nos podemos encontrar con las dos siguientes situaciones de ajuste neto de grado:

‒ Que los valores de los intervalos de grado de discapacidad sean tanto en el BLA como en el BRP-QD el mismo. En este caso, será este valor de intervalo de grado, el que se considere como de. "valor de intervalo de grado modificador de grado" dentro de ajuste neto de grado VIG (BLA/BRP)

‒ En caso de existir dos valores de intervalo de grado de discapacidad válida entre el BLA y el BRP-QD no coincidentes, se empleará la fórmula siguiente, para el cálculo del "valor de intervalo de grado modificador de grado" dentro de ajuste neto de grado VIG (BLA/BRP):

VIG (BLA/BRP) = VIG (BLA) + VIG (BRP-QD) / 2

En dicha fórmula se emplearán los valores 1, 2, 3, 4, 5 en representación de los valores de los intervalos de grado de discapacidad A, B, C, D, E respectivamente. El resultado con decimales se redondea al número entero superior.

Paso 4: Finalmente para el cálculo del "ajuste neto de grado" se empleará la fórmula:

Ajuste neto de grado = VIG (BLA/BRP) - VIA (BDGP)

0.6.2.1.3 Consideraciones sobre el ajuste neto de grado.

a) El ajuste secundario no podrá modificar el "valor inicial de ajuste" VIA (BDGP) en +/‒ 2 intervalos de grado de discapacidad, ajustando siempre el resultado máximo (o mínimo) al límite máximo (o mínimo) de la clase de discapacidad en la que se sitúa.

b) En aquellos casos en los que el modificador de grado pertenezca a otra clase de discapacidad se adopta el "valor de intervalo de grado de discapacidad" (VIG) mayor (valor E) si es de una clase de discapacidad mayor o el menor (valor A) en caso de ser de una clase de discapacidad menor de la clase en la que hemos situado el valor inicial de ajuste (VIA).

c) En ningún caso los modificadores de grado podrán servir para cambiar de clase de discapacidad asignada por el criterio principal.

d) Una vez situados en un intervalo de "grado de discapacidad ajustado", excepcionalmente, y en aquellos intervalos que lo permitan, podrá realizarse un último ajuste al alta o a la baja, dentro de dicho intervalo, razonando el evaluador los motivos de dicho ajuste.

e) Al resultado de estos ajustes de grado de discapacidad se le denominará "grado de discapacidad ajustado" (GDA)

0.6.2.1.4 Grado de discapacidad ajustado (GDA) en situaciones específicas de limitación o deficiencias pequeñas (clases 0 y 1).

a) En aquellos casos con evaluación de la deficiencia global de la persona leve (BDGP) (5-24%), por combinación de valores pequeños (de 0 a 4%) y en las cuales la evaluación de las limitaciones en la actividad (BLA), sea insignificante (0-4%) se evaluará con el mínimo de la clase 1: con un GDA de 5%.

b) En los casos de deficiencias insignificantes en el BDGP (0-4%) con limitación leve detectada en el baremo de limitaciones en la actividad (BLA) (5-24%), se evaluará esta última como criterio principal en la clase 1, con el mínimo de la clase: con un GDA de 5%.

0.6.2.1.5 Evaluación del problema de funcionamiento / grado de discapacidad de la persona sin ajuste de grado.

En aquellos casos en que así se establezca y en los casos en que el evaluador, excepcionalmente, bien sea por carecer de datos verificables o por otros motivos razonados, considere que la evaluación de la deficiencia es suficiente para evaluar el problema de funcionamiento / grado de discapacidad de la persona, podrá, razonando el caso por escrito, no realizar ajuste de grado.

0.6.3 Ajuste por la repercusión objetivada en el baremo de limitación grave y total en el dominio de actividades de autocuidado (clases 3 y 4): ajuste de la discapacidad en grados de discapacidad iguales o superiores a 75%.

0.6.3.1 Grado de discapacidad ajustado con el baremo de limitación grave y total en autocuidado (BLGTAA).

En las clases de limitación grave y total (clases 3 y 4 del BLA) y por la propia definición de las mismas, podrán incluir situaciones en las cuales se den situaciones de necesidad de ser apoyado o ayudado por otra persona de forma más significativa. La evaluación con características específicas y diferenciadas de estas dos clases 3 y 4, exclusivamente en el dominio de autocuidado, intentará identificar estas situaciones y conformará el baremo de "Limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado" (BLGTAA).

Teniendo en consideración lo anterior, las puntuaciones del BLGTAA de 25% o más reflejaran situaciones de necesidad de apoyo de otra persona significativas en el dominio del autocuidado y se utilizará en el ajuste de grado de la discapacidad en puntuaciones iguales o superiores a 75% como se explica a continuación.

0.6.3.2 Grado de discapacidad ajustado en puntuaciones iguales o superiores a 75%. Consideraremos dos situaciones:

1.ª Cuando la puntuación obtenida en el BLGTAA sea igual o superior a 25%:

En estos casos, el BLGTAA será utilizado como "criterio principal" (CP) y reflejará un grado de discapacidad ajustado (GDA) igual o superior a 75%, con la siguiente relación:

Baremo de limitación grave y total en AA. AA.	(BLGTAA) (25-39%)	GDA 75%
Baremo de limitación grave y total en AA. AA.	(BLGTAA) (40-54%)	GDA 85%
Baremo de limitación grave y total en AA. AA.	(BLGTAA) (55-74%)	GDA 95%
Baremo de limitación grave y total en AA. AA.	(BLGTAA) (>=75%)	GDA 96% (clase 4)

2.ª Cuando tras la evaluación del BDGP se superen porcentajes de deficiencia iguales o superiores al 75%:

En estos casos el baremo de referencia como criterio principal será el BLGTAA. En consecuencia, no se utilizarán el grado de deficiencia global de la persona (BDGP) ni el grado de limitaciones en la actividad (BLA) o de restricciones en la participación (BRP) como modificadores de grado. Quedando como único modificador de grado los factores contextuales (BFC).

En coherencia con lo anterior, en el caso de que en el BDGP el porcentaje de deficiencia global de la persona resultante, sea como consecuencia de varias combinaciones de deficiencias de diferentes órganos o sistemas, y resulte igual o superior al 75% y a su vez en el BLGTAA no se alcance el 25%, el porcentaje de grado de discapacidad ajustado (GDA) que se asignará como máximo será el 74%. Sin embargo, en aquellos casos en los que el porcentaje de deficiencia global de la persona igual o superior a 75%, sea como consecuencia de la evaluación de una sola deficiencia de un órgano o sistema, se mantendrá como mínimo la puntuación obtenida en el BDGP.

0.6.4 Niveles de simplificación / profundización del baremo.

Siguiendo la estructura propuesta por la CIF, los baremos se conforman presentando tres niveles de profundización en la evaluación de los problemas de funcionamiento y discapacidad de la persona.

Primer nivel o básico para la realización del "Perfil Global de Funcionamiento y Discapacidad" (gráfica 1): Que incluye los 22 dominios que conforma el primer nivel CIF. En él se resumen los criterios, baremos, tablas, puntuaciones e interacciones generales mínimas para la comprensión del baremo. Supone un nivel técnico-administrativo de codificación, resumen e informatización básico. Orientado a que sea comprensible para cualquier persona interesada en la materia. A su vez este nivel supone el mínimo nivel al que se debe responder, con la información disponible, en relación a la evaluación de los problemas de funcionamiento y discapacidad de la persona en los supuestos de simplificación de la evaluación que se exponen en el apartado siguiente.

Segundo nivel u ordinario: En él se fijan los criterios oficiales de evaluación y puntuación. Se describen todas las tablas y criterios de puntuación empleados en la evaluación. Supone un nivel técnico-administrativo de codificación elevado y el requerido a nivel legislativo e informático, Orientado a administraciones, asociaciones y a profesionales relacionados con la materia. Es coincidente con el 2.º nivel propuesto por la CIF y con carácter general conforman los datos a cumplimentar por parte de los profesionales en el proceso ordinario de evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

Tercer nivel (Guía para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad de las personas con una condición de salud): Versión detallada. En ella se profundiza sobre el diagnóstico, la exploración clínica, las pruebas complementarias a utilizar, el apoyo en otros baremos de uso habitual en clínica, así como orientaciones y aclaraciones sobre la aplicación de criterios y tablas, incluyendo así mismos métodos de evaluación alternativos excepcionales que han sido simplificados en el documento de 2.º nivel. Orientado a profesionales especialistas en evaluación. Este nivel pretende conformar un documento abierto y dinámico, con posibilidad de actualizaciones periódicas mediante propuestas de consenso, a utilizar como referencia para un futuro desarrollo de la actual propuesta en campos de evaluación del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud relacionados, en concreto:

‒ La evaluación de la dependencia: Tomando como referencia el BLA y el BRP-QD más detallados.

‒ La evaluación de perfiles de capacidades laborales bien sean de capacidad o de desempeño Tomando como referencia el BLA y/o el BRP-QD más detallados.

‒ La evaluación en infancia y juventud.

‒ Los factores contextuales personales.

‒ La interconexión y compatibilidad con otros baremos de evaluación de situaciones relacionadas con la salud nacionales e internacionales (sociosanitario, historia clínica pluridisciplinar informatizada, incapacidades laborales, baremo europeo de daño corporal, core set...).

0.6.4.1 Situaciones especiales de simplificación.

Con carácter general los datos a cumplimentar por parte de los profesionales en el reconocimiento del grado de discapacidad serán los incluidos en el 2.º nivel excepto en los casos que se detallan a continuación.

0.6.4.1.1 En las personas incluidas en el ciclo vital de Vida Laboral:

‒ Cuando se haya aplicado el BDGP y/o el BLA y se obtenga una puntuación entre el 0 y 4% o el 5 y el 24%, se podrá aplicar sólo uno de ellos a segundo nivel y dejar sin aplicar el BFCA.

‒ Cuando se haya obtenido un grado de Discapacidad igual o superior al 75% se podrá aplicar el BFCA a un primer nivel.

0.6.4.1.2 Las personas incluidas en el ciclo vital de Vida Comunitaria: se les aplicarán al menos un baremo de segundo nivel, en función de sus características y criterio del equipo técnico, según se detalla a continuación.

‒ BDGP a segundo nivel y BLA de primer nivel.

‒ BLA de segundo nivel y BDGP a primer nivel.

‒ Se podrá aplicar el BFCA a primer nivel.

‒ Cuando se haya aplicado el BDGP o el BLA y se obtenga una puntuación entre el 0 y 4% o el 5 y el 24%, se podrá dejar sin aplicar el BFCA.

0.6.4.1.3 Las personas incluidas en el ciclo vital de Vida Preescolar y Vida Escolar suponen situaciones especiales, ya que en muchos casos no se tiene información suficiente sobre todos los componentes. Por ello y en función de sus características y criterio del equipo técnico, se aplicará al menos uno de los componentes a segundo nivel:

‒ BDGP a segundo nivel y BLA a primer nivel.

‒ BLA de segundo nivel y BDGP a primer nivel.

‒ En los casos de Vida Preescolar y en casos justificados de Vida Escolar se pueda aplicar en el BDGP y BLA a un primer nivel, en espera de ver la posterior evolución y diagnósticos en las revisiones de oficio.

‒ Se aplicará el BFCA al menos a un primer nivel.

0.6.4.2 El Baremo de Restricciones en la Participación (BRP-QD), forma parte del procedimiento, con unas características especiales, recomendándose su recogida, aunque no será indispensable para la finalización del proceso de evaluación.

Para ello se presenta el BRP(S) o simplificado, que será el recomendado para ser cumplimentado en forma de autoevaluación.

0.6.5 Criterios específicos de evaluación en la infancia y la adolescencia.

La CIF-IA introduce el término "demora" como definición de los aspectos negativos de las funciones y de las estructuras corporales, la limitación en la actividad y la restricción en la participación, para reflejar el hecho de que un problema en cualquiera de estos ámbitos, en la infancia y la adolescencia, también puede reflejar un retraso en el desarrollo.

En cualquier caso, el reconocimiento de un grado de discapacidad se sustentará en una deficiencia permanente o trastorno del desarrollo debidamente diagnosticado, tratado durante un tiempo suficiente y documentado.

Sin embargo, a efectos de facilitar una atención que minimice el impacto de las enfermedades en el desarrollo global y en la participación social, dos situaciones serán consideradas con carácter excepcional:

Aquellas personas menores de edad que presentan una enfermedad grave de pronóstico incierto y precisan tratamientos agresivos de larga duración, con repercusión en la realización de las actividades.

Aquellas en las que, aun no presentando en el momento de la evaluación una deficiencia suficiente como para ser reconocida la condición de discapacidad, se haya diagnosticado una enfermedad en la que, en su evolución clínica, se prevea, una deficiencia significativa de carácter permanente, a corto-medio plazo.

En ambos supuestos, podrá contemplarse la posibilidad de reconocer la condición de persona con discapacidad asimilada a dicha situación como estados previos, entendidos como procesos en evolución que puedan llegar a ocasionar una limitación en la actividad, a efectos del reconocimiento del derecho a los servicios de prevención de deficiencias y de intensificación de discapacidades.

En todos los casos, y reconociendo que la gravedad de cualquier trastorno puede cambiar con el tiempo, las evaluaciones se revisarán periódicamente y quedará postergada la evaluación de la discapacidad permanente a la finalización / estabilización del desarrollo. A tal efecto, se proponen ciertas edades orientativas de revisión de la discapacidad en función de distintos criterios (confirmación del diagnóstico, seguimiento de la evolución, escolaridad, acceso a prestaciones y ayudas, orientación formativa y ocupacional, etc.):

A los 3 años: Inicio de la escolaridad, posibilidad de percibir la ayuda de gastos de transporte, acceso a otras ayudas individuales para tratamiento, etc.

A los 6-8 años: Inicio de la escolaridad obligatoria, establecimiento del diagnóstico en algunos trastornos.

A los 12-14 años: Conocer la evolución seguida, establecimiento de un diagnóstico más específico y evaluación de forma más precisa en el retraso madurativo, evaluación de secuelas definitivas en los trastornos más graves del lenguaje, posible orientación formativa / ocupacional, etc.

A los 18 años: De cara al acceso a las prestaciones económicas, empleo protegido, etc.

Cuando se estime conveniente, podrán contemplarse revisiones posteriores para continuar el proceso de evaluación y orientación.

Para la evaluación de las deficiencias en las funciones y estructuras corporales serán referentes las guías AMA, con la debida adaptación de los criterios clínicos y hallazgos evaluativos objetivados, en relación a la edad de las personas menores evaluadas. En los casos en los que se utilicen otros instrumentos, el resultado de la evaluación, se expresará según el calificador de problemas CIF: de 0 a 100% y en los cinco niveles de gravedad (01234).

En cuanto a la objetivación de la evaluación, y tal y como propone la CIF- IA, los datos de laboratorio, biomédicos y antropométricos y psicométricos constituyen una información apropiada para las funciones y estructuras corporales. En cuanto a las actividades y participación pueden hacerse medidas con una amplia gama de instrumentos normalizados.

Para la evaluación de las limitaciones en la actividad en la infancia y la adolescencia serán referentes las actividades de la vida diaria recogidas en la "Lista breve de comprobación" (Check List) de la CIF, adaptada en el BLA (baremo de limitaciones en la actividad) a los ciclos vitales: preescolar (0 a 6 años) y escolar (7 a 16 años).

En cualquier caso, y para esta franja de edad, 0-18 años, dada, por un lado, la relación estrecha entre deficiencia y actividad, habida cuenta, por otro, de la gran variabilidad individual en cuanto al desempeño y participación, según usos y costumbres locales y estilos educacionales y, finalmente, la transitoriedad de las mismas, por tratarse de un período evolutivo en el que se experimentan grandes cambios, la evaluación se podrá realizar de manera global, considerando un nivel de gravedad y un % de retraso que contemple, a la vez, funciones, estructuras, actividad y participación.

El resultado de la evaluación, se expresará, en estos casos, según el calificador de problemas CIF de 0 a 100% y como mínimo en los cinco niveles de gravedad (01234), según el retraso o demora en la aparición de funciones corporales, estructuras corporales, limitación en la actividad y restricción en la participación, en base a la siguiente escala:

0. Sin demora (ninguna, insignificante,...).	0-4 %
1. Demora ligera (poca, escasa,...).	5-24 %
2. Demora moderada (media, regular,...).	25-49 %
3. Demora grave (mucha, extrema,....).	50-95 %
4. Demora muy grave-completa (total,...).	96-100 %

La asignación de una puntuación de gravedad, vendrá dado de forma fundamental, por los valores incluidos en los intervalos de grado de deficiencia definidos en los capítulos y tablas correspondientes del baremo de deficiencias (BDGP) según los hallazgos específicos contemplados en los mismos para la condición de salud evaluada. La actividad y participación, cuando pueda discriminarse de forma diferenciada e independientemente de la deficiencia, según los ciclos vitales y especificaciones consideradas en el BLA y BRP-QD, modulará el grado de discapacidad.

0.6.6 Ajuste por las barreras objetivadas en el entorno.

De los factores contextuales evaluados según el anexo VI. Baremo de factores contextuales ambientales (BFCA), siguiendo los criterios de la CIF, se obtendrá una puntuación dentro de cada uno de sus cinco dominios en función de la graduación del problema (0123489). Y actúan, en todos los casos, como último modificador del "grado de discapacidad ajustado" de la clase de discapacidad resultantes de la aplicación de la metodología expuesta anteriormente.

Estos factores contextuales ambientales interactúan en la evaluación como "modificadores especiales de grado" del problema de funcionamiento de la persona, con las siguientes características específicas:

‒ La puntuación resultante está comprendida en un intervalo entre 0 y 24 puntos.

‒ Dicha puntuación modifica por adición el "grado de discapacidad ajustado" (GDA) desde el valor mínimo hasta el máximo de la clase de discapacidad asignada por el "criterio principal".

0.6.7 Grado final de discapacidad de la persona (GFD).

Obtenido el porcentaje de la deficiencia global de la persona inicial; asignada la clase de discapacidad que le corresponda, tras realizar los ajustes de grado en los intervalos de gravedad de la clase, teniendo en cuenta las limitaciones en la actividad y el desempeño, la suma final de la puntuación de los factores contextuales ambientales, determina el final del proceso descrito. El resultado se corresponde con el "grado final de discapacidad de la persona".

0.7 Perfil global de funcionamiento y discapacidad.

Finalmente, y con el objetivo de disponer de una visión gráfica y más compresible de la interrelación e interconexión entre los diversos dominios y componentes evaluados en los cuatro baremos realizados (anexos III, IV, V y VI) así como la magnitud del problema reflejado en cada uno de ellos, los datos recogidos en los mismos se representarán en forma gráfica a modo de "Perfil global de funcionamiento y discapacidad".

Gráfica 1: Perfil global de funcionamiento y discapacidad

Perfil de funcionamiento global de la persona

Componentes y dominios	Constructos	Calificadores de gravedad
		0	1	2	3	4	8	9
Funciones y estructuras corporales:
Funciones mentales y estructuras del sistema nervioso.	b
	s
Funciones sensoriales y dolor y el ojo, oído y estructuras relacionadas.	b
	s
Funciones y estructuras involucradas en la voz y el habla.	b
	s
Funciones y estructuras de los sistemas cardiovascular, hematológico, inmunológico y respiratorio.	b
	s
Funciones y estructuras de los sistemas digestivo, metabólico y endocrino.	b
	s
Funciones y estructuras genitourinarias y reproductoras.	b
	s
Funciones y estructuras neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento.	b
	s
Funciones y estructuras de la piel y estructuras relacionadas.	b
	s
Actividades y participación:
Aprendizaje y aplicación del conocimiento.	a
	P
Tareas y demandas generales.	a
	P
Comunicación.	a
	P
Movilidad.	a
	P
Autocuidado.	a
	P
Vida doméstica.	a
	p
Interacciones y relaciones interpersonales.	a
	P
Áreas principales de la vida.	a
	P
Vida comunitaria, social y cívica.	a
	P
Factores contextuales:
Productos y tecnología.	e
	+
Entorno natural.	e
	+
Apoyo y relaciones.	e
	+
Actitudes.	e
	+
Sistemas, servicios y políticas.	e
	+
Componentes y dominios: Clasificación CIF de Primer Nivel. Constructos (CIF): b = Funciones corporales; s = Estructuras corporales; a = Actividad como capacidad; p = Actividad como desempeño / participación; e = Factores contextuales ambientales como barreras; e + = Factores ambientales como facilitadores. Calificadores de gravedad (CIF): 0 = Insignificante; 1 = Leve; 2 = Moderado; 3 = Grave; 4 = Total; 8 = No especificado; 9 = No aplicable.»

Dos. Se modifica el anexo II, quedando redactado de la siguiente manera:

«ANEXO II

Resumen básico de los componentes del baremo

Primer nivel

Contenido:

1. Consideraciones generales para la evaluación del funcionamiento y de la discapacidad.

2. Baremos que conforman la evaluación de los cuatro constructos de funcionamiento y la discapacidad.

3. Escala genérica de la CIF de cuantificación de los problemas.

4. Graduación de la discapacidad. Clases de discapacidad.

5. Metodología de evaluación/interacción entre los constructos.

Anexo III. Baremo de Evaluación de la Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

1. Graduación de la deficiencia. Clases de deficiencia.

2. Principios y reglas generales para calcular la deficiencia.

3. Modelo genérico de evaluación de la deficiencia.

4. Perfil de evaluación y puntuación final de la deficiencia.

5. Modelo de informe de síntesis de la evaluación de la deficiencia global de la persona.

Anexo IV. Baremo de Evaluación de Limitaciones en la Actividad (BLA).

1. Graduación de la limitación. Clases de limitación.

2. Perfil de evaluación y puntuación final de la limitación.

Anexo V. Baremo de Evaluación de las Restricciones en la Participación (BRP-QD).

1. Graduación y clases de la restricción en la participación.

2. Perfil de evaluación y puntuación final de la restricción.

Anexo VI. Baremo de Evaluación de las Barreras Ambientales (BFCA). Perfil de evaluación y puntuación final de las barreras ambientales, plantilla resumen de evaluación del “Grado final de discapacidad” y perfil global de funcionamiento.

Primer nivel: Resumen básico de los componentes del baremo

1. Consideraciones generales para la evaluación del funcionamiento y de la discapacidad.

Según el modelo biopsicosocial propuesto por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS-2001), se describe el funcionamiento y la discapacidad de las personas sobre la base de diferenciar los siguientes componentes:

1. Funciones y Estructuras corporales: Son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales y las partes anatómicas o estructurales del cuerpo.

2. Deficiencia: Es la anormalidad o pérdida de una estructura corporal o de una función fisiológica (incluyendo las funciones mentales).

3. Capacidad: Describe la aptitud de un individuo para realizar una actividad.

4. Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que puede experimentar una persona para realizar actividades en un entorno sin barreras.

5. Desempeño: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno real en el que vive.

6. Restricciones en la Participación: Son los problemas que experimenta una persona para realizar actividades e implicarse socialmente en el contexto o entorno real.

7. Factores contextuales: “A su vez estos componentes interactúan con los factores ambientales y personales, que constituyen el “contexto” de la vida real de un individuo, y determinan el nivel y extensión de su funcionamiento.

Por “discapacidad”, se entiende a la resultante de la interacción entre la evaluación de: (1) las deficiencias de las funciones y estructuras corporales (2) las limitaciones para realizar actividades (3) las restricciones en la participación social y (4) las barreras del contexto,

El baremo se estructura en cuatro bloques, conjuntos de ideas o “constructos” diferenciados:

1.º La deficiencia de las funciones (b) y estructuras (s) corporales.

2.º La limitación en la capacidad para realizar actividades (a).

3.º La restricción en la participación en el desempeño de actividades (p).

4.º Las barreras ambientales (e).

A su vez cada “constructo” estará dividido en varios capítulos denominados “dominios”: 8 para el primero, 9 para los dos segundos y 5 para el tercero. Estos 22 dominios conforman para su correcta interpretación gráfico el “Perfil de funcionamiento global de la persona” en el que pueden visualizarse tanto las interacciones como la magnitud de los problemas evaluados.

Por otra parte, cada “constructo” se evalúa y puntúa como un baremo especifico, generándose cuatro puntuaciones independientes. En un segundo tiempo las cuatro puntuaciones interactúan entre si siguiendo una “metodología de evaluación”, y confluyen en una sola puntuación: El “Grado Final de Discapacidad de la Persona”.

2. Baremos que conforman la evaluación de los cuatro constructos de funcionamiento y la discapacidad.

1.º Anexo III (BDGP): Baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales/Baremo de Deficiencia Global de la Persona.

2.º Anexo IV (BLA): Baremo de evaluación de las capacidades / Baremo de Limitaciones en la Actividad. Parte del mismo constituye un Baremo específico de evaluación del problema de “Limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado” (BLGTAA). Y otra parte conforma el denominado Baremo de evaluación de las “Limitaciones en las actividades de movilidad” (BLAM), “Movilidad reducida”, que podrán utilizarse independiente.

3.º Anexo V (BRP-QD): Baremo de evaluación del desempeño / Baremo de Restricciones en la Participación. En estrecha relación tanto con el BLA como con el BFCA, sirve de “puente” entre ambos y establece criterios para la evaluación del desempeño para la realización de actividades que ha realizado en el último mes, pudiendo ampliarse este plazo a seis meses en las situaciones que así considere el técnico evaluador, tomando en consideración la influencia de los factores contextuales ambientales. Se basa en la información aportada por la persona en el “Cuestionario de desempeño” (QD).

4.º Anexo VI (BFCA): Baremo de evaluación de los Factores Contextuales Ambientales / Barreras. Se evalúan aquellos factores del entorno real de la persona, que interfieren en su funcionamiento y que pueden actuar como “barreras”, incrementando la discapacidad y restringiendo su participación plena en la sociedad.

3. Escala genérica de la CIF de cuantificación de los problemas.

0. No hay problema (ninguno, ausente, insignificante...).	0-4%.
1. Problema LIGERO (poco, escaso...).	5-24%
2. Problema MODERADO (medio, regular...).	25-49%
3. Problema GRAVE (mucho, extremo...).	50-95%
4. Problema COMPLETO (total...).	96-100%

4. Graduación de la discapacidad. Clases de discapacidad.

El núcleo central de la evaluación está conformado por las denominadas “Clases de discapacidad”, que resultan de la evaluación de los baremos de los tres primeros constructos: BDGP BLA y BRP-QD:

Clases de discapacidad

Clase 0	Discapacidad nula	0% - 4%
El nivel de discapacidad evaluado es insignificante y no justifica una dificultad evaluable en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD). Objetivándose: – Entre un 0% y un 4% de los puntos en el BDGP – Menos de 5% de los puntos en el BLA y el BRP-QD.
Clase 1	Discapacidad leve	5% - 24%
El nivel de discapacidad evaluado es leve y justificaría una dificultad leve en la realización de las AVD. Siendo la persona independiente en la práctica totalidad de las mismas. Objetivándose: – Entre un 5% y un 24% de los puntos en el BDGP. – Entre un 5% y un 24% de los puntos en el BLA y el BRP-QD.
Clase 2	Discapacidad moderada	25% - 49%
El nivel de discapacidad evaluado es moderado y justificaría una dificultad moderada en la realización de las AVD estudiadas. Pudiendo existir una limitación total o imposibilidad para realizar alguna de ellas en cualquier dominio, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Objetivándose: – Entre un 25% y un 49% de los puntos en el BDGP. – Entre un 25% y un 49% de los puntos en el BLA y el BRP-QD. – Entre un 0% y un 4% de los puntos en el BLGTAA.
Clase 3	Discapacidad grave	50% - 95%
El nivel de discapacidad evaluado es grave y justificaría una dificultad grave en la realización de las AVD estudiadas. Pudiendo existir una limitación total o imposibilidad en su realización, en cualquier dominio, incluidas las actividades de autocuidado. Objetivándose: – Entre un 50% y un 95%% de los puntos en el BDGP. – Entre un 50% y un 95% de los puntos en el BLA y el BRP-QD. – Entre un 5% y un 74% de los puntos en el BLGTAA.
Clase 4	Discapacidad total	96% - 100%
El nivel de discapacidad evaluado es grave o total y justificaría la imposibilidad en la realización de casi todas las AVD estudiadas, incluidas las de autocuidado. Objetivándose: – Un 96% a 100% de los puntos en el BDGP. – Un 96 a 100 % de los puntos en el BLA y el BRP-QD. – Pudiendo obtener una puntuación igual o superior al 75% en el BLGTAA.

5. Metodología de evaluación/interacción entre los constructos.

Criterios de inclusión de los problemas evaluados en las clases de discapacidad y ajuste de grado:

Uno de los tres primeros baremos descritos (habitualmente el BDGP) se utilizará como criterio principal (CP) que asignará la clase de discapacidad y determinará el “Valor del intervalo de grado de discapacidad” (VIG) (ABCDE) dentro de la clase de discapacidad (en rojo en la siguiente tabla). Sobre dicho valor se establece el punto de partida, al que se denominará “Valor inicial de ajuste” (VIA) a partir del que se va a realizar el proceso de ajuste de grado, mediante una relación jerárquica con el resto de constructos, que funcionarán como “Criterios secundarios de ajuste de grado” (CSA). Obteniendo el Grado de Discapacidad Ajustado (GDA)

Plantilla de evaluación del problema de funcionamiento de la persona dentro de las clases de discapacidad:

Tramos de puntuación de los “valores de intervalo de grado de discapacidad” (VIG) de las clases de gravedad de discapacidad:

Valor	Clase 0	Clase 1			Clase 2			Clase 3			Clase 4
A	0		5	7		25	27	50	55	59	96
B	1	8	10	12	28	30	32	60	65	69	96
C	2	13	15	17	33	35	37	70	75	79	96
D	3	18	20	22	38	40	44	80	85	89	96
E	4	23	24		45	49		90	95		96

Ajuste de grado por las barreras objetivadas en el BFCA:

Una vez obtenido el GDA, la puntuación obtenida en el baremo del cuarto “constructo” (BFCA) interactúa en la evaluación como última modificadora de grado con las siguientes características:

La puntuación resultante de la realización del BFCA tendrá un máximo de 24 puntos.

Dicha puntuación modifica por adición el GDA desde el valor mínimo hasta el máximo de la clase de discapacidad asignada por el “criterio principal”, sin poder cambiar de “clase”.

Grado Final de Discapacidad de la Persona (GFD):

(1) Una vez evaluados los baremos de los cuatro “constructos” (2) Elegido el “criterio principal” (3) Asignada la clase de discapacidad que le corresponda (4) Tras realizar los ajustes de grado en los “intervalos de gravedad” (ABCD) de la clase teniendo en cuenta los “criterios secundarios” (5) La suma de la puntuación del BFCA, determina el final del proceso. Obteniéndose una única puntuación: el “Grado Final de Discapacidad de la persona”.

Anexo III. Baremo de Evaluación de la Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

1. Graduación de la deficiencia. Clases de deficiencia.

Las “clases de deficiencia” se describen en relación a la previsible repercusión de la clínica de la condición de salud sobre la capacidad de la persona a la hora de realizar las AVD habituales, conforme se detalla a continuación:

Clases de deficiencia

Clase 0	Deficiencia sin limitación o insignificante	0%-4%
Los síntomas, signos o secuelas, de existir, son mínimos y no justifican una disminución de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Ausencia de síntomas con actividad, esfuerzos o cargas psico-física intensas.
Clase 1	Deficiencias con limitación leve	5%-24%
Los síntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la práctica totalidad de las mismas. Los síntomas aparecen con la actividad intensa, grandes esfuerzos o cargas psico-físicas, pero no con la normal.
Clase 2	Deficiencia con limitación moderada	25%-49%
Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución importante de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, pudiendo existir limitación total en alguna de ellas (en todo caso leve en cuanto a su número e importancia), excluidas las de autocuidado, por lo que es previsible encontrar situaciones de necesidad de asistencia de otras personas leves o inexistentes. Síntomas con actividad normal, esfuerzos o cargas psico-física moderadas.
Clase 3	Deficiencia con limitación grave	50%-95%
Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución importante de la capacidad de la persona e imposibilidad para realizar la mayoría de las AVD, pudiendo existir limitación total en bastantes actividades, incluidas las de autocuidado, por lo que es previsible encontrar situaciones de necesidad de asistencia de otras personas moderada o grave. Síntomas con actividad menor de la normal, esfuerzos o cargas psico-físicas ligeras.
Clase 4	Deficiencia con limitación total	96-100%
Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución muy importante de la capacidad de la persona e imposibilidad para realizar casi todas las AVD incluidas la mayoría de las de autocuidado, por lo que la necesidad de atención de otras personas para su supervivencia será total. Síntomas en reposo, esfuerzos o cargas psico-física insignificantes.

2. Principios y reglas generales para calcular la deficiencia:

Se realizará mediante una metodología similar a la del ajuste de grado propuesto para la determinación de la discapacidad, pero con características particulares.

El cálculo del grado de la deficiencia estará condicionado por tres criterios evaluativos de inclusión dentro de unos denominados “intervalos de grado de la deficiencia” (IGD). Se basa en criterios relacionados con los hallazgos asociados al diagnóstico (CIE-10) de la condición de salud de la persona a evaluar y, en general, son tres:

Hallazgos derivados de la Historia Clínica.

Hallazgos derivados de la Exploración Clínica.

Hallazgos derivados de los resultados objetivos obtenidos en las Pruebas Complementarias.

Uno de los anteriores hallazgos constituirá el Criterio Principal (CP) en que se basa la puntuación de la deficiencia e incluirá a la misma en el valor central de uno de los “Intervalos de grado de la deficiencia” Los otros dos criterios que no se consideren como criterio principal, se utilizarán como criterios secundarios de “ajuste de grado” del criterio principal.

3. Modelo genérico de evaluación de la deficiencia:

Intervalos de grado de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Gravedad de la deficiencia asignado a los intervalos de grado (en %) (variable según el total asignado a cada deficiencia)	Nula a Insignificante	Insignificante a Leve	Leve a Moderada	Moderada a Grave	Grave a Extrema o total
Valores de Intervalo de grado (en %)		(ABCDE)	(ABCDE)	(ABCDE)	(ABCDE)
Criterios generales de evaluación:
Criterio 1. Historia clínica. (Anamnesis) (a). (Antecedentes que argumenten el establecimiento de la deficiencia).	Sin síntomas actuales y/o síntomas intermitentes que no requieren tratamiento.	Síntomas controlados con tratamiento continuo o síntomas de intensidad leve, intermitentes, a pesar de tratamiento continuo.	Síntomas constantes de intensidad leve a pesar de tratamiento continuo o síntomas de intensidad moderada, intermitentes, a pesar de tratamiento continuo.	Síntomas constantes de intensidad moderada a pesar de tratamiento continuo o síntomas graves, intermitentes, a pesar de tratamiento continuo.	Síntomas graves y continuos a pesar de tratamiento continuo o síntomas extremos, intermitentes, a pesar de tratamiento continuo.
Criterio 2. Hallazgos clínicos derivados de la exploración física o psíquica (b).	Sin signos actuales de enfermedad.	Ausencia de signos físicos o psíquicos con tratamiento continuado o signos físicos o psíquicos leves, intermitentes.	Signos físicos o psíquicos constantes de intensidad leve a pesar de tratamiento continuado o signos físicos o psíquicos intermitentes de intensidad moderada.	Signos físicos o psíquicos constantes, de intensidad moderada, a pesar de tratamiento continuado o signos físicos o psíquicos graves intermitentes.	Signos físicos o psíquicos graves y constantes a pesar de tratamiento continuado o signos físicos o psíquicos extremos e intermitentes.
Criterio 3 Estudios clínicos pruebas complementarias o resultados de pruebas objetivas (c).	Ausencia de alteraciones en las pruebas.	Ausencia de alteraciones en las pruebas bajo tratamiento continuado o alteraciones leves intermitentes.	Alteraciones leves persistentes a pesar de tratamiento continuado o alteraciones intermitentes moderadas.	Alteraciones moderadas persistentes a pesar de tratamiento continuado o alteraciones graves intermitentes.	Alteraciones graves persistentes a pesar de tratamiento continuado o alteraciones extremas intermitentes.
(a, b) Los descriptores serán específicos de enfermedad; los términos ausencia/ninguno, leve, moderado, grave y muy grave/total tienen como referente lo propuesto por la CIF-OMS 2001 en relación a la graduación de la extensión o magnitud de un problema. (c) Los descriptores serán específicos de enfermedad y se basan en el número de alteraciones encontradas.

4. Perfil de evaluación y puntuación final de la deficiencia.

Baremo de Evaluación de la Deficiencia de la Persona (BDGP)

Deficiencia: Problemas en las funciones o estructuras corporales como una desviación o una pérdida significativa.

Funciones y estructuras dominios	Constructo	Graduación
		0	1	2	3	4	8	9
1. Funciones mentales y estructuras del sistema nervioso.	b/s
2. Funciones sensoriales y dolor y el ojo, oído y estructuras relacionadas.	b/s
3. Funciones y estructuras involucradas en la voz y el habla.	b/s
4. Funciones y estructuras de los sistemas cardiovascular, hematológico, inmunológico y respiratorio.	b/s
5. Funciones y estructuras de los sistemas digestivo, metabólico y endocrino.	b/s
6. Funciones y estructuras genitourinarias y reproductoras.	b/s
7. Funciones y estructuras neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento.	b/s
8. Funciones y estructuras de la piel y estructuras relacionadas.	b/s
Puntuación total de la deficiencia (BDGP).		............... %

5. Modelo de informe de síntesis de la evaluación de la deficiencia global de la persona.

Nombre del interesado: ............................................. Edad: ..... Sexo: V ☐ M ☐

Número de identificación: ................ Fecha de la evaluación: ..............

Lugar donde se realiza la exploración: ........................................

A. Diagnóstico de las condiciones de salud que originan las deficiencias evaluadas (CIE-10):

1.ª

2.ª

3.ª

4.ª

5.ª

6.ª

B. Criterios de evaluación:

1. Historia Clínica (Anamnesis):

2. Exploración o hallazgos derivados de la exploración:

3. Pruebas clínicas o resultados de las pruebas objetivas:

4. Historia funcional: En referencia a lo informado por la persona evaluada (si se considera):

5. Puntuación de la Carga de Cumplimiento (adherencia) al Tratamiento (CCT):

C. Justificación de la puntuación de la deficiencia según el baremo de deficiencia global de la persona (BDGP):

Diagnóstico (CIE-10) Capítulo, Tabla, Intervalo de gravedad del factor principal y de los secundarios modificadores de grado, Valor Ajustado resultante de grado de deficiencia Parcial (GDP) considerando si procede la Carga de cumplimiento de tratamiento (CCT) y finalmente expresada como Deficiencia Total de la persona (DTP) para ese diagnóstico.

Código CIE 10	Capítulo Tabla		Intervalo de grado diagnóstico (VIAD: Valor Inicial de Ajuste de la deficiencia) (Criterio Principal)					Ajuste por criterios secundarios modificadores de grado (VIGD: Valor de Intervalo de Grado de la deficiencia de factor modificador)						+ CCT = Valor de grado ajustado de deficiencia (GDP)	Deficiencia total persona (DTP)
1.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
2.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
3.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
4.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
5.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
6.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT

Deficiencia Global de la Persona (DGP) (combinación de n.º de DTP evaluadas): ............. %

D. Interacción de la deficiencia con la limitación en la capacidad para realizar las actividades diarias habituales en relación a las deficiencias evaluadas (reflejado en el Baremo de Evaluación las Limitaciones en la Actividad BLA):

E. Interacción de la deficiencia con el desempeño en la realización de las actividades diarias habituales en su entorno real (reflejado en el Baremo de evaluación de las Restricciones en la Participación-Cuestionario de Desempeño BRP-QD):

F. Discusión del cálculo de la deficiencia y de cualquier posible inconsistencia entre la anamnesis, la exploración, las pruebas y la historia funcional, Así como en relación al ajuste de grado con las puntuaciones obtenidas en el BLA y en el BRP-QD para la obtención del grado final de discapacidad (GFD).

G. Recomendación: Otras pruebas diagnósticas de confirmación o consideraciones sobre la evolución clínica, posibilidades terapéuticas para el seguimiento y plazo de revisión.

H. Capacidad laboral: Restricciones y adaptaciones laborales: (si se precisa, revise las limitaciones en capacidades relacionadas con actividades laborales básicas en el BLA):

Evaluador: Nombre en letra de imprenta:

Firma:                Fecha:

Anexo IV. Baremo de Evaluación de Limitaciones en la Actividad (BLA).

1. Graduación de la limitación. Clases de limitación:

La limitación en la actividad abarca desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad, en la capacidad o aptitud para la realización de una actividad

Se evalúa la capacidad para realizar las actividades habituales en un entorno sin barreras, tomando en consideración los dispositivos de ayuda que le hayan sido prescritos o indicados y/o la necesidad del apoyo de otra u otras personas que pueda requerir y una vez aplicadas todas las medidas terapéuticas y/o los programas de rehabilitación y habilitación.

Clases de limitación

Clase 0	No hay limitación		0% - 4%
No presenta dificultades en la realización de las tareas, incluidas las más complejas de la actividad evaluada o esta dificultad es insignificante y no requiere generalmente de más tiempo para realizar la actividad. Puede precisar productos de mercado ordinario o pequeñas adaptaciones del entorno que eliminan completa o casi completamente la limitación.
Clase 1	Limitación leve		5% - 24%
– Realiza la mayoría de las tareas de la actividad con dificultades de carácter leve. – Presenta dificultades graves para la realización de las tareas más complejas. – Precisa del uso de dispositivos de ayuda comerciales o pequeñas adaptaciones, que no eliminan completamente la dificultad. – Requiere de un 25% más de tiempo para realizar las tareas de la actividad. – Presenta dificultades graves o requiere el apoyo de otra persona al menos una vez al mes en alguna de las tareas diarias.
Clase 2	Limitación moderada		25% - 49%
– Realiza la mayoría de las tareas de la actividad con dificultades de carácter moderado. – Presenta dificultades graves para la realización de las tareas de moderada complejidad. – Precisa el uso de dispositivos de ayuda específicos o alguna adaptación en el entorno que no eliminan completamente la dificultad. – Requiere de más del 50% de tiempo para realizar la actividad. – Presenta dificultades graves o requiere el apoyo de otra persona al menos una vez a la semana en alguna de las tareas diarias.
Clase 3	Limitación grave		50% - 95%
– Realiza la mayoría de las tareas de la actividad con mucha dificultad, incluidas las de dificultad moderada. – Precisa de Productos de dispositivos de ayuda específicos y adaptaciones del entorno importantes en la mayoría de las tareas y acciones de la actividad, y se incrementa en más del 50% el tiempo de realización. – Requiere de más del 100% de tiempo para realizar la actividad. – Presenta dificultad completa o requiere el apoyo de otra persona al menos una vez al día en alguna de las tareas diarias.
Clase 4	Limitación total		96% - 100%
– Incapacidad completa o casi completa para la realización de la mayoría de las tareas y acciones de la actividad, incluso para las más sencillas. – Requiere de apoyo de otra persona para la mayoría de las tareas de las actividades diarias.
8.		Limitación sin especificar
Existe dificultad significativa para realizar la actividad, pero no hay suficiente información para graduar la dificultad.
9.		Actividad no aplicable
Es inapropiado aplicar la tarea o acción de la actividad a la situación de la persona.

2. Perfil de evaluación y puntuación final de la limitación:

Baremo de Evaluación de las Limitaciones en la Actividad (BLA)

Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que una persona puede tener para realizar actividades, comparándola con la manera, extensión o intensidad que se espera que la realizaría sin esa condición de salud:

Actividades. Dominios		Graduación
		0	1	2	3	4	8	9
1. Aprendizaje y aplicación del conocimiento.	a	0	1	2	3	4	8	9
2. Tareas y Demandas Generales.	a	0	1	2	3	4	8	9
3. Comunicación.	a	0	1	2	3	4	8	9
4. Movilidad.	a	0	1	2	3	4	8	9
5. Autocuidado.	a	0	1	2	3	4	8	9
6. Vida doméstica.	a	0	1	2	3	4	8	9
7. Interacción y relaciones interpersonales.	a	0	1	2	3	4	8	9
8. Áreas principales de la vida.	a	0	1	2	3	4	8	9
9. Vida comunitaria, social y cívica.	a	0	1	2	3	4	8	9
Puntuación total de la limitación (BLA)		............. %

Anexo V. Baremo de Evaluación de las Restricciones en la Participación (BRP-QD).

Desempeño según la CIF, “describe lo que la persona hace en su contexto o entorno real en el que vive”. Las Restricciones en la Participación, son lo problemas que experimenta una persona para realizar actividades e implicarse en situaciones vitales. Viene determinada por la comparación con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura o sociedad.

1. Graduación y clases de la restricción en la participación:

Se considerarán las mismas clases que en el baremo de Limitaciones en la actividad (BLA), pero teniendo en cuenta las actividades realizadas realmente en el último mes, con algunas particularidades.

2. Perfil de evaluación y puntuación final de la restricción:

Cuestionario de dificultades en el desempeño de las actividades de la vida diaria en los últimos 30 días BRP-QD (S)

Desempeño: Realización de actividades en su contexto y entorno real en el que vive en el último mes.

Actividades. Dominios		Constructos	Graduación
			0	1	2	3	4	8	9
Autocuidado.		p	0	1	2	3	4	8	9
Movilidad.		p	0	1	2	3	4	8	9
Aprendizaje y aplicación del conocimiento.		p	0	1	2	3	4	8	9
Tareas y Demandas Generales.		p	0	1	2	3	4	8	9
Comunicación.		p	0	1	2	3	4	8	9
Vida doméstica.		p	0	1	2	3	4	8	9
Interacción y relaciones interpersonales.		p	0	1	2	3	4	8	9
Áreas principales de la vida.		p	0	1	2	3	4	8	9
Vida comunitaria, social y cívica.		p	0	1	2	3	4	8	9
Puntuación total de la restriccion (BRP-QD).			.............. %

Anexo VI. Baremo de Evaluación de las Barreras Ambientales (BFCA).

Barreras son todos aquellos factores en el entorno de una persona que, cuando están presentes o ausentes, limitan el funcionamiento tanto a nivel físico como psicológico, y generan discapacidad. Entre ellos se incluyen aspectos tales como que el ambiente físico sea inaccesible, la falta de tecnología asistencial adecuada, actitudes negativas de la población respecto a la discapacidad, y también servicios, sistemas y políticas que bien, no existen o dificultan la participación de las personas con una condición de salud en todas las áreas de la vida.

Perfil de evaluación y puntuación final de las barreras ambientales:

Baremo de Evaluación de los Factores Contextuales que Actúan como Barrera (BFCA)

Factores ambientales como Barreras (e): Factores en el entorno de una persona que, cuando están presentes o ausentes, limitan el funcionamiento y generan discapacidad.

Factores contextuales. Dominios	Constructo	Graduación
		0	1	2	3	4	8	9
1. Productos y tecnología.	e	0	1	2	3	4	8	9
2. Entorno natural y actividad humana.	e	0	1	2	3	4	8	9
3. Apoyo y relaciones.	e	0	1	2	3	4	8	9
4. Actitudes.	e	0	1	2	3	4	8	9
5. Sistemas, servicios y políticas.	e	0	1	2	3	4	8	9
Puntuación total de las barreras (BFCA).		............. %

Plantilla resumen de evaluación del “grado final de discapacidad” y perfil global de funcionamiento

Nombre del interesado: ...................................................................................

Fecha de evaluación: ....................    N.º expediente: ..............

1. Resultados de la aplicación de cada uno de los baremos (con indicación del utilizado como criterio principal):

Baremo		% Puntuación	Criterio
			Princ.	Secun.
1. BDGP
2. BLA
3. BRP-QD			Secundario
4. BFCA			Secundario

Si el “Criterio principal” elegido no es la BDGP, justificación: .................

2. Ajustes.

2.1 Valor Inicial de Ajuste (VIA):

Llevar a la tabla siguiente la puntuación del Criterio Principal de evaluación determinado, que constituirá el Valor Inicial de ajuste (VIA) situándose en el “valor de intervalo de grado de discapacidad” (VIG) (valores A, B, C, D, E) de la clase de gravedad de discapacidad correspondiente (valor central en negrita).

Valor	Clase 0	Clase 1				Clase 2			Clase 3			Clase 4
A	0		5		7		25	27	50	55	59	96
B	1	8	10		12	28	30	32	60	65	69	96
C	2	13	15		17	33	35	37	70	75	79	96
D	3	18	20		22	38	40	44	80	85	89	96
E	4	23		24		45	49		90	95		96

Valor Inicial de Ajuste (VIA): .................. Clase de discapacidad asignada: ............

2.2 Ajuste de grado de discapacidad:

Ajuste de intervalo de grado dentro de la clase de discapacidad asignada, modificando al alza o a la baja el VIA dentro de la misma, por los valores de ajuste de los Criterios Secundarios (VIG) que no se haya elegido como Criterio Principal.

Valores de Intervalos de Grado (VIG) dentro de la clase de discapacidad asignada	VIA BDGP =
	VIG BLA = VIG BRP =
Ajuste neto	Modificador
≤ ‒2	(BLA/BRP)	VIG
‒1	(BLA/BRP)	VIG
0 (ABCDE / 12345)	(BDGP)	VIA
1	(BLA/BRP)	VIG
≥ 2	(BLA/BRP)	VIG

Grado de Discapacidad Ajustado (GDA): ...................

2.3 Ajuste alternativo:

Baremo de Limitación Grave y Total en el Dominio de Autocuidado (BLGTAA):

Los porcentajes de grado de discapacidad iguales o superiores a 75% se considerarán como de dependencia de otra persona y será Criterio Principal la puntuación en el BLGTAA con la siguiente relación:

BLGTAA (25-39%): GDA 75%.

BLGTAA (40-54%): GDA 85%.

BLGTAA (55-74%): GDA 95%.

BLGTAA (75%): GDA 96% (clase 4).

2.4 Ajuste final:

Baremo de Factores Contextuales Ambientales (BFCA):

(GDA): ............... + puntuación resultante BFCA ............... con tope de límite de clase de discapacidad = .............. Grado Final de Discapacidad de la persona (GFD)

3. Movilidad reducida y dificultad de movilidad para utilizar transporte colectivo:

Baremo de Limitaciones en el Dominio de las Actividades de Movilidad (BLAM).

4. Perfil global de funcionamiento y grado final de discapacidad:

Perfil global de funcionamiento de la persona

Constructos: b= funciones corporales; s= estructuras corporales; a= actividad como capacidad; p= actividad como desempeño/participación; e= factores contextuales ambientales.

Funciones y estructuras corporales:
1. Funciones mentales y estructuras del sistema nervioso.	b
	s
2. Funciones sensoriales y dolor y el ojo, oído y estructuras relacionadas.	b
	s
3. Funciones y estructuras involucradas en la voz y el habla.	b
	s
4. Funciones y estructuras de los sistemas cardiovascular, hematológico, inmunológico y respiratorio.	b
	s
5. Funciones y estructuras de los sistemas digestivo, metabólico y endocrino.	b
	s
6. Funciones y estructuras genitourinarias y reproductoras.	b
	S
7. Funciones y estructuras neuromusculares esqueléticas y relacionadas con el movimiento.	b
	s
8. Funciones y estructuras de la piel y estructuras relacionadas.	b
	s
Actividades y participación:
Aprendizaje y aplicación del conocimiento.	a
	p
Tareas y demandas generales.	a
	p
Comunicación.	a
	p
Movilidad.	a
	p
Autocuidado.	a
	p
Vida doméstica.	a
	p
Interacciones y relaciones interpersonales.	a
	p
Áreas principales de la vida.	a
	p
Vida comunitaria, social y cívica.	a
	p
Factores contextuales:
Productos y tecnología.	e
	+
Entorno natural.	e
	+
Apoyo y relaciones.	e
	+
Actitudes.	e
	+
Sistemas, servicios y políticas.	e
	+
Grado Final de Discapacidad (GFD).		.............. %»

Tres. Se modifica el anexo III, quedando redactado de la siguiente manera:

«ANEXO III

Propuesta técnica de adecuación del actual "Procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad" a la "Clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud" (CIF-OMS12001)

Segundo nivel

Contenido:

Normas para la evaluación de las funciones y estructuras corporales / "deficiencia global de la persona".

1. Consideraciones generales para la evaluación de la deficiencia permanente.

2. Graduación de la deficiencia global de la persona: clases de deficiencia.

3. Modelo genérico de evaluación de la deficiencia.

4. Criterios generales de graduación de los hallazgos clínicos y en el funcionamiento en la realización de las AVD.

5. Principios y reglas generales para calcular la puntuación del grado de deficiencia.

6. Modelo de informe de síntesis de la evaluación de la deficiencia global de la persona.

7. Capítulos de funciones y estructuras corporales de los distintos órganos y sistemas del BDGP.

Capítulo 1. Capacidad intelectual límite, discapacidad intelectual, trastornos del desarrollo psicológico y trastornos del comportamiento y las emociones de inicio en la infancia y adolescencia.

Capítulo 2. Otros trastornos mentales y del comportamiento.

Capítulo 3. El sistema nervioso central y el periférico.

Capítulo 4. Sistema visual.

Capítulo 5. Oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas.

Capítulo 6. Deficiencia Relacionada con el Dolor (DRD).

Capítulo 7. El lenguaje, la voz y el habla.

Capítulo 8. Sistema cardiovascular.

Capítulo 9. Sistema hematológico e inmunológico.

Capítulo 10. Sistema respiratorio.

Capítulo 11. Sistema digestivo.

Capítulo 12. Sistema endocrinometabólico.

Capítulo 13. Neoplasias.

Capítulo 14. Sistema genitourinario.

Capítulo 15. Extremidades superiores.

Capítulo 16. Extremidades inferiores.

Capítulo 17. Columna y pelvis.

Apéndice A. Tabla de valores combinados (guías Ama).

Apéndice B. Carga de cumplimiento (adherencia) del tratamiento CCT.

Apéndice C. Perfil del baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales / Deficiencia de la Persona (BDGP).

Plantilla de evaluación de los "problemas de funcionamiento de la persona" y del "grado final de discapacidad".

BAREMO DE EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES Y ESTRUCTURAS CORPORALES / "DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA" (BDGP)

Segundo nivel

Normas para la evaluación de las funciones y estructuras corporales / "deficiencia global de la persona":

1. Consideraciones generales para la evaluación de la deficiencia permanente.

Según las normas de carácter general para proceder a la determinación del grado de discapacidad, tal y como se ha explicado en el apartado introductorio del Anexo I, estas se estructuran en primer lugar en la evaluación de la "deficiencia previsiblemente permanente" como "Criterio Principal" que determina la clase de gravedad de los problemas de funcionamiento / discapacidad de la persona.

La evaluación de las deficiencias se fundamentará, siempre que sea posible, en la evidencia de los hallazgos clínicos específicos asociados a los diagnósticos de las enfermedades, lesiones o trastornos que conforman la condición de salud, y en concreto: en la historia clínica (HC), la exploración clínica (EC) y las pruebas complementarias (PC). Se requiere que estos hallazgos estén documentados y fundamentados mediante los informes clínicos correspondientes.

Siguiendo la metodología de las Guías AMA 6.ª edición, en función del aparato o sistema afectado, se identificará entre los hallazgos anteriores el Criterio Principal (CP) que determinará la inclusión en un "intervalo de grado" (0, 1, 2, 3, 4) según la gravedad de la deficiencia correspondiente.

Cada intervalo de grado de deficiencia a su vez contiene unos valores intermedios (A, B, C, D, E) que permiten ajustar el grado de deficiencia, al alza o a la baja, mediante criterios "secundarios" de ajuste (CSA) o modificadores del grado (MG), que pueden incluir, además de los hallazgos anteriores (HC, EC y PC), en algunos casos, la historia sobre funcionamiento para realizar actividades informada por la persona (HF), y la carga de adherencia al tratamiento (CCT).

En la evaluación de las deficiencias permanentes se tendrán en cuenta las siguientes consideraciones previas:

1.1 La condición de salud que ha dado origen a la deficiencia, bien sea congénita o adquirida, debe haber sido previamente diagnosticada por el Sistema de Salud, habérsele aplicado las medidas terapéuticas y rehabilitadoras correspondientes, y estar documentada.

1.2 La deficiencia no debe considerarse como permanente hasta que no haya transcurrido el tiempo necesario para la curación o recuperación de la condición de salud o trastorno, o alcance la Máxima Mejoría Clínica (MMC). Esto dependerá de la naturaleza de la patología subyacente, ya que el periodo óptimo de recuperación puede variar considerablemente de unas patologías a otras, pero en todo caso nunca será inferior a seis meses, pudiendo ser una excepción personas en unidades de paliativos que podrán ser evaluadas sin este requisito.

1.3 La evaluación e información de la deficiencia deben incluir, siempre que sea posible, una historia clínica precisa, una revisión y resumen de todos los informes y pruebas pertinentes, la exploración clínica cuando el caso lo requiera y una descripción completa de los síntomas y signos actuales del individuo y su relación tanto con la capacidad como con el desempeño en la realización de las actividades de la vida diaria.

1.4 La deficiencia ocasionada por condiciones de salud que cursan en brotes será evaluada en los períodos intercríticos. Sin embargo, la frecuencia y duración de los brotes son también factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realización de las actividades de la vida diaria.

1.5 Las particularidades propias de la condición de salud que afectan a cada órgano o sistema hacen necesario singularizar las pautas de evaluación. Por ello, en las distintas secciones de este baremo se establecen normas y criterios que rigen de forma específica para proceder a la evaluación de las deficiencias y para la estimación del porcentaje de gravedad de sus intervalos de grado correspondientes.

2. Graduación de la deficiencia global de la persona: Clases de deficiencia.

Los porcentajes resultantes de la evaluación se encuadran posteriormente en una "Clase de gravedad global de la deficiencia".

Clases de deficiencia

Clase 0.	Deficiencia sin limitación o insignificante.		0%-4%
Los síntomas, signos o secuelas, de existir, son mínimos y no justifican una disminución de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Ausencia de síntomas con actividad, esfuerzos o cargas psico-físicas intensas.
Clase 1.	Deficiencias con limitación leve.		5%-24%
Los síntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la práctica totalidad de las mismas. Los síntomas aparecen con la actividad intensa, grandes esfuerzos o cargas psico-físicas, pero no con la normal.
Clase 2.	Deficiencia con limitación moderada.		25%-49%
Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución importante de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, pudiendo existir limitación total en alguna de ellas (en todo caso leve en cuanto a su número e importancia), excluidas las de autocuidado, por lo que es previsible encontrar situaciones de necesidad de asistencia de otras personas leves o inexistentes. Síntomas con actividad normal, esfuerzos o cargas psicofísica moderadas.
Clase 3.		Deficiencia con limitación grave.	50%-95%
Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución importante de la capacidad de la persona e imposibilidad para realizar la mayoría de las AVD, pudiendo existir limitación total en bastantes actividades, incluidas las de autocuidado, por lo que es previsible encontrar situaciones de necesidad de asistencia de otras personas moderada o grave. Síntomas con actividad menor de la normal, esfuerzos o cargas psico-físicas ligeras.
Clase 4.		Deficiencia con limitación total.	96-100%
Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución muy importante de la capacidad de la persona e imposibilidad para realizar casi todas las AVD incluidas la mayoría de las de autocuidado, por lo que la necesidad de atención de otras personas para su supervivencia será total. Síntomas en reposo, esfuerzos o cargas psico-física insignificantes.

3. Modelo genérico de evaluación de la deficiencia.

Tabla 0.1 Modelo Genérico de Evaluación de la Deficiencia

Intervalos de grado de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2			Intervalo 3	Intervalo 4
Gravedad de la deficiencia asignado a los intervalos de grado (en %) (variable según el total asignado a cada deficiencia)	Nula a Insignificante	Insignificante a Leve	Leve a Moderada			Moderada a Grave	Grave a Extrema o total
Valores de puntuación del grado de deficiencia o valor de Intervalo de grado (en %)		(ABCDE)	(ABCDE)			(ABCDE)	(ABCDE)
Criterios generales de evaluación:
Criterio 1. Historia clínica (Anamnesis) (a) (Antecedentes que argumenten el establecimiento de la deficiencia).	Sin síntomas actuales y/o síntomas intermitentes que no requieren tratamiento.	Síntomas controlados con tratamiento continuo o síntomas de intensidad leve, intermitentes, a pesar de tratamiento continuo.	Síntomas constantes de intensidad leve a pesar de tratamiento continuo o síntomas de intensidad moderada, intermitentes, a pesar de tratamiento continuo.			Síntomas constantes de intensidad moderada a pesar de tratamiento continuo o Síntomas graves, intermitentes, a pesar de tratamiento continuo.	Síntomas graves y continuos a pesar de tratamiento continuo o Síntomas extremos, intermitentes, a pesar de tratamiento continuo.
Criterio 2. Hallazgos clínicos derivados de la exploración física o psíquica (b).	Sin signos actuales de enfermedad.	Ausencia de signos físicos o psíquicos con tratamiento continuado o signos físicos o psíquicos leves, intermitentes.	Signos físicos o psíquicos constantes de intensidad leve a pesar de tratamiento continuado o signos físicos o psíquicos intermitentes de intensidad moderada.			Signos físicos o psíquicos constantes, de intensidad moderada, a pesar de tratamiento continuado  o signos físicos o psíquicos graves intermitentes.	Signos físicos o psíquicos graves y constantes a pesar de tratamiento continuado o signos físicos o psíquicos extremos e intermitentes.
Criterio 3. Estudios clínicos, pruebas complementarias o resultados de pruebas objetivas (c).	Ausencia de alteraciones en las pruebas.	Ausencia de alteraciones en las pruebas bajo tratamiento continuado o alteraciones leves intermitentes.	Alteraciones leves persistentes a pesar de tratamiento continuado o alteraciones intermitentes moderadas.			Alteraciones moderadas persistentes a pesar de tratamiento continuado o alteraciones graves intermitentes.	Alteraciones graves persistentes a pesar de tratamiento continuado o alteraciones extremas intermitentes.
(a, b) Los descriptores serán específicos de enfermedad; los términos ausencia / ninguno, leve, moderado, grave y muy grave / total tienen como referente lo propuesto por la CIF-OMS 2001 en relación a la graduación de la extensión o magnitud de un problema. (c) Los descriptores serán específicos de enfermedad y se basan en el número de alteraciones encontradas.
En los capítulos sobre aparato locomotor, se utiliza lo siguiente como modificador de grado:
Criterio 4. Antecedentes funcionales (d) (Autoinformado) (Funcionamiento en AVD).	Asintomático.	Dolor / síntomas aparecen con el esfuerzo / actividad intensa. Capaz de realizar las actividades de la vida diaria (AVD) con dificultad leve de manera independiente y autónoma.	Dolor / síntomas aparecen con la actividad normal (esfuerzo moderado). Capaz de realizar las actividades de la vida diaria (AVD) con dificultad moderada de manera adaptada o con ayudas técnicas, pero autónoma y sin asistencia de otra persona.			Dolor / síntomas aparecen con actividad menor a la normal (esfuerzo ligero). Capaz de realizar las actividades de la vida diaria (AVD) con dificultad grave. Requiere alguna asistencia personal para alguna de las actividades de la vida diaria.	Dolor / síntomas aparecen con actividad insignificante o en reposo. Incapaz de realizar las actividades de la vida diaria; requiere asistencia personal en la mayoría de las AVD incluido en el autocuidado.
(d) Basado en auto-informes o sistemas de puntuación como el CDD, el QuikDASH, el Cuestionario de Miembro Inferior, u otras herramientas de autoinforme.
En los capítulos en los que el cumplimiento del tratamiento interfiere de manera importante con las AVD, a pesar de que un correcto cumplimiento repercuta mínimamente en la alteración asociada al órgano, se tendrá en cuenta lo siguiente:
Criterio 5. Carga de Cumplimiento (adherencia) del tratamiento (e).	Ninguna.	Se basará en factores como el número y la vía de administración de la medicación, en la necesidad de someterse a monitorización del tratamiento con regularidad o a procedimientos invasivos, así como régimen alimentario u otros aspectos en que el correcto cumplimiento del tratamiento afecte en el modo de vida, si es que este aspecto no ha sido considerado ya en los pasos de previos de puntuación.
(e) Basado en la información del Apéndice B; en función de la puntuación, podrá añadir entre uno y diez puntos al porcentaje de deficiencia total de la personal.

Este modelo genérico servirá de referencia para evaluar enfermedades o trastornos complejos para los que no exista una tabla específica de evaluación en los capítulos de deficiencias de los distintos órganos y sistemas corporales.

4. Criterios generales de graduación de los hallazgos clínicos y en el funcionamiento en la realización de las AVD.

En todas las secciones, siempre y cuando sea posible, se considerarán cinco intervalos de gravedad del problema que se numerarán con los números 01234 y que serán consistentes con los cinco niveles de graduación propuestos por la escala genérica de graduación de la CIF.

4.1 Criterios generales de graduación de los hallazgos clínicos.

Los signos y síntomas se gradúan según su duración e intensidad en relación al nivel de repercusión sobre el funcionamiento de la persona en la realización de las AVD, y en los casos de cursar por brotes por su frecuencia y por la magnitud de la alteración objetivada en las pruebas complementarias.

4.1.1 Duración:

Partiendo de la premisa de que el nivel de precisión que se propone es clínicamente imposible de conseguir:

‒ Insignificantes: los signos y síntomas están presentes hasta en un 4% del tiempo y normalmente no cuentan para la puntuación de la deficiencia, a menos que su repercusión negativa en las AVD sea significativa.

‒ Ocasionales: aquellos que están presentes entre un 5 y un 24% del tiempo.

‒ Frecuentes: aquellos que se producen entre un 25% y un 49% del tiempo.

‒ Continuos: aquellos que están presentes entre un 50% y un 95% del tiempo.

‒ Permanentes: a aquellos que se presentan en un porcentaje superior o igual al 96%.

4.1.2 Intensidad:

Para graduar la intensidad de los signos y síntomas se tendrá en cuenta la repercusión de estos sobre la realización de las AVD habituales comunes para todas las personas, objetivadas en coherencia con los resultados obtenidos en el Baremo de Limitación de Actividades (BLA). En general, cuando se presentan, son de intensidad:

‒ Mínima, cuando los signos o síntomas interfieren entre un 0%-4% en la realización de las AVD.

‒ Leve: cuando lo hacen entre un 5%-24%.

‒ Moderada: cuando interfieren entre un 25% y un 49% en la realización de las AVD precisando algunas modificaciones en el área personal, laboral y en las actividades recreativas.

‒ Grave: cuando interfieren entre un 50% y un 95% en la realización de las AVD, requiriendo modificaciones importantes en la realización de las AVD, tanto en el área personal como en el laboral y en las actividades recreativas.

‒ Extrema o Total: se produce cuando los síntomas y signos no pueden controlarse con medicación e interfieren entre un 96% y un 100% con las AVD e impiden la realización de las mismas.

4.1.3 control de la sintomatología:

También se tendrá en cuenta el tipo de tratamiento y la respuesta al mismo en relación al control de la sintomatología.

‒ Mínima, Los síntomas o signos son ocasionales y se controlan con la medicación y/o medidas terapéuticas, posturales o higiénico dietéticas.

‒ Leve: Los síntomas o signos requieren de medicación y/o medidas terapéuticas continuadas u ocasionales, que no controlan completamente la sintomatología durante la realización de las AVD apareciendo, en todo caso, ante una intensidad de actividad o carga psico-física fuerte.

‒ Moderada: Los síntomas y signos requieren de medicación y/o medidas terapéuticas continuadas que controlan parcialmente la sintomatología y que aparecen con una intensidad de actividad o carga psico-física normal (moderada).

‒ Grave: Los síntomas y signos requieren de medicación y/o medidas terapéuticas continuadas especializadas y/o complejas que controlan parcialmente la sintomatología y que aparecen con una intensidad de actividad o carga psicofísica entre menor de lo normal y una intensidad ligera.

‒ Total: Los signos y síntomas son prácticamente incontrolables y aparecen en reposo o carga psico-física insignificante

4.1.4 Frecuencia de brotes:

En caso de enfermedades que clínicamente cursen de forma episódica o en brotes, la evaluación de la deficiencia que puedan producir se realizará en los periodos intercríticos y se tendrá en cuenta como referencia lo sucedido en el periodo del último año. Se consideran estos episodios:

‒ Ocasionales: más de un año sin brotes.

‒ Frecuentes: menos de un año, pero más de seis meses, sin brotes.

‒ Continuos: menos de seis meses, pero más de un mes, sin brotes.

‒ Permanentes: menos de un mes sin brotes.

4.1.5 Pruebas complementarias objetivas:

En general, una prueba, estudio o procedimiento objetivo se describe como:

‒ Mínimamente alterado: Se objetiva alguna anomalía en la escala o prueba, pero en todo caso de menos de un 5% de deficiencia estructural o funcional de lo considerado normal para el órgano o sistema objeto de estudio. Esta situación cursa habitualmente de manera asintomática.

‒ Leve: Es aquella alteración de la prueba o escala que objetiva anomalías de entre un 5% y un 24% de deficiencia estructural o funcional y/o confirman una condición de salud leve del órgano o sistema estudiado.

‒ Moderada es aquella alteración de la prueba o escala que objetiva anomalías de entre un 25% y un 49% de deficiencia estructural o funcional y/o confirman una condición de salud moderada del órgano o sistema estudiado.

‒ Grave es aquella alteración de la prueba o escala que objetiva anomalías en el estudio entre un 50% y un 95% de deficiencia estructural o funcional y/o confirma una condición de salud grave del órgano o sistema estudiado.

‒ Extrema Es aquella alteración de la prueba o escala que objetiva una deficiencia estructural o funcional, superior al 96% y/o confirma una condición de salud extrema del órgano o sistema estudiado.

4.2 Criterios generales de graduación de las deficiencias en relación al funcionamiento en las AVD y necesidad de asistencia de otra u otras personas.

4.2.1 Antecedentes funcionales (funcionamiento en AVD):

El Criterio evaluativo de "Antecedentes funcionales", también denominado como "historia funcional" (HF), introduce como criterio secundario de graduación de la deficiencia, en algunos capítulos, los hallazgos en el "funcionamiento en las AVD". Teniendo en cuenta, de forma más o menos simplificada, y en ocasiones mediante cuestionarios autoinformados, la repercusión que la deficiencia evaluada ejerce en la realización de una serie de actividades de manera independiente y autónoma o en caso de no ser así la necesidad de apoyos.

Las actividades de la vida diaria (AVD) se clasifican según los nueve grupos o "dominios" propuestos por la CIF, en:

1.º Aprendizaje y aplicación del conocimiento; 2.º Tareas y demandas generales; 3.º Comunicación; 4.º Movilidad; 5.º Autocuidado; 6.º Vida doméstica; 7.º interacciones y relaciones personales; 8.º Áreas principales de la vida (Educación / Trabajo / Economía); 9.º Vida comunitaria social y cívica.

Y se dividen de forma simplificada, siguiendo la metodología de las AMA a los efectos de este baremo de deficiencia (BDGP) y salvo que se especifique de otra manera, en dos grandes grupos:

a. Actividades de autocuidado: Según el dominio autocuidado de la CIF y son las siguientes: Lavarse; Cuidado de las partes del cuerpo; Higiene personal relacionada con los procesos de excreción; Vestirse; Comer, Beber; y Cuidado de la propia salud.

b. Otras actividades (actividades de otros dominios): En las cuales se incluyen cualquiera de las actividades pertenecientes a los otros ocho dominios propuestos por la CIF.

Así mismo se diferenciarán, también de forma simplificada y salvo que se especifique de otra manera, otros dos grandes grupos dentro de las tareas o acciones que requieran las actividades, según la dificultad en su realización:

a. Actividades o tareas sencillas: Aquellas que no requieren de importante carga, destreza o habilidad física o psíquica para su realización.

b. Actividades o tareas complejas: Aquellas que requieren de importante carga, destreza o habilidad física o psíquica para su realización.

El considerar estos hallazgos en la evaluación de la deficiencia supone una primera aproximación a la evaluación de la dificultad para realizar las AVD. Se tomarán como referencia las actividades "especificas" contempladas en los cuestionarios autoinformados o "escalas funcionales" que se proponen en algunos capítulos concretos. También podrán tomarse como referencia de una forma más "general" las actividades "habituales" en relación al ciclo vital consideradas en los baremos de los Anexos IV y V (BLA y BRP-QD) en los que se evalúan las actividades de forma pormenorizada y con mayor profundidad.

4.2.2 Necesidad de asistencia personal:

La necesidad de asistencia personal se tendrá en cuenta como criterio evaluativo en distintos capítulos y sistemas, fundamentalmente como hallazgo encuadrado en los intervalos de grado 3 y 4. Por "necesidad de asistencia personal", también denominada "nivel de apoyo" o de "independencia o autonomía para las AVD", se entenderán las ayudas o apoyos prestados por otra persona, imprescindibles para la correcta realización de las AVD habituales. Se tendrán en cuenta los apoyos o ayudas de carácter tanto físico como psicológico, como pueden ser: asesoramiento, orientación, supervisión, estímulo, incitación o apoyo verbal o gestual. Existe numerosa terminología y métodos de graduación de estos apoyos. Se tendrá en cuenta la frecuencia y la intensidad y se clasificará y graduará, salvo que se especifique de otra manera, utilizando la terminología de los baremos de referencia de este Anexo III (AMA, AAIDD y CIF), en cinco niveles de gravedad, con los siguientes criterios.

A. Frecuencia del apoyo.

Se tomará como referencia el apoyo o ayuda recibido en el último año, mes, semana y día:

‒ Insignificante (Mínimo): Si es necesario menos de una vez al mes.

‒ Periódico u Ocasional (Intermitente): Si es necesario al menos una vez al mes (para la AAIDD, intermitente supone la necesidad de apoyo esporádica o episódica que coinciden con transiciones del ciclo vital o situaciones puntuales de emergencia).

‒ Frecuente (Regular): Si es necesario al menos una vez a la semana.

‒ Constante (Continuo): Si es necesario al menos una vez al día.

‒ Permanente: Si es necesario a todas las horas.

B. Intensidad del apoyo.

‒ Mínimo: Orientar, estimular, asesorar o preparar las cosas sin ayuda física a la persona o supervisión mínima, sin estar presente en la realización de la actividad

‒ Supervisión: Vigilar, guiar, estimular o dirigir la correcta realización de la actividad estando presente, total o parcialmente, en la realización de la misma, dar ánimos, incitación, apoyo verbal o gestual para la correcta realización de la actividad.

‒ Físico Parcial (Limitado): Ayuda física en parte de la actividad: como maniobras guiadas en miembros u otra ayuda sin carga de peso o para tareas sencillas (para la AAIDD, limitado supone la necesidad de apoyo de forma regular durante un periodo de tiempo corto pero definido).

‒ Físico Intenso (Extenso, Considerable): Ayuda física con carga de peso con realización casi completa de la actividad por otros o para tareas complejas (para la AAIDD, extenso supone la necesidad de apoyo de forma regular o continua en algunos dominios y contextos).

‒ Físico Total o de Supervisión Generalizada (Generalizado, Permanente, Absoluto, Extremo, Sustitución Máxima): Ayuda completa con presencia de otra persona en toda la realización de la actividad (para la AAIDD, generalizado supone la necesidad de apoyo en todos los contextos, de forma constante o permanente y de alta intensidad).

C. Graduación de la asistencia personal.

Se realizará teniendo en cuenta las definiciones de las dos listas anteriores y si se ha realizado alguna prueba o escala específica, se tendrá en cuenta el % obtenido en la misma, encuadrada en los cinco niveles de la escala genérica de graduación de la CIF:

(0) Mínima (0%-4%). Siendo previsible encontrar situaciones de ayuda física o apoyos de supervisión mínimas o con frecuencias inferiores al mes.

(1) Leve (5%-24%). Siendo previsible encontrar situaciones de apoyos de supervisión o ayuda física parcial, con frecuencia: intermitentes

(2) Moderada (25%-49%). Siendo previsible encontrar situaciones de ayuda física parcial o apoyos de supervisión, con frecuencia: frecuentes; o ayuda física intensa con frecuencia: intermitente; o apoyo limitado.

(3) Grave (50%-95%). Siendo previsible encontrar situaciones de ayuda física Intensa o extensa, con frecuencia: frecuente o constante; o ayuda física parcial o apoyos de supervisión, con frecuencia: constantes.

(4) Total (96%-100%). Siendo previsible encontrar situaciones de ayuda física intensa o total, con frecuencia: constante o permanente, con realización completa de todas las actividades por otra persona; o apoyos de supervisión generalizada permanente, con presencia de otra persona en la realización completa de todas las actividades, todos los días.

5. Principios y reglas generales para calcular la puntuación del grado de deficiencia.

5.1 Intervalos de grados de deficiencia (IGD): El cálculo del grado de puntuación asignado a la deficiencia estará condicionado por tres criterios evaluativos de inclusión dentro de unos denominados "intervalos de grado de deficiencia" (en adelante IGD). Estos IGD en general son cinco y están numerados como 01234, cuya cifra numérica constituye el denominado "Valor de intervalo de grado de deficiencia" (VIGD). A su vez cada IGD puede subdividirse en un máximo de 5 nuevos valores descritos con las letras ABCDE (ver modelo genérico de evaluación de la deficiencia: Tabla 0.1) que van a conformar finalmente los valores del grado de puntuación de deficiencia. La elección de un determinado IGD se basa en criterios relacionados con los hallazgos asociados al diagnóstico (CIE-10) de las enfermedades, lesiones y trastornos que conforman la condición de salud de la persona a evaluar y, normalmente, son tres:

1. Hallazgos derivados de la historia clínica (HC) (anamnesis).

2. Hallazgos derivados de la exploración clínica (EC).

3. Hallazgos derivados de los resultados objetivos obtenidos en las "Pruebas complementarias específicas" (PC).

5.2 El Criterio Principal (CP) en que se basa la determinación del IGD puede variar de unos órganos o sistemas a otros, y coincide con uno de los tres anteriores y que, según la singularidad de los hallazgos derivados del mismo, incluirá a la misma en el valor central de puntuación de deficiencia de uno de los IGD con una puntuación variable, según lo propuesto en la tabla del capítulo correspondiente a la condición de salud evaluada.

5.3 Criterios secundarios de ajuste (CSA). Los otros dos criterios que no se consideren como criterio principal, se utilizarán como criterios secundarios "de ajuste" o "modificadores de grado" del criterio principal, según la metodología expuesta en el apartado 5.7.

5.4 Otros criterios secundarios: Si bien los tres criterios basados en el diagnóstico, la clínica y las pruebas objetivas (expuestos en apartado 5.1) van a condicionar normalmente tanto el criterio principal como los secundarios, los criterios de evaluación no son rígidos. En algunos órganos o sistemas pueden no adoptarse todos y en otros se pueden incorporar "otros Criterios secundarios" como son los "Antecedentes funcionales o Historia funcional" (HF) (autoinformada) (o funcionamiento en las AVD)¹ basados en la repercusión sobre la realización de actividades de la vida diaria específicas para algunas deficiencias (miembro inferior, columna, dolor, trastornos mentales) y la "carga de cumplimiento del tratamiento" (CCT).

Podremos tener en cuenta, por tanto, además de los tres criterios expuestos en apartado 5.1, otros dos:

4. Hallazgos derivados de la historia funcional (autoinformada) (HF).

5. Hallazgos derivados de la carga de cumplimiento (o adherencia) de tratamiento (CCT)².

¹ Ocasionalmente en algunos capítulos se realizará una primera aproximación a la repercusión que la deficiencia tiene en el funcionamiento en las AVD, que posteriormente en la implementación del BLA se realizará de forma más pormenorizada;

² La OMS define la Adherencia al tratamiento prolongado como "El grado en que el comportamiento de una persona ‒tomar medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el modo de vida‒ se corresponde con las recomendaciones de un prestador de asistencia sanitaria.

5.5 Criterios de validez y realización de la historia funcional autoinformada: No podrán utilizarse como criterio principal. Su utilización como criterio secundario modificador de grado estará, a su vez, sujeta a su fiabilidad y a la no existencia de contradicciones con la información recogida en la anamnesis, la exploración clínica, las pruebas complementarias, ni con los resultados obtenidos en el BLA y el BRP-QD.

5.6 Frecuentemente, la evaluación de la Deficiencia Global de la Persona (DGP) responderá a la evaluación diferenciada del grado de deficiencia de más de un órgano o dominio. En estos casos se deberá determinar el "Grado de deficiencia parcial" (GDP) de cada una de las deficiencias del órgano o sistema evaluadas que se convertirá en grado de "Deficiencia total de la persona" (DTP), para posteriormente poder "combinarse" con el grado de otras deficiencias totales de la persona (DTP) evaluadas y obtener así el grado "final" de "Deficiencia global de la persona" (GDGP).

5.7 Cálculo del grado de deficiencia parcial (GDP) según la metodología general del "Grado de puntuación de la deficiencia dentro del intervalo de grado de deficiencia". Se realizará, siguiendo los siguientes pasos:

1.º Cálculo del intervalo de grado de deficiencia (IGD) según el criterio principal. Valor Inicial de Ajuste del grado de puntuación de Deficiencia (VIAD):

El criterio principal (CP), en cada deficiencia evaluada es aquel en función del cual se determina la inclusión en un IGD numerados del 0 al 4 (con un valor de intervalo de grado de deficiencia (VIGD) de 01234 respectivamente) según los hallazgos descritos en la tabla de evaluación correspondiente a la deficiencia de la condición de salud evaluada. Cada IGD a su vez, se subdivide habitualmente, en cinco valores intermedios variables según la deficiencia evaluada (ABCDE) denominados "Valores de puntuación del grado de deficiencia" proporcionales en orden creciente, entre un valor mínimo y uno máximo. De estos "valores intermedios" el valor de puntuación de deficiencia central (C) constituirá por defecto el valor inicial de ajuste del grado de puntuación de deficiencia (VIAD).

2.º Ajuste del grado de puntuación de deficiencia con "Criterios secundarios de ajuste" (CSA) o "Modificadores de grado" (MG). Ajuste neto de grado de deficiencia. Grado de puntuación de deficiencia ajustado. Grado de deficiencia parcial (GDP):

El IGD de CSA pueden coincidir o no, con el IGD del CP. En caso de coincidencia, el valor del VIAD representara el valor de puntuación del grado de deficiencia para esa condición de salud. En los casos de no coincidencia, se procederá al ajuste de grado de puntuación de la deficiencia, como se explica a continuación.

En función de estos CSA se puede modificar a la baja o al alza el valor del VIAD. Este ajuste de grado se limitará a los valores de puntuación de la deficiencia incluidos en el IGD asignado por el CP, no pudiendo cambiar de IGD.

Los CSA pueden variar en número según la deficiencia específica de cada órgano o sistema afectado. Si los CSA son dos o más, se establecen cinco valores de puntuación de la deficiencia dentro del IGD (ABCDE). Si solo hay solo uno, se establecen tres valores de puntuación de la deficiencia dentro del IGD (ABC).

2.1 Valor de ajuste neto de grado de deficiencia. Tendremos que calcular en primer lugar el valor del "ajuste neto de grado" mediante la siguiente fórmula:

Valor de ajuste neto de grado deficiencia = (VIGDCSAI ‒ VIADCP) + (VIGDCSA2 ‒ VIADCP)

En el cual, tanto al CP (VIADCP) como a cada uno de los CSA (VIGDCSA), se les asigna el valor del IGD (VIGD) en el que se encuentren: 01234.

Los valores máximos y mínimos de esta fórmula se asimilarán al ± 2.

2.2. Grado de puntuación de deficiencia ajustado. Una vez calculado el "valor de ajuste neto de grado" (± 012) tendremos que aplicarlo dentro de los valores asignados al grado de puntuación de deficiencia dentro del IGD (ABCDE) asignado por el CP.

≤ 2	‒1	0	+1	≥ 2
A	B	C (VIAD)	D	E

2.3 Finalmente se añadirá el valor de la puntuación obtenida, si procede, por carga de cumplimiento del tratamiento (CCT).

2.4 Una vez realizado el ajuste de grado de puntuación de deficiencia con la metodología expuesta obtendremos el grado de deficiencia parcial (GDP) del órgano, dominio o capítulo.

5.8 Calculo del grado de deficiencia global de la persona (GDGP) dentro de la clase de gravedad global de la deficiencia.

Se podrán dar dos situaciones:

1. Deficiencia única. Si no existen otras deficiencias, bien sea en el mismo dominio, o en otros órganos, capítulos o dominios a evaluar, el grado de deficiencia parcial (GDP) del órgano dominio o capítulo, se convertirá en la deficiencia total de la persona (DTP) (directamente en unos casos, o mediante una tabla conversora especifica (vista, auditivo, EESS...) en otros) y constituirá el grado de deficiencia global de la persona (GDGP) que se encuadrará dentro de la clase de gravedad global de la deficiencia que le corresponda.

2. Más de una deficiencia. Pero frecuentemente en la evaluación del GDGP se da la coexistencia de más de una deficiencia. Las deficiencias claramente diferenciadas, pertenecientes al mismo o diferente órgano, capítulo o dominio, se puntúan obteniendo un GDP de manera independiente. Estos GDP del órgano, se convertirán también, como lo expuesto en el punto anterior, en DTP, para posteriormente "combinarse" con cada una de las DTP derivadas de las GDP evaluadas en los otros órganos dominio o capítulos. Obteniendo finalmente el grado de deficiencia global de la persona (GDGP) que se encuadrará dentro de la clase de gravedad global de la deficiencia que le corresponda.

5.9 Cuando sea preciso combinar los GDP en diferentes capítulos, órganos o sistemas para establecer bien sea, el porcentaje de Deficiencia Total del Dominio (DTD) o bien el porcentaje final del GDGP, se aplicará la "tabla de valores combinados "Apéndice A". Todos los GDP deben ser expresados usando un denominador común: el de DTP.

En algunos capítulos el valor de "deficiencia parcial" se expresa ya como de DTP y en otros hay que utilizar la tabla conversora a DTP específica correspondiente. El valor inicial de combinación será el de la deficiencia mayor evaluada, combinando dicho valor con la siguiente mayor, hasta combinar todas ellas. El valor resultante final de la deficiencia siempre será igual o inferior a la suma de todos los valores de los intervalos de gravedad de las deficiencias que se combinan, consideradas individualmente.

5.10 Si en el procedimiento de la evaluación de la deficiencia se señala más de una vía evaluativa para una patología concreta, el evaluador determinará cuál de ellas se ajusta mejor a la deficiencia que afecte a la persona a evaluar, utilizando la más adecuada en cada caso.

5.11 En las deficiencias en las que pueden encontrarse más de una vía evaluativa, bien sea en el mismo o en otros capítulos, habitualmente una de ellas responde a una forma más simplificada (por marcha, por uso de EESS, neoplasias, por alteración de la conciencia y alerta, etc.) Siendo la evaluación en las otras normalmente más pormenorizada. Esta última se realizará preferentemente cuando la deficiencia evaluada se considere como la deficiencia principal, existan dudas o contradicciones en las otras vías y/o requieran de exploraciones o pruebas específicas. En estos casos y para evitar duplicidades en la evaluación, la vía elegida será siempre alternativa a las otras, y sujeta en todo caso a las normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia en cuestión.

5.12 Las pautas de evaluación se basan fundamentalmente en hechos objetivos, es decir, en los "signos" clínicos. Los "síntomas" (Ej.: fatiga, dificultad para concentrarse, dificultades para conciliar el sueño y debilidad), cuando no puedan acompañarse de "signos" clínicos objetivos u otros resultados o pruebas que indiquen alteraciones, no reciben, de manera general, puntuaciones de deficiencia independientes. No obstante, hay situaciones en que si es necesario tener en cuenta la información subjetiva, como el caso del dolor.

5.13 En los casos en los que como criterio evaluativo de la deficiencia se tome en consideración la repercusión de la deficiencia en la capacidad para la realización de las AVD, deberá objetivarse la misma mediante la aplicación del "Baremo de limitaciones en la actividad" (BLA). En los casos en los que la evaluación se realice en dos tiempos, bien sea porque existen varias deficiencias de órganos o sistemas o bien porque intervengan varios profesionales, se deberá, en un primer tiempo, individualizar el BLA desde la perspectiva concreta de la deficiencia evaluada, para en un segundo tiempo realizar el BLA desde una perspectiva global de la discapacidad en la que se recoja su interferencia con el resto de deficiencias.

5.14 Excepcionalmente, en aquellos casos en que, a criterio del evaluador, la metodología de la evaluación de la deficiencia propuesta por el del BDGP, no refleje de forma suficiente la magnitud del problema a evaluar, se podrá utilizar, justificándolo, otros instrumentos de reconocida utilidad, que tengan una correspondencia más cercana al dominio objeto de evaluación y que estén validados por asociaciones científicas reconocidas. En estos casos el resultado de la evaluación, se expresará según el calificador de problemas CIF de O a 100% y como mínimo en los cinco niveles de gravedad (01234)

5.15 Si la persona a evaluar utiliza normalmente una prótesis, órtesis u otro dispositivo de asistencia el evaluador debe realizar las pruebas y evaluar el sistema orgánico teniendo en cuenta el uso del producto de ayuda en cuestión.

5.16 Las deficiencias claramente diferenciadas, se evalúan de manera independiente y sus puntuaciones se combinan a posteriori, salvo en los casos en que los hallazgos de evaluación relacionados con la segunda deficiencia estén incluidos también en los hallazgos puntuados en la evaluación de la deficiencia primera (como puede ser la repercusión sobre las AVD, la disnea, la astenia, adelgazamiento, etc.) en cuyo caso no se puntúa.

5.17 La puntuación que se asigna a la deficiencia total de la persona (DTP) por la condición de salud evaluada (perdida de un ojo, trastorno de la conducta alimentaria, neoplasias, paraparesia, dolor, epilepsia....) incluye tanto la repercusión física como la psíquica sobre la "totalidad" de la persona, por lo que la afectación psíquica (o física) secundaria o reactiva a las mismas, normalmente, no debe puntuarse independientemente.

5.18 Se redondean todas las puntuaciones decimales de las deficiencias, tanto finales como intermedias, al número entero más próximo.

5.19 A la puntuación de la deficiencia se acompañará un informe completo, claro y preciso que la fundamente, ajustado a las pautas y tablas que se recogen en los correspondientes capítulos relacionados con la condición de salud de la persona evaluada.

6. Modelo de informe de síntesis de la evaluación de la deficiencia global de la persona.

Nombre del interesado: ................................................... Edad: ............ Sexo: V .... M ....

Número de identificación: ................ Fecha de la evaluación: ..............

Lugar donde se realiza la exploración: ........................................

A. Diagnóstico de las condiciones de salud que originan las deficiencias evaluadas (CIE-10):

1.ª

2.ª

3.ª

4.ª

5.ª

6.ª

B. Criterios de evaluación.

1. Historia Clínica (Anamnesis):

2. Exploración o hallazgos derivados de la exploración:

3. Pruebas clínicas o resultados de las pruebas objetivas:

4. Historia funcional: En referencia a lo informado por la persona evaluada (si se considera).

5. Puntuación de la Carga de Cumplimiento (adherencia) al Tratamiento (CCT): ............

C. Justificación de la puntuación de la deficiencia según el Baremo de Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

Diagnóstico (CIE-10) Capitulo, Tabla, Intervalo de gravedad del factor principal y de los secundarios modificadores de grado, Valor Ajustado resultante de grado de deficiencia Parcial (GDP) considerando si procede la Carga de cumplimiento de tratamiento (CCT) y finalmente expresada como Deficiencia Total de la persona (DTP) para ese diagnóstico.

Código CIE 10	Capítulo Tabla		Intervalo de grado diagnóstico (VIAD: Valor Inicial de Ajuste de la deficiencia) (Criterio Principal)					Ajuste por criterios secundarios modificadores de grado (VIGD: Valor de Intervalo de Grado de la deficiencia de factor modificador)						+ CCT = Valor de grado ajustado de Deficiencia (GDP)	Deficiencia total persona (DTP)
1.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
								VIGD	0	1	2	3	4
								VIGD	0	1	2	3	4
2.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
								VIGD	0	1	2	3	4
								VIGD	0	1	2	3	4
3.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
								VIGD	0	1	2	3	4
								VIGD	0	1	2	3	4
4.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
								VIGD	0	1	2	3	4
								VIGD	0	1	2	3	4
5.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
								VIGD	0	1	2	3	4
								VIGD	0	1	2	3	4
6.ª	C	T	0	1	2	3	4	VIGD	0	1	2	3	4	+ CCT
								VIGD	0	1	2	3	4
								VIGD	0	1	2	3	4

Deficiencia Global de la Persona (DGP) (combinación de n.º de DTP evaluadas): ....... %.

D. Interacción de la deficiencia con la limitación en la capacidad para realizar las actividades diarias habituales en relación a las deficiencias evaluadas (reflejado en el Baremo de evaluación las Limitaciones en la Actividad BLA):

E. Interacción de la deficiencia con el desempeño en la realización de las actividades diarias habituales en su entorno real, a cumplimentar a criterio del técnico evaluador (reflejado en el Baremo de evaluación de las Restricciones en la Participación-Cuestionario de Desempeño BRP-QD):

F. Discusión del cálculo de la deficiencia y de cualquier posible inconsistencia entre la anamnesis, la exploración, las pruebas y la historia funcional Así como en relación al ajuste de grado con las puntuaciones obtenidas en el BLA y en el BRP-QD para la obtención del grado final de discapacidad, a cumplimentar a criterio del técnico evaluador (GFD).

G. Recomendación: Otras pruebas diagnósticas de confirmación o consideraciones sobre la evolución clínica, posibilidades terapéuticas para el seguimiento y plazo de revisión.

H. Capacidad laboral: Restricciones y adaptaciones laborales: (si se precisa, revise las limitaciones en capacidades relacionadas con actividades laborales básicas en el BLA):

Evaluador: Nombre en letra de imprenta:

Firma:

Fecha:

7. Capítulos de funciones y estructuras corporales de los distintos organos y sistemas del BDGP.

Índice de capítulos:

Capítulos del BDGP.

Dominio 1. Funciones Mentales y estructuras del sistema nervioso.

Capítulo 1: Capacidad intelectual  límite,  discapacidad  intelectual,  trastornos  del desarrollo psicológico y trastornos del comportamiento y las emociones de inicio en la infancia y adolescencia

Capítulo 2: Otros trastornos mentales y del comportamiento.

Capítulo 3: Sistema nervioso

Dominio 2. Funciones sensoriales y dolor, estructuras del ojo, el oído y estructuras relacionadas.

Capítulo 4: Sistema visual.

Capítulo 5: Sistema auditivo, vestibular, nariz y garganta.

Capítulo 6: El dolor.

Dominio 3. Funciones y estructuras involucradas en el lenguaje, la voz y el habla.

Capítulo 7: El lenguaje, la voz y el habla.

Dominio 4. Funciones y estructuras de los sistemas cardiovascular, hematológico, inmunológico y respiratorio.

Capítulo 8: Sistema cardiovascular.

Capítulo 9: Sistema hematológico e inmunológico.

Capítulo 10: Sistema respiratorio.

Dominio 5. Funciones y estructuras de los sistemas digestivo, metabólico y endocrino.

Capítulo 11: Sistema digestivo.

Capítulo 12: Sistema metabólico y endocrino.

Capítulo 13: Neoplasias.

Dominio 6. Funciones y estructuras genitourinarias y reproductoras.

Capítulo 14: Sistema genitourinario.

Dominio 7. Funciones y estructuras neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento.

Capítulo 15: Extremidades superiores.

Capítulo 16: Extremidades inferiores.

Capítulo 17: Columna y pelvis.

Dominio 8. Funciones y estructuras de la piel.

Capítulo 18: Piel y estructuras relacionadas.

Apéndices:

Apéndice A. Tabla de valores combinados.

Apéndice B. Carga de Cumplimiento de Tratamiento (CCT).

Apéndice C. Baremo y perfil de funcionamiento de las funciones y estructuras corporales / Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

Capítulo 1

Capacidad intelectual  límite,  discapacidad  intelectual,  trastornos  del desarrollo psicológico y trastornos del comportamiento y las emociones de inicio en la infancia y adolescencia

Siempre y cuando no haya tabla de clasificación específica los intervalos generales de gravedad de la deficiencia serán: 0 (0-4%), 1 (5-24%), 2 (25-49%), 3 (50-65%), y 4 (66%-85%), de aplicación conforme a lo dispuesto en la siguiente tabla de criterios:

1.1 Criterios generales para la evaluación de la capacidad intelectual límite, la discapacidad intelectual y de otros trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia.

Tabla 1.1 Criterios  generales  para  la  evaluación  de  la  capacidad  intelectual  límite,  la discapacidad intelectual y  de otros trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 (nulo)	Intervalo 1 (leve)	Intervalo 2 (moderado)	Intervalo 3 (grave)	Intervalo 4 (muy grave o total)
Graduación del % de gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-32-37-43-49	50%-65% 50-54-58-62-65	66%-85% 66-70-75-80-85
Criterio 1. Anamnesis.	Sintomatología aislada, que no cumple criterios diagnósticos.	Cumple criterios diagnósticos de Trastornos mentales y del Comportamiento.	Cumple criterios diagnósticos de Trastornos mentales y del Comportamiento.	Cumple criterios diagnósticos de Trastornos mentales y del Comportamiento.	Cumple criterios diagnósticos de Trastornos mentales y del Comportamiento.
Criterio 2. Exploración de la Deficiencia en Funciones Mentales Globales y Específicas.	No Deficiencias Permanentes.	Deficiencia leve en las funciones Mentales.	Deficiencia moderada en las funciones Mentales.	Deficiencia grave en las funciones Mentales.	Deficiencia Muy grave o Total en las funciones Mentales.
Criterio 3E. Adaptación escolar.	Sin necesidades de apoyo educativo. Sin dificultades en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Adecuada participación social en el grupo de iguales y en la comunidad educativa.	Necesidades intermitentes de apoyo en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones no significativas. Dificultades leves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades leves de interacción social que pueden afectar a la participación en que el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo limitado en el aprendizaje en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas ligeras. Dificultades moderadas en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades moderadas de interacción social afectan a la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo extenso en el en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas moderadas o la adaptación completa del curriculum. Dificultades graves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades graves de interacción social que limitan la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo generalizado en el en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas globales o la adaptación completa del curriculum. Dificultades muy graves o totales en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades muy graves de interacción social que limitan la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.
Criterio 3L. Adaptación laboral.	Sin necesidades de apoyo para buscar, acceder o mantener un empleo o actividad productiva / laboral. Sin dificultades en el establecimiento y mantenimiento de interpersonales en el entorno laboral. Adecuado desempeño e inclusión social en el entorno productivo o laboral.	Necesidades intermitentes de apoyo en la búsqueda, acceso o mantenimiento de un empleo o actividad productiva / laboral. Dificultades leves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales en el entorno laboral. Dificultades leves de desempeño y/o interacción social que pueden afectar a los resultados laborales y/o a la inclusión social en el entorno ocupacional, productivo o laboral.	Necesidades de apoyo limitado en la búsqueda, acceso o mantenimiento de un empleo o actividad productiva / laboral. Dificultades moderadas en el establecimiento y mantenimiento de relaciones el entorno laboral. Dificultades moderadas de desempeño y/o interacción social que pueden afectar a los resultados laborales y/o a la inclusión social en el entorno ocupacional, productivo o laboral.	Necesidades de apoyo extensas en la búsqueda, acceso o mantenimiento de un empleo o actividad productiva / laboral. Dificultades graves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales en el entorno laboral. Dificultades graves de desempeño y/o interacción social que pueden afectar a los resultados laborales y/o a la inclusión social en el entorno ocupacional, productivo o laboral.	Necesidades de apoyo generalizadas en la búsqueda, acceso o mantenimiento de un empleo o actividad productiva / laboral. Dificultades graves o totales en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales en el entorno laboral. Dificultades muy graves o totales de desempeño y/o interacción social que pueden afectar a los resultados ocupacionales o laborales y/o a la inclusión social en el entorno ocupacional, productivo o laboral.
Criterio 4. Limitación en las (habilidades adaptativas) Actividades de Vida Diaria (de acuerdo a lo esperado para su edad cronológica).	No repercusión en habilidades adaptativas.	Leve limitación en habilidades adaptativas.	Limitación moderada en habilidades adaptativas.	Limitación Grave en habilidades adaptativas.	Limitación muy Grave en habilidades adaptativas.
Criterio 5. Intensidad de Apoyos para realizar las AVD.	Autonomía para autocuidado y en actividades de otros dominios. Sin apoyos.	Autonomía para autocuidado y supervisión ocasional en actividades de otros dominios. Sin apoyos y/o intermitentes.	Supervisión en alguna tarea aislada de autocuidado y en alguna tarea compleja en actividades de otros dominios. Apoyo intermitente y/o limitado.	Supervisión para algunas actividades de autocuidado y/o ayuda física para algunas actividades de otros de otros dominios. Apoyo limitado y/o extenso.	Ayuda física para la mayoría las actividades de autocuidado y de otros dominios. Apoyo extenso y/o generalizado.
Metodología.	Observación, entrevista clínica y entrevistas a personas significativas. Estudio y valoración de informes de salud mental, educativos. Escalas especificas, etc.

1.2 Criterios generales de evaluación.

De acuerdo con las normas generales del "modelo de evaluación de la deficiencia" total de la persona, en dichas condiciones de salud, los criterios que definen la evaluación de las deficiencias asociada son los siguientes:

1. Anamnesis (Historia Clínica): Presencia de síntomas y signos constituyentes de los criterios diagnósticos establecidos en los sistemas de clasificación internacionalmente aceptados (CIE, DSM y otros).

2. Exploración clínica: Afectación de Funciones Mentales (CIF, Funciones corporales):

3. Estudios y pruebas clínicas complementarias:

4. Funcionamiento en actividades y participación (CIF: Actividades y Participación):

4.1 Capacidad para adaptarse satisfactoriamente al entorno familiar, escolar / laboral y social, y responder al mismo de manera adecuada para su edad (CIF, Actividades y Participación, capítulos 1, 2, 6, 7, 8 y 9).

4.2. Autonomía personal, evaluando la misma respecto a la edad cronológica y proceso evolutivo. (CIF, Actividades y Participación, capítulos 1, 3, 4, 5).

En este BDGP (Baremo de evaluación de la deficiencia global de la persona) se realizará una primera aproximación a la repercusión que la deficiencia o alteración de las funciones mentales tiene en la limitación para la actividad y la participación de la persona a evaluar. Una recogida más formal y exhaustiva se realizará, a través del BLA y e BRP, en los casos en los que el evaluador lo vea indicado y el contexto de la evaluación así lo permita.

El carácter definitivo o provisional de la evaluación se fundamentará en factores como: tiempo de evolución, aplicación de apoyos, tipologías de apoyo, medidas recuperadoras, cronificación, capacidades residuales, posibilidades de mejora, etc. Se procederá a solicitar todos los informes que se consideren necesarios para complementar esta información. Y la evaluación de la deficiencia ha de realizarse una vez agotadas las medidas terapéuticas y alcanzada la Máxima Mejoría Clínica (MMC) siendo necesario un periodo mínimo de tratamiento regular especializado. Como norma general queda establecido un periodo mínimo de dos años.

1.3 Metodología de inclusión en los intervalos de evaluación de la deficiencia.

1.3.1 Consideraciones previas.

Las pautas de evaluación de los hallazgos clínicos y en el funcionamiento en actividades y participación, en los distintos intervalos de gravedad de deficiencia (0, 1, 2, 3, 4) están especificadas en las tablas correspondientes de cada trastorno:

‒ De modo general, los hallazgos recogidos en cada uno de los intervalos de grado de deficiencia deben entenderse como pautas descriptivas y orientativas para realizar la evaluación.

‒ Para incluir a la persona en alguno de los intervalos que suponen un grado de deficiencia (0, 1, 2, 3, 4) tendrá que cumplir con los hallazgos clínicos descritos, en el intervalo de grado en cuestión, en los criterios: Anamnesis (Criterio 1) y/o Exploración de Funciones mentales globales y específicas (Criterio 2). Y tener al menos uno de los hallazgos en el funcionamiento en actividades y participación, de los descritos en cada uno del resto de los criterios: Adaptación escolar (Criterio 3E) o Adaptación laboral (Criterio 3L), según ciclo vital, y Actividades de vida diaria (Criterio 4) o Intensidad de apoyo (Criterio 5).

‒ En caso de existir más de una condición de salud o trastorno habrá que evaluar la deficiencia combinada resultante, teniendo en todo caso en cuenta el criterio de evaluación de la "deficiencia cerebral más grave" (capítulo 3.3).

1.3.2 Inclusión en un intervalo de grado de deficiencia y asignación de % de deficiencia.

La inclusión en un intervalo se consigue aplicando criterios cualitativos mediante descriptores de los hallazgos específicos para cada intervalo de gravedad, organizados por columnas y teniendo en cuenta aquello que por evidencia contrastada y consensuada resulta más frecuente.

Los intervalos de grado de deficiencia (0, 1, 2, 3, 4) vienen delimitados por valores de %, y son distintos según la condición de salud o trastorno y, en algunos casos, edad. Salvo excepción, en cada intervalo de grado se establecen cinco posibles valores de % de deficiencia.

Para cada trastorno se determina el criterio principal (CP) de inclusión en un intervalo, y los criterios modificadores de grado (MG), teniendo en consideración que es el conjunto de criterios el que determinará tanto la inclusión en un intervalo de grado, como el valor de ajuste neto de grado a partir del valor inicial de ajuste de la deficiencia (VIAD) que por defecto se considerará el valor central del intervalo.

Entre los criterios para la evaluación, se tienen en cuenta:

a) El diagnóstico de la enfermedad, y su expresión sintomatológica, recogida en la historia clínica (HC).

b) La exploración clínica (EC) de los síntomas y signos de deficiencia en las funciones mentales.

c) Las posibilidades de inserción social, educativa-laboral.

d) La repercusión sobre el funcionamiento en las AVDs (HF).

e) Las pruebas psicométricas complementarias (PC), según escalas estandarizadas.

La inclusión en un Intervalo de grado de deficiencia debe cumplir los hallazgos clínicos de los criterios en a) y/o en b) constituyendo el criterio principal (CP) y al menos presentar alguno de los hallazgos en el funcionamiento en actividades y participación de las descritas en el c), d) y e), que constituirán los criterios secundarios de ajuste. El resultado de la aplicación de este procedimiento, constituye la metodología general de evaluación en este capítulo.

1.4 Criterios específicos para la evaluación en la infancia y la adolescencia.

La especificidad de estos criterios se fundamenta en las características diferenciales de la evaluación de los distintos trastornos, en la psicopatología infantil y adolescente.

La evaluación de la deficiencia permitirá establecer en primer lugar la inclusión en un intervalo de grado de deficiencia y concluirá en un ajuste de la puntuación, resultado del análisis de los hallazgos en la historia clínica, la exploración, los datos objetivos y la repercusión en el funcionamiento, obtenida mediante lectura de informes, entrevista clínica, observación y aplicación.

1.5 Capacidad intelectual límite y discapacidad intelectual.

Según lo propuesto por la AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities), se adopta el término Discapacidad Intelectual (DI) que se define como: "Una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa que se manifiesta en habilidades adaptativas conceptuales, sociales, y prácticas".

La discapacidad Intelectual se origina durante el periodo de desarrollo.

En la evaluación de la discapacidad intelectual se siguen las siguientes orientaciones:

En este apartado se consideran los diagnósticos de:

– Capacidad intelectual límite.

– DI leve.

– DI moderada.

– DI grave.

– DI profunda.

En la evaluación de la discapacidad intelectual se siguen las siguientes orientaciones:

1. Uso del concepto y codificación de Retraso Madurativo / Retraso Global del Desarrollo.

2. Personas que no solicitan el reconocimiento de su discapacidad hasta muchos años después de haber cumplido los 18 años.

3. Provisionalidad de las evaluaciones y previsión de revisiones. Se aplican los criterios establecidos en el Anexo I: apartado 0.6.4 Criterios específicos de evaluación en la infancia y adolescencia.

Tabla 1.2 Criterios para la puntuación de la capacidad intelectual límite, la discapacidad intelectual y/o retraso madurativo

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación del % de la gravedad	0 - 14% 0-4-8-12-14	15-29% 15-18-22-25-29	30-59% 30 37-45-52-59	60-74% 60-64-67-70-74	75-95% 75-78-80-82-84 Grave 85-88-90-92-95 Profunda
Indicadores (habilidades adaptativas y nivel de CI / CD):
Diagnostico.
	I. Normal baja.	Capacidad intelectual límite.	DI Leve.	DI moderada.	DI Grave. DI Profunda.
Funcionamiento en actividades y participación (habilidades adaptativas):
	No presenta dificultades significativas en ninguna de las áreas adaptativa, o supervisión mínima de forma ocasional en utilización de recursos comunitarios, trabajo o salud.	Autonomía personal para el autocuidado. Capacidad para organizar su rutina diaria. Poca habilidad para establecer relaciones sociales. Mantiene relaciones de amistad. Respeta las normas sociales establecidas. Adaptación lenta a lugares ajenos a su entorno social. Independencia en la utilización de su tiempo libre. Necesidad de asesoramiento en áreas relacionadas con utilización de recursos comunitarios, vida doméstica, gestión y uso del dinero y patrimonio, habilidades académicas funcionales, en el trabajo y/o salud. Dificultad en autoprotección-autodefensa.	Afectación en como mínimo dos o más de las siguientes áreas de manera significativa. Necesidad de supervisión indirecta en cuidado de uno mismo, higiene personal. Se desenvuelve por sí solo en lugares habituales de forma rutinaria. Necesidad de acompañamiento en desplazamientos no conocidos. Colabora en tareas del núcleo familiar. Apoyo directo en actividades complejas como planificación y organización de la vida doméstica. Necesidad de supervisión en interrelaciones complejas. Su núcleo de referencia social restringido a la familia, barrio o círculo laboral. Preferencia por relacionarse con personas de menor edad o adultos de referencia. Asesoramiento para realizar actividades no habituales. Asesoramiento en toma de decisiones relacionadas con uso de recursos comunitarios, salud / seguridad, gestión del dinero y patrimonio. Asesoramiento en la utilización de su tiempo libre. Dificultad para anticiparse a los peligros, no existiendo reacción adecuada ante los mismos.	Afectación en como mínimo dos o más de las siguientes áreas de manera significativa. Necesidad de supervisión directa y acompañamiento en cuidado de uno mismo, higiene personal. Colabora en tareas muy sencillas de la casa. Dependiente de otra persona en las actividades complejas tales como planificación y organización de la vida domésticas. Necesidad de supervisión en interrelaciones familiares y/o complejas. Relación social con iguales en edad mental o adultos que le proporcionen seguridad. Sus relaciones interpersonales se limitan al ámbito familiar y ocupacional. Dificultad para entender normas sociales. Necesidad de acompañamiento en desplazamientos conocidos y desconocidos. Dependencia de otra persona en la toma de decisiones relacionadas con atención personal, desplazamientos, ocio, interacción, uso de recursos comunitarios, trabajo, salud / seguridad, gestión del dinero y patrimonio. Sin autonomía en la utilización de su tiempo libre. No existe anticipación ni sentido de peligro en situaciones no habituales.	Afectación de todas las áreas. Persona dependiente en Actividades de autocuidado y la mayoría de las complejas. Dependencia en la toma de decisiones en todas las áreas. Grave: Dependencia en actividades de la vida diaria, aunque pueda realizar alguna de forma incompleta. Parcial control de esfínteres. Desplazamientos con fin utilitario en ambientes controlados. Reconoce a las personas habituales de su entorno y mantiene una interrelación básica. Dependencia de otra persona para la utilización de su tiempo. Profundo: Dependencia total en actividades de la vida diaria. Ausencia de control de esfínteres. Reconocimiento de los miembros de la familia muy habituales. Capacidad de interacción muy básica.
Pruebas psicométricas / escalas (anexo A1):
Cl / CD según escalas estandarizadas.	> 80	80-70	69-51	50-35	34-21 o < 21
Anamnesis:
Antecedentes Personales: Información prenatal, perinatal y postnatal. Desarrollo psicoafectivo y psicomotriz, desarrollo del lenguaje. Vinculación. Antecedentes Familiares. Resultado pruebas diagnósticas.	Puede o no existir información significativa de interés. Desarrollo con evolución positiva y/o mínima repercusión en actividades cotidianas.	Puede observarse en edades tempranas un ligero retraso en la actividad motriz. Pueden observarse retraso en la adquisición del lenguaje.	Retraso evolutivo sensorio-motriz. Las etapas de la actividad motriz se han cubierto en edades tardías. Retraso en la adquisición y evolución del lenguaje.	No llega a desarrollar plenamente las actividades motrices. Adquiere en edad tardía control postural adecuado. El habla aparece tardíamente y presenta abundantes trastornos.	Grave: Adquiere la marcha. Sentido cenestésico poco evolucionado y equilibrio deficiente. El habla aparece tardíamente y presenta abundantes trastornos. Parcial control de esfínteres. Profundo: Puede llegar a adquirir la bipedestación o la marcha. Comunicación muy primaria (gestos, gritos, llantos, sonidos inarticulados). Ausencia de control de esfínteres.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales globales y específicas:
Funciones relacionadas con la conciencia, orientación, concepto de uno mismo, funciones psicomotoras.	No presenta deficiencias en funciones mentales o si estas existen no interfieren de manera significativa.	No existen deficiencias significativas a nivel psicomotriz. Torpeza en aquellas habilidades motrices que impliquen gran precisión.	Poca precisión en las tareas que exigen destreza y coordinación. No logra una buena integración del esquema corporal.	Poca destreza manual, necesitando ayuda para actividades que requieran movimientos finos. Adquiere conceptos espaciales, siendo éstos los referidos a cualidades del objeto, no a su integración.	Grave: Manipula objetos cotidianos con carácter funcional. Profundo: Alcanza la aprehensión y manipulación burda de objetos.
Funciones psicosociales globales, relacionadas con la predisposición y el funcionamiento intrapersonal. Funciones mentales del lenguaje.	No presenta deficiencias o éstas no interfieren de manera significativa.	En el lenguaje oral, tanto expresivo como comprensivo,presenta leve retraso a nivel sintáctico y semántico. Uso del lenguaje como instrumento práctico e inmediato. Utiliza un lenguaje muy usual con escaso grado de abstracción.	Lenguaje funcional, con pobreza de vocabulario y nutrido de referencias cotidianas. Comprende órdenes complejas, dentro de su marco referencial. Puede presentar problemas del habla.	Predominio de la acción sobre el lenguaje y el pensamiento. Comprensión de órdenes verbales sencillas. Reconocimiento de imágenes y objetos habituales. Lenguaje sembrado de errores semánticos y sintácticos. Vocabulario reducido y reiterativo.	Grave: Comunicación a través de palabra frase, uniones de palabras sin estructura sintáctica, comprensiva sólo para sus habituales. Comprende y responde a órdenes imperativas que impliquen una o dos acciones. Profundo: Comprende órdenes sencillas cuando van acompañadas de gestualización. Dificultades para mantener el contacto visual.
Funciones intelectuales, cognitivas básicas y superiores, funciones de pensamiento. Atención, memoria, cálculo.	No presenta deficiencias que interfieran funcionalmente.	Pensamiento lento y subordinado a la acción. Consigue con lentitud los procesos de aprendizaje sensorio-motriz, pre operacional, operacional concreto y puede esbozar aprendizajes formales. Atención dispersa y baja concentración y motivación en actividades de aprendizaje teórico. Dificultades funcionales en la utilización de técnicas instrumentales básicas. Dificultades en asumir responsabilidades y tomar la iniciativa en situaciones no habituales.	Lentitud o precipitación tanto en el pensamiento como en la acción. Consigue o supera los procesos de aprendizaje sensorio-motriz y pre operacional, pudiendo alcanzar las primeras etapas del período operacional concreto. Déficit de atención y concentración que limita el aprendizaje. Lecto-escritura comprensiva limitada a niveles muy elementales. Adquisición de técnicas instrumentales. Ritmo inconstante en el aprendizaje.	Supera el proceso de aprendizaje sensorio-motriz y alcanza tardíamente el período preoperacional. Aprendizaje de conceptos básicos elementales referidos a situaciones concretas (color, forma, tamaño). Consigue, mediante adiestramiento, centrar y mantener la atención en la adquisición de aprendizajes.	Grave: Consigue o supera el período de aprendizaje sensorio-motriz. Se inicia con adiestramiento en adquisiciones básicas de tipo pre conceptual. Profundo: Las habilidades logradas son de tipo sensorio-motriz.
Funciones emocionales. Funciones relacionadas con la energía y los impulsos. Funciones del sueño. Funciones relacionadas con el temperamento y la personalidad.	No presenta deficiencia en estas funciones.	Labilidad emocional. Fácilmente influenciable por el medio. Baja tolerancia a la frustración. Inseguridad ante la realización de actividades novedosas. Ocasional alteración de conducta. Requiere un discreto control.	Inseguridad y falta de iniciativa en la realización de actividades. Actitudes de reiteración y obcecación en lo que supone dificultad. Expresa su frustración a través de conductas desadaptadas, generalmente verbales. Inestabilidad emocional. Sus demandas de atención y aprobación pueden ser elemento distorsionador en la familia.	Solicita constantes demostraciones de atención y cariño. Afectividad ciclotímica y voluble. Los cambios en sus hábitos diarios pueden originar trastornos de adaptación. En ocasiones tiene conductas heteroagresivas y ocasionalmente autoagresivas. Conductas afectivas y sexuales desadaptadas, pudiendo coincidir con cambios biológicos en su desarrollo.	Grave: Gran dependencia afectiva. Frecuentes manifestaciones de auto y heteroagresividad. Manifiesta conductas bruscas e impulsivas. Presenta estereotipias. Distanciamiento ocasional de la realidad. Graves problemas de conducta asociados. Presenta conductas de auto estimulación sexual. Profundo: Desconexión ambiental. Frecuentes conductas autolesivas y autoestimulatorias. Presenta estereotipias.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Supera objetivos curriculares.	Seguimiento educativo / adaptación no significativa o significativa en algunas actividades complejas. Tiene capacidad para acceder a los contenidos propios de la formación profesional.	Centros ordinarios con apoyos educativos específicos. Adaptación curricular significativa. Adquiere habilidades manipulativas básicas en aulas de formación profesional adaptada.	ACIs y/o modalidades educativas especificas. Se inicia en habilidades manipulativas básicas en aulas de aprendizaje de tareas.	Modalidades educativas especificas. Grave: Iniciación en las actividades de pretaller de los centros con apoyo generalizado. Profundos: Iniciación en las actividades de pretaller de los centros con apoyo generalizado / centros asistenciales.
Adaptación laboral.	Empleo ordinario.	Empleo ordinario con apoyo / Centro especial de empleo. Dificultades para acceder al mercado de trabajo competitivo y a puestos cualificados o realizar tareas que exijan programación y secuenciación. Bajo rendimiento en actividades laborales complejas. Aptitudes para trabajos de tipo manipulativo / mecánico propias de centros especiales de empleo.	Centro especial de empleo / Centro ocupacional. Desarrollo de tareas manipulativas rutinarias. Ritmo inconstante en la ejecución de actividades. Necesidad de apoyo y supervisión en la organización y planificación de su tiempo libre Integración en empleos normalizados con adaptaciones o en centros especiales de empleo, enclaves laborales, empresas de inserción. En ocasiones, solo es posible la integración en centros ocupacionales ya que las áreas de funcionamiento (conductual y/o laboral) se encuentran gravemente afectadas.	Centro ocupacional / Centro ocupacional con soporte auxiliar / Centro de atención Diurna. Ritmo lento y ejecución repetitiva de las tareas.	Centro de Atención Diurna. Graves: Puede llegar a integrarse en actividades de pretalleres de los Centros ocupacionales o asistenciales (CAD). Requiere apoyo y acompañamiento del adulto en la ejecución de tareas sencillas. Realiza tareas de forma mecánica y durante breves períodos de tiempo. Profundos: Permanencia en Centros asistenciales o Centros ocupacionales con soporte auxiliar que pueda realizar función asimilable a Centros asistencial diurno.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A1):
Comprobación de criterios diagnósticos.	Se confirman, criterios diagnósticos de Capacidad Intelectual límite o Discapacidad Intelectual.
Metodología.	Observación, entrevista clínica, entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas estandarizadas, homologadas y reconocidas (Escalas de desarrollo, escalas de Inteligencia, escala de habilidades adaptativas y escalas de apoyo), valoración de los informes aportados y petición de informes específicos si se considera necesario.
Recomendaciones: Recursos residenciales / vida comunitaria:
	No precisa.	No precisa o Vivienda Tutelada.	Vivienda Tutelada - Centro. Residencial.	Centro Residencial.	Centro Residencial.
Intensidad de apoyos.	Sin apoyos.	Intermitente.	Intermitente y/o Limitado.	Limitado y/o extenso.	Extenso y/o generalizado.

1.6. Trastornos del desarrollo psicológico.

Se establecen pautas específicas para los trastornos del habla y del lenguaje (criterios del capítulo 7), del aprendizaje escolar, y para los trastornos generalizados del desarrollo. En cuanto al resto de trastornos, la evaluación se realizará según las consideraciones generales para la evaluación de los trastornos mentales y del comportamiento, y los intervalos de grado de deficiencia establecidas.

Tabla 1.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente vinculada a los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1
Graduación del % de la gravedad	0%-4% 0-1-2-3-4	5%-15% 5-8-10-12-15
Anamnesis:
	No existe un diagnóstico psicopedagógico. No es necesario tratamiento, ni adaptaciones curriculares.	Diagnóstico psicopedagógico. Necesidad de apoyo psicopedagógico y adaptaciones curriculares.
Exploración de de la deficiencia en las funciones mentales:
Funciones mentales específicas (orientación, funciones del lenguaje: lectura, escritura; relacionadas con el cálculo, atención, memoria, percepción, integración viso espacial, psicomotoras, cognitivas).	Puede presentar alteraciones en procesos de lectura, escritura y cálculo leves, que no implican medidas específicas de intervención.	Alteración en la adquisición de los procesos de lectura, escritura y cálculo significativa que implica medidas específicas a nivel escolar.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Escolarización Ordinaria.	Escolarización Ordinaria. Puede requerir apoyo psicopedagógico / logopedia.
Adaptación laboral.	Empleo Ordinario.	Empleo Ordinario.
Actividades de Vida Diaria (de acuerdo a lo esperado para su edad cronológica).	Sin afectación.	Afectación No Significativa.
Intensidad de apoyos.	Sin apoyos.	Intermitente.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A1):
Metodología.	Observación, entrevista clínica y entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas y valoración de informes psicopedagógicos.

1.6.1 Trastornos generalizados del desarrollo. Trastornos del espectro del autismo (TGD/TGD/TEA).

Tabla 1.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastorno generalizado del desarrollo

Menores de 6 años.

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-31-37-43-49	50%-65% 50-54-58-62-65	66%- 85% 66-70-75 80-85
Anamnesis:
	Sintomatología aislada no significativa.	Necesidad de tratamiento especializado.	Capaz de realizar algunas de las AVDs, con apoyos de acuerdo a lo esperado para la edad. Necesidad de atención educativa con apoyo, en centro ordinario.	Necesidad de atención educativa con apoyo extenso, en centro específico. Dificultad grave para realizar las AVDs.	Necesidad de atención educativa con apoyo extenso o generalizado, en centro específico. Dificultad muy grave para realizar las AVDs.
Criterios Diagnósticos.	Sin sintomatología específica de TGD/TGD/TEA. Rasgos TGD/TGD/TEA, que no supone deficiencia.	Síntomas aislados de TGD/TGD/TEA, sin confirmación diagnóstica o que no implican un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...).	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos; – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no  manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida).	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos. – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento,  intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). – Los síntomas causan un  deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...). Se asocia a condiciones comórbidas (discapacidad intelectual, deterioro del lenguaje) que afectan de manera grave el funcionamiento personal.	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos. – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). – Los síntomas causan un deterioro clínicamente muy grave en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar…).Se asocia a condiciones comórbidas (discapacidad intelectual, deterioro del lenguaje) que afectan de  manera muy grave el  funcionamiento personal.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Funciones mentales (evaluar movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados y/o repetitivos).	Desarrollo del lenguaje adecuado a edad y capacidad evolutiva. Adecuado desarrollo de habilidades sociales y de juego. Sin intereses o comportamientos restringidos o repetitivos.	Alteraciones pragmáticas del Lenguaje leves. Capacidad de comunicación y/o interacción (luego, simbolización...) con el entorno levemente afectada. Inflexibilidad leve del comportamiento y/o pensamiento que no interfiere en el funcionamiento habitual. Hipo y/o hipersensibilidad de carácter leve.	Alteraciones moderadas de la comunicación verbal y no verbal, y/o lenguaje alternativo de comunicación. Dificultades moderadas para iniciar y mantener interacciones sociales o respuestas atípicas a la apertura social de otras personas. Inflexibilidad moderada del comportamiento y/o pensamiento que dificulta la organización, planificación y ejecución de las actividades cotidianas. Hipo y/o hiper-sensibilidad de carácter moderado. Ocasionalmente conductas disruptivas. Puede existir angustia / sufrimiento ante situaciones nuevas o cambios en las rutinas establecidas.	Alteraciones graves de la comunicación verbal y no verbal, y/o lenguaje alternativo de comunicación. Dificultades graves para iniciar y mantener interacciones sociales o respuestas atípicas a la apertura social de otras personas. Inflexibilidad grave del comportamiento y/o pensamiento que dificulta la organización, planificación y ejecución de las actividades cotidianas, así como el afrontamiento de los cambios. Ansiedad y/o dificultad para cambiar el foco de acción. Hipo y/o hiper-sensibilidad de carácter grave. Conductas disruptivas persistentes. Conductas auto y/o heteroagresivas. Patrón de sueño y alimentación alterados.	Alteraciones muy graves de la comunicación verbal y no verbal, y/o lenguaje alternativo de comunicación. Dificultades muy graves Alteraciones muy graves de la comunicación verbal y no verbal, y/o lenguaje alternativo de comunicación. Dificultades muy graves para iniciar y mantener interacciones sociales o respuestas atípicas a la apertura social de otras personas. Inflexibilidad muy grave del comportamiento y/o pensamiento que dificulta la organización, planificación y ejecución de las actividades cotidianas, así como el afrontamiento de los cambios. Ansiedad y/o dificultad muy grave para cambiar el foco de acción. Hipo y/o hiper sensibilidad de carácter muy grave. Conductas disruptivas persistentes. Conductas auto y/o heteroagresivas. Patrón de sueño y alimentación alterados.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Sin necesidades de apoyo educativo. Sin dificultades en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Adecuada participación social en el grupo de iguales y en la comunidad educativa.	Necesidades intermitentes de apoyo en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones no significativas. Dificultades leves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades leves de interacción social que pueden afectar a la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo limitado en el aprendizaje en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas ligeras. Dificultades moderadas en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades moderadas de interacción social que afectan a la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo extenso en el en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas moderadas o la adaptación completa del curriculum. Dificultades graves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades graves de interacción social que limitan la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo generalizado en el en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas globales o o la adaptación completa del curriculum. Dificultades muy graves o totales en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades muy graves de interacción social que limitan la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.
Actividades Vida Diaria autónoma (relación con el entorno y autocuidado).	No repercusión en AVDs. Autonomía para autocuidado y actividades de otros dominios con respecto a edad cronológica.	Leve limitación en AVDs. Autonomía para autocuidado y actividades de otros dominios con respecto a edad cronológica.	Limitación moderada en AVDs. Supervisión y necesidad de apoyo en la planificación en alguna tarea aislada de autocuidado y de otros dominios con respecto a edad cronológica.	Limitación Grave en AVDs. Supervisión y necesidad de apoyo en la planificación y leve apoyo en la ejecución física para algunas actividades de autocuidado y/o ayuda física para algunas actividades aisladas de otros dominios con respecto a edad cronológica.	Limitación muy Grave en AVDs. Ayuda física para todas las actividades de autocuidado y de otros dominios, con respecto a la edad cronológica.
Intensidad de Apoyos / recursos.	Sin apoyos.	Intermitente.	Intermitente y/o limitado.	Limitado y/o extenso.	Extenso y/o generalizado.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A1):
Metodología.	Observación, entrevista clínica y entrevistas a personas significativas., tanto vinculadas al ámbito familiar como profesional o cualquier otro de interés. Estudio y valoración de informes de salud mental, educativos. Escalas específicas, etc.

Tabla 1.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastorno generalizado del desarrollo

7-16 años.

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduacion del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-31-37-43-49	50%-65% 50-54-58-61-65	66%- 85% 66-70-75 80-85
Anamnesis:
	Sin sintomatología específica de TGD/TEA. Rasgos TGD/TEA, que no supone deficiencia.	Síntomas aislados de TGD/TEA, sin confirmación diagnóstica o que no implican un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...).	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos; – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, Intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). – Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...). Las deficiencias en la comunicación social y la inflexibilidad causan problemas importantes en el funcionamiento personal, generando una interferencia significativa en uno o más contextos. Si se asocia a condiciones comórbidas (discapacidad intelectual, deterioro del lenguaje) éstas afectan de manera moderada el funcionamiento personal.	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos; – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). – Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...). Las deficiencias en la comunicación social y la inflexibilidad causan problemas graves en el funcionamiento personal, generando una interferencia notable en diversos contextos. Si se asocia a condiciones comórbidas (discapacidad intelectual, deterioro del lenguaje) éstas afectan de manera grave el funcionamiento personal.	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos. – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). – Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...). Las deficiencias en la comunicación social y la inflexibilidad causan problemas muy graves en el funcionamiento personal, generando una interferencia muy significativa en diversos contextos. Si se asocia a condiciones comórbidas (discapacidad intelectual, deterioro del lenguaje) éstas afectan de manera muy grave el funcionamiento personal.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Deficiencia en Funciones Mentales Globales y Específicas.	Sin intereses o comportamientos restringidos o repetitivos.	Deficiencia leve en las funciones psicosociales. Globales. Alteraciones pragmáticas del lenguaje leves. Capacidad de comunicación y/o interacción (juego, simbolización...) con el entorno levemente afectada. Inflexibilidad leve del comportamiento y/o pensamiento que no interfiere en el funcionamiento habitual. Hipo y/o hipersensiblidad de carácter leve.	Deficiencia moderada en las funciones psicosociales. Globales. Capacidad Comunicativa y relacional afectada. Alteraciones moderadas de la comunicación verbal y no verbal, con dificultades para mantener una conversación recíproca. Dificultades moderadas para iniciar y mantener interacciones sociales o respuestas atípicas a la apertura social de otras personas. Inflexibilidad moderada del comportamiento y/o pensamiento que dificulta la organización, planificación y ejecución de las actividades cotidianas. Hipo y/o hipersensibilidad de carácter moderado. Parcial conciencia y/o reacción ante el peligro. Capacidad de interacción con el entorno limitada que condiciona su autonomía. Ocasionalmente conductas disruptivas. Puede existir angustia / sufrimiento ante situaciones nuevas o cambios en las rutinas establecidas.	Deficiencia grave en las funciones psicosociales. Globales. Alteraciones graves de la comunicación verbal y no verbal, con incapacidad para mantener una conversación recíproca. Escaso lenguaje funcional y/o uso de sistema alternativo de comunicación. Dificultades graves para iniciar y mantener interacciones sociales o respuestas atípicas a la apertura social de otras personas. Inflexibilidad grave del comportamiento y/o pensamiento que dificulta la organización, planificación y ejecución de las actividades cotidianas, así como el afrontamiento de los cambios. Ansiedad y/o dificultad grave para cambiar el foco de acción, afrontar situaciones nuevas o cambios en las rutinas establecidas. Escasa conciencia de peligro. Hipo y/o hipersensibilidad de carácter grave. Estereotipias importantes que dificultan funcionalidad. Conductas disruptivas persistentes. Conductas auto y/o heteroagresivas Patrón de sueño y alimentación alterados.	Deficiencia muy grave o total en las funciones psicosociales. Globales. Ausencia de lenguaje verbal o funcional. Afectación total de todas las funciones del lenguaje. Alteraciones muy graves o totales de la comunicación verbal y no verbal. Dificultades muy graves en la iniciación o mantenimiento de interacciones sociales y/o respuestas mínimas o muy atípicas a la apertura social de otras personas. Inflexibilidad muy grave del comportamiento y/o pensamiento. Extrema dificultad para hacer frente a los cambios. Ansiedad intensa y/o dificultad grave para cambiar el foco de acción, afrontar situaciones nuevas o cambios en las rutinas establecidas. Comportamientos repetitivos impulsivos, sin conciencia de peligro, que pueden resultar lesivos en relación a su persona o a los que le rodean, hecho que implica la necesidad de supervisión constante. Hipo y/o hipersensibilidad de carácter muy grave. Patrón de sueño y alimentación alterados.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Sin necesidad de apoyo educativo. Sin dificultades en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Adecuada participación social en el grupo de iguales y en la comunidad educativa.	Necesidades intermitentes de apoyo en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones no significativas. Dificultades leves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades leves de interacción social que pueden afectar a la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo limitado en el aprendizaje en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas ligeras. Dificultades moderadas en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades moderadas de interacción social que pueden afectar a la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo extenso en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas moderadas o la adaptación completa del curriculum. Dificultades graves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones  interpersonales con iguales. Dificultades graves de interacción social que limitan la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo generalizado en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas globales o la adaptación completa del curriculum. Dificultades muy graves o totales en el mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades muy graves de interacción social que limitan la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.
Actividades de Vida Diaria (de acuerdo a lo esperado para su edad cronológica).	No repercusión en AVDs. Autonomía para autocuidado y en actividades de otros dominios.	Leve limitación en AVDs. Autonomía para autocuidado y en actividades de otros dominios.	Limitación moderada en AVDs. Supervisión en alguna actividad aislada de autocuidado y de otros dominios.	Limitación grave en AVDs. Supervisión para algunas actividades de autocuidado y/o ayuda física para algunas actividades aisladas y de otros dominios.	Limitación muy grave en AVDs. Ayuda física para todas las actividades de autocuidado y de otros dominios.
Intensidad de Apoyos.	Sin apoyos.	Intermitente.	Intermitente y/o limitado.	Limitado y/o extenso.	Extenso y/o generalizado.
Pruebas psicométricas / Escalas (Anexo A1):
Metodología	Observación, entrevista clínica y entrevistas a personas significativas. Con los mismos criterios que en el resto de tramos de edad. Estudio y valoración de informes de salud mental, educativos. Escalas específicas, etc.

Tabla 1.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastorno generalizado del desarrollo

Mayores de 16 años.

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Puntuación de deficiencia total (%)	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-31-37-43-49	50%-65% 50-54-58-61-65	66%- 85% 66-70-75 80-85
Anamnesis:
	Sin sintomatología específica de TGD/TGD/TEA. Rasgos TGD/TGD/TEA, que no supone deficiencia.	Síntomas aislados de TGD/TGD/TEA, sin confirmación diagnóstica o que no implican un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...).	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos. – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). – Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...). Las deficiencias en la comunicación social y la inflexibilidad causan problemas importantes en el funcionamiento personal, generando una interferencia significativa en uno o más contextos. Si se asocia a condiciones comórbidas (discapacidad intelectual, deterioro del lenguaje) éstas afectan de manera moderada el funcionamiento personal.	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos. – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). – Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...). Las deficiencias en la comunicación social y la inflexibilidad causan problemas graves en el funcionamiento personal, generando una interferencia notable en diversos contextos. Si se asocia a condiciones comórbidas (discapacidad intelectual, deterioro del lenguaje) éstas afectan de manera grave el funcionamiento personal.	Cumple criterios diagnósticos de TGD/TGD/TEA: – Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos. – Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. – Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). – Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en aspectos del funcionamiento habitual (social, escolar...). Las deficiencias en la comunicación social y la inflexibilidad causan problemas muy graves en el funcionamiento personal, generando una interferencia muy significativa en diversos contextos. Si se asocia a condiciones comórbidas (discapacidad intelectual, deterioro del lenguaje) éstas afectan de manera muy grave el funcionamiento personal.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Deficiencia en Funciones Mentales Globales y Específicas.	No Deficiencias Permanentes. No presenta alteraciones del lenguaje, la interacción, o estas son muy leves. Sin intereses o comportamientos restringidos o repetitivos.	Deficiencia leve en las funciones psicosociales Globales Alteraciones pragmáticas del lenguaje leves. Capacidad de comunicación y/o interacción (juego, simbolización...) con el entorno afectada, que limita levemente su participación social. Inflexibilidad leve del comportamiento y/o pensamiento que no interfiere en el funcionamiento habitual. Hipo y/o hipersensibilidad de carácter leve.	Deficiencia moderada en las funciones psicosociales globales. Alteraciones moderadas de la comunicación verbal y no verbal, con dificultades para mantener una conversación recíproca. Dificultades moderadas para iniciar y mantener interacciones sociales o respuestas atípicas a la apertura social de otras personas. Inflexibilidad moderada del comportamiento y/o pensamiento que dificulta la organización, planificación y ejecución de las actividades cotidianas. Hipo y/o hipersensibilidad de carácter moderado. Parcial conciencia y/o reacción ante el peligro. Capacidad de interacción con el entorno limitada que condiciona su autonomía. Ocasionalmente conductas disruptivas. Puede existir angustia / sufrimiento ante situaciones nuevas o cambios en las rutinas establecidas.	Deficiencia grave en las funciones psicosociales globales. Alteraciones graves de la comunicación verbal y no verbal, con incapacidad para mantener una conversación recíproca. Escaso lenguaje funcional y/o uso de sistema alternativo de comunicación. Dificultades graves para iniciar y mantener interacciones sociales o respuestas atípicas a la apertura social de otras personas. Escasa conciencia de peligro. Estereotipias importantes que dificultan funcionalidad Inflexibilidad grave del comportamiento y/o pensamiento que dificulta la organización, planificación y ejecución de las actividades cotidianas, así como el afrontamiento de los cambios. Ansiedad y/o dificultad grave para cambiar el foco de acción, afrontar situaciones nuevas o cambios en las rutinas establecidas. Hipo y/o hipersensibilidad de carácter grave. Conductas disruptivas persistentes. Conductas auto y/o heteroagresivas. Patrón de sueño y alimentación alterados.	Deficiencia muy grave en las funciones psicosociales globales. Ausencia de lenguaje verbal o funcional. Alteraciones muy graves o totales de la comunicación verbal y no verbal. Dificultades muy graves en la iniciación o mantenimiento de interacciones sociales y/o respuestas mínimas o muy atípicas a la apertura social de otras personas. Inflexibilidad muy grave del comportamiento y/o pensamiento. Extrema dificultad para hacer frente a los cambios. Ansiedad intensa y/o dificultad grave para cambiar el foco de acción, afrontar situaciones nuevas o cambios en las rutinas establecidas. Sin conciencia de peligro. Comportamientos que pueden resultar lesivos en relación a su persona o a los que le rodean, hecho que implica la necesidad de supervisión constante. Hipo y/o hiper-sensibilidad de carácter grave. Patrón de sueño y alimentación alterados.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Sin necesidades de apoyo educativo. Sin dificultades en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Adecuada participación social en el grupo de iguales y en la comunidad educativa.	Necesidades intermitentes de apoyo en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones no significativas. Dificultades leves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades leves de interacción social que pueden afectar a la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo limitado en el aprendizaje en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas ligeras. Dificultades moderadas en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades moderadas de interacción social que afectan a la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo extenso en el en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas moderadas o la adaptación completa del curriculum. Dificultades graves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades graves de interacción social que limitan la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.	Necesidades de apoyo generalizado en el en el desarrollo de aptitudes y conocimientos académicos. Requiere adaptaciones significativas globales o la adaptación completa del curriculum. Dificultades muy graves o totales en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales con iguales. Dificultades muy graves de interacción social que limitan la participación en el grupo de iguales y la comunidad educativa.
Adaptación laboral.	Sin necesidades de apoyo para buscar, acceder o mantener un empleo o actividad productiva / laboral. Sin dificultades en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales en el entorno laboral. Adecuado desempeño e inclusión social en el entorno productivo o laboral. Empleo ordinario.	Necesidades intermitentes de apoyo en la búsqueda, acceso o mantenimiento de un empleo o actividad productiva / laboral. Dificultades leves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales en el entorno laboral. Dificultades leves de desempeño y/o interacción social que pueden afectar a los resultados laborales y/o a la inclusión social en el entorno ocupacional, productivo o laboral. Empleo ordinario con incidencias (bajas laborales...).	Necesidades de apoyo limitado en la búsqueda, acceso o mantenimiento de un empleo o actividad productiva / laboral. Dificultades moderadas en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales en el entorno laboral. Dificultades moderadas de desempeño y/o interacción social que pueden afectar a los resultados laborales y/o a la inclusión social en el entorno ocupacional, productivo o laboral. Empleo ordinario con apoyos / Centros especiales de empleo.	Necesidades de apoyo extensas en la búsqueda, acceso o mantenimiento de un empleo o actividad productiva / laboral. Dificultades graves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales en el entorno laboral. Dificultades graves de desempeño y/o interacción social que pueden afectar a los resultados laborales y/o a la inclusión social en el entorno ocupacional, productivo o laboral. Centro especial de empleo, bajo rendimiento / Centro ocupacionaI.	Necesidades de apoyo generalizadas en la búsqueda, acceso o mantenimiento de un empleo o actividad productiva / laboral. Dificultades muy graves en el establecimiento y mantenimiento de relaciones interpersonales en el entorno laboral. Dificultades muy graves o totales de desempeño y/o interacción social que pueden afectar a los resultados ocupacionales o laborales y/o a la inclusión social en el entorno ocupacional, productivo o laboral. Centro ocupacional Centros de atención diurna.
Actividades de Vida Diaria (de acuerdo a lo esperado para su edad cronológica).	No repercusión en AVDs. Autonomía para autocuidado y otros dominios.	Leve limitación en AVDs. Autonomía para autocuidado y otros dominios.	Limitación moderada en AVDs. Supervisión en alguna tarea aislada de autocuidado y de otros dominios.	Limitación grave en AVDs. Supervisión para algunas actividades de autocuidado y/o ayuda física o verbal para algunas actividades aisladas y de otros dominios (planificación, gestión y control de la actividad, etc.).	Limitación muy grave en AVDs. Ayuda física y/o verbal para todas las actividades de autocuidado y de otros dominios (planificación, gestión y control de la actividad, etc.).
Intensidad de Apoyos.	Sin apoyos.	Intermitente.	Intermitente y/o limitado.	Limitado y/o extenso.	Extenso y/o generalizado.
Pruebas psicométricas / Escalas (Anexo A1):
Metodología.	Observación, entrevista clínica y entrevistas a personas significativas., igual que en el resto de tramos de edad. Estudio y valoración de informes de salud mental, educativos. Escalas específicas, etc...

1.7 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

Tabla 1.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos por déficit de atención con hiperactividad

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24
Anamnesis:
Antecedentes Personales: Información prenatal, perinatal y postnatal. Desarrollo psicoafectivo y psicomotriz, desarrollo del lenguaje. Vinculación. Inicio, clínica, medidas terapéuticas aplicadas y frecuencia de las misma, evolución. Conciencia de enfermedad y adhesión al tratamiento. Resultado pruebas diagnósticas aplicadas.	Sintomatología aislada que no supone limitación en la actividad y no es causante de discapacidad. No recibe ni ha recibido tratamiento o si lo recibe, no presenta dificultades.	Se observa sintomatología. Cumple criterios de trastorno específico pero este interfiere levemente en área personal, escolar / laboral. Recibe tratamiento especializado y aun así persiste sintomatología en más de dos contextos ambientales.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Funciones globales y específicas. Funciones relacionadas con la energía y los impulsos. Funciones de la atención. Funciones de la memoria.	No presenta deficiencias en las funciones mentales o si estas existen en alguna de ellas, no interfieren de manera significativa.	Presenta deficiencias en las funciones mentales y en la interrelación, aunque no de manera significativa. Presenta síntomas de desatención y/o impulsividad / hiperactividad.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Con el tratamiento, o sin él, el rendimiento escolar es similar o ligeramente inferior al esperable. Supera objetivos curriculares.	El rendimiento escolar es inferior al esperable. Seguimiento educativo / adaptación no significativa o significativa en algunas materias instrumentales.
Adaptación laboral.	Empleo ordinario.	Empleo ordinario con algún apoyo.
Intensidad de Apoyos.	Sin apoyos.	Intermitente.
Afectación en AVDs y relación con el entorno.	No presenta dificultades significativas en ninguna de las áreas adaptativa.	No presenta dificultades significativas en ninguna de las áreas adaptativa. Puede precisar cierta necesidad de supervisión en planificación y organización, mantenimiento y/o afrontamiento de tareas que requieran concentración y atención. La inquietud e hiperactividad puede comprometer levemente la interacción con el otro, sin causar aislamiento y/o rechazo del grupo de amigos / o iguales.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A1):
Metodología.	Observación, entrevista clínica y opcionalmente, entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas, valoración de los informes aportados y petición de informes específicos si se considera necesario.

1.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos de conducta.

Tabla 1.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos de conducta

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-33% 25-27-29-31-33
Anamnesis:
Antecedentes Personales: Información prenatal, perinatal i postnatal. Desarrollo psicoafectivo y psicomotriz, desarrollo del lenguaje. Vinculación. Inicio, clínica, medidas terapéuticas aplicadas y frecuencia de las misma, evolución. Conciencia de enfermedad y adhesión al tratamiento. Resultado pruebas diagnósticas aplicadas.	Sintomatología aislada no causante de discapacidad. No recibe ni ha recibido tratamiento.	Se observa sintomatología. Cumple criterios de trastorno específico, no presenta un patrón persistente repetitivo de violación de los derechos básicos de los demás o de importantes normas sociales adecuadas y se excluyen otros factores culturales, del entorno u otras necesidades personales. Según especificaciones de gravedad diagnóstica, éstos son considerados leves. Interfieren levemente en área personal, escolar / laboral. Recibe tratamiento especializado al menos 2 años y aun así, persiste sintomatología leve. Existe una capacidad crítica para poder reconducir la situación, prevención de las mismas y capacidad para hacer una demanda de intervención terapéutica.	Se observa sintomatología relevante, que se mantiene a pesar del tratamiento especializado, de al menos dos años de duración. Cumple criterios de trastorno específico por tanto es necesario el patrón persistente y repetitivo de violación de los derechos básicos de los demás o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. Se confirma diagnóstico y se excluyen otros factores culturales, del entorno u otras necesidades personales. Según especificaciones de gravedad diagnóstica, éstos son considerados graves. Interfiere de manera significativa en área personal, escolar / laboral. Tratamiento especializado continuado ambulatorio, consecuente a las características psicopatológicas que puede requerir ingreso. Escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos y bienestar de los otros. Escasa capacidad de autocrítica y poca adherencia al tratamiento y/o dificultad para hacer demanda de intervención terapéutica.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Funciones globales y específicas. Funciones relacionadas con la predisposición y el funcionamiento intrapersonal, el temperamento y la personalidad. Funciones relacionadas con la energía y los impulsos: Nivel de energía. Motivación. Apetito. Ansia (CRAVING) . Control de los impulsos.	No presenta deficiencias en las funciones mentales o si estas existen en alguna de ellas, no interfieren de manera significativa.	Presenta deficiencias en las funciones relacionadas con la interrelación, y el control de los impulsos aunque no de manera significativa. Dificultad empática. Problemas de comportamiento que causan leves dificultades a los demás que comprometen levemente su actividad social.	Presenta deficiencias en las funciones relacionadas con la interrelación y el control de los impulsos que comprometen la integración social interfiriendo de manera significativa. Escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos y bienestar de los otros. Goce / disfrute psicopatológico en relación al daño causado. Presenta emoción, comportamiento y calidad de la conducta de relación que causa daño en uno mismo y/o a su alrededor, de manera continuada Alta actividad, impulsividad. Comportamiento agresivo que causa daño físico o amenaza con él a otras personas / animales. Causa pérdidas o daños a la propiedad., fraudes o robos y violaciones graves de las normas.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Supera objetivos curriculares.	Seguimiento educativo / adaptación no significativa o significativa en algunas actividades complejas.	Centros ordinarios con apoyos educativos específicos. Adaptación curricular significativa. Centros educativos especializados.
Adaptación laboral.	Empleo ordinario.	Empleo ordinario.	Empleo ordinario con apoyo o centro especial de empleo.
Afectación en AVDs y relación con el entorno.	No presenta dificultades significativas en ninguna de las áreas adaptativa.	No presenta dificultades significativas en ninguna de las áreas adaptativa	Presenta dificultades significativas en alguna de las áreas adaptativa. Deterioro en las relaciones interpersonales próximas, así como en su adaptación en el ámbito social. Necesidad de acompañamiento y/o supervisión en uso de normas / servicios comunitarios.
Intensidad de Apoyos.	Sin apoyos.	Intermitente.	Limitado.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A1):
Metodología.	Observación, entrevista clínica y opcionalmente, entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas, valoración de los informes aportados y petición de informes específicos si se considera necesario.

1.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a otros trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

Tabla 1.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a otros trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-31- 37-43-49
Anamnesis:
Antecedentes Personales: Información prenatal, perinatal i postnatal. Desarrollo psicoafectivo y psicomotriz, desarrollo del lenguaje. Vinculación. Inicio, clínica, medidas terapéuticas aplicadas y frecuencia de las misma, evolución. Resultado pruebas diagnósticas aplicadas. Conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento.	Sintomatología aislada no causante de discapacidad. No recibe o ha recibido tratamiento y se ha conseguido remisión casi completa	Cumple criterios de trastorno específico. Presencia de alteración de la comunicación social, ya sea en relación a mutismo selectivo, o uso de manera inadecuada. Desinhibición / retraimiento / relaciones de ambivalencia / mostrar indiferencia / rabia / vinculación no selectiva / excesivamente selectiva. Presencia de temores, preocupaciones. Presencia de tristeza, ansiedad, somatizaciones leves, poca energía con afectación en patrón de sueño, alimentación y juego / ocio. Puede presentar conductas autolesivas o heteroagresivas, reconducibles con soporte directo y a nivel verbal. Interferencia leve en área personal, familiar, escolar / laboral. Recibe tratamiento especializado ambulatorio y aun así persiste sintomatología. Manifiesta capacidad de autocrítica y voluntad de reconducir la situación.	Cumple criterios de trastorno específico. Alteración de la interrelación que repercute en la capacidad de protegerse y/o provoca rechazo en el entorno. Desinhibición / retraimiento / relaciones de ambivalencia / mostrar indiferencia / rabia / vinculación no selectiva / excesivamente selectiva, que repercute moderada o gravemente en su capacidad de respuesta. Presencia de temores, preocupaciones intensas y persistentes. Presencia de tristeza, apatía, desesperanza, con afectación en patrón de sueño, alimentación (anorexia, bulimia) y juego / ocio que compromete su desarrollo personal global. Presenta somatizaciones moderadas / graves. Conductas autolesivas o heteroagresivas, difíciles de reconducir, con necesidad de una supervisión de mayor intensidad. Puede sufrir alteraciones sensoperceptivas. Interfieren en área personal, familiar, escolar / laboral puesto que causan afectación en el proceso de desarrollo psicoafectivo. Tratamiento especializado que puede requerir el ingreso en unidad psiquiátrica, aun así persiste sintomatología. Puede precisar tratamiento rehabilitador a posteriori. Existe poca capacidad autocrítica y voluntad de reconducir la situación.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Funciones globales y específicas. Funciones relacionadas con la predisposición y el funcionamiento intrapersonal. Funciones relacionadas con la energía y los impulsos. Funciones del sueño. Específicas: Atención, memoria. Funciones emocionales. Funciones de la percepción funciones del pensamiento.	No presenta deficiencias en las funciones mentales o si estas existen en alguna de ellas, no interfieren de manera significativa.	Presenta deficiencias que afectan la interrelación que comprometen levemente la integración social. Apatía, desmotivación, que condiciona su desarrollo y/o adquisición de aprendizajes. Alteración en adecuación y regulación de las emociones. Capacidad de expresarlas pero estas se encuentran alteradas. Inestabilidad emocional que puede causar crisis en situaciones estresoras, aunque estas pueden reconducirse con cierto soporte. Dificultad en control de pensamiento, en forma de rumiaciones episódicas. Puede verse afectada levemente la capacidad de ejecución y planificación de tareas así como la toma de decisiones en diferentes ámbitos.	Se compromete gravemente su interrelación con el otro y su adaptación en ámbito social y relaciones interpersonales próximas. Apatía, desmotivación, que condiciona su desarrollo y/o adquisición de aprendizajes, que condiciona y compromete su desarrollo psicoafectivo. Alteración en adecuación y regulación de las emociones. Inestabilidad emocional grave y persistentes difíciles de reconducir, siendo necesario intervención especializada. Conducta auto y/o heteroagresivas. Alteración del pensamiento, con posible alteración en la sensopercepción. Afectada la capacidad de ejecución y planificación de tareas complejas así como la toma de decisiones en diferentes ámbitos. Necesidad de acompañamiento y/o supervisión en uso de normas / servicios comunitarios.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Supera objetivos curriculares.	Seguimiento educativo / adaptación no significativa o significativa en algunas actividades complejas.	Centros ordinarios con apoyos educativos específicos. Adaptación curricular significativa.
Adaptación laboral.	Empleo ordinario.	Empleo ordinario.	Empleo ordinario con apoyo o Centro especial de empleo.
Afectación en AVDs y relación con el entorno.	No presenta dificultades significativas en ninguna de las áreas.	Leve afectación de las AVDs. Afectada la capacidad de interrelación con el entorno familiar, social y/o laboral.	Moderada afectación de las AVDs. Afectada la capacidad de interrelación con el entorno familiar, social y/o laboral.
Intensidad de apoyos.	Sin apoyos.	Intermitente.	Intermitente y/o limitado.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A1):
Comprobación de criterios diagnósticos.	Se confirman criterios diagnósticos de trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio en la infancia y la adolescencia.
Metodología.	Observación, entrevista clínica y opcionalmente, entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas, valoración de los informes aportados y petición de informes específicos si se considera necesario.

1.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos de tics.

Tabla 1.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos de tics

Intervalo de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25 -31- 37- 43- 49	50% -65% 50-54-58-62-65
Anamnesis:
Antecedentes Personales: Información prenatal, perinatal i postnatal. Desarrollo psicoafectivo y psicomotriz, desarrollo del lenguaje. Vinculación. Inicio, clínica, medidas terapéuticas aplicadas y frecuencia de las misma, evolución. Conciencia de enfermedad y adhesión al tratamiento. Resultado pruebas diagnósticas aplicadas.	Sintomatología aislada o presencia de Tics transitorios (no persiste más de 12 meses).	Cumple criterios de trastorno especifico. Existe capacidad para controlar parte de la sintomatología (tics) durante cierto tiempo y esta interfiere levemente en área personal, relacional y escolar / laboral. Recibe tratamiento especializado y aun así persiste sintomatología leve. Presencia de Tics Simples (motores / fonatorios) y o complejos. Presencia de ecolalias.	Cumple criterios de trastorno específico. Aún con intervención terapéutica y farmacológica adecuada, existe dificultad importante para poder controlar la sintomatología. Esta interfiere de manera significativa condicionando la esfera personal, relacional y escolar / laboral. Presencia intensa y frecuente de tics motores y fonatorios simples y complejos, éstos últimos pueden cursar con palabras o comportamientos socialmente inaceptables. Presencia de ecolalias, ecopraxias, coprolalias, copropraxias, intensas y frecuentes. Presencia de comportamiento obsesivo-compulsivo, asociados a la Tourette.	Cumple criterios de trastorno específico. Aún con intervención terapéutica y farmacológica adecuada, interferencia constante e incapacidad para controlar la sintomatología. Esta interfiere de manera grave en la esfera personal, relacional y escolar / laboral. Presencia intensa y persistente de tics motores y fonatorios simples y complejos, éstos últimos pueden cursar con palabras o comportamientos socialmente inaceptables. Presencia de ecolalias, ecopraxias, coprolalias, copropraxias, intensas y persistentes. Trastorno obsesivo-compulsivo, asociados a la Tourette.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Funciones globales y específicas. Funciones psicomotoras y emocionales.	No presenta deficiencias en estas funciones mentales o si estas existen en alguna de ellas, no interfieren de manera significativa.	Presenta deficiencias en las funciones relacionadas con el control psicomotor, la calidad de la conducta y las emociones y excitación.	Presenta deficiencias en las funciones relacionadas con el control psicomotor, excitación y alteración de la calidad de la conducta que comprometen la integración social interfiriendo de manera significativa. Necesidad de acompañamiento intermitente y episódico en el uso de servicios comunitarios, debido a la interferencia de la sintomatología.	Presenta deficiencias en las funciones relacionadas con el control psicomotor, excitación y alteración de la calidad de la conducta que compromete la integración social interfiriendo de manera grave. Necesidad de acompañamiento en el uso de servicios comunitarios, debido a interferencia de la sintomatología.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar.	Supera objetivos curriculares.	Seguimiento educativo / adaptación no significativa o significativa en algunas actividades complejas.	Centros ordinarios con apoyos educativos específicos. Adaptaciones escolares de acceso.	Adaptación curricular significativa.
Adaptación laboral.	Empleo ordinario.	Empleo ordinario.	Empleo ordinario con apoyo o centro especial de empleo.	Difícil ubicación en recursos de integración laboral.
Afectación en AVDs y relación con el entorno.	Sin Limitación en AVDs. No presenta dificultades significativas en ninguna de las áreas adaptativa.	Limitación Leve. Presenta dificultades leves en alguna de las áreas adaptativas. (Interrelación).	Limitación moderada. Presencia de dificultades moderadas en organización de funciones psicomotoras que interfieren en la ejecución de AVDs. (Ocio, vida comunitaria...). Afectada la capacidad de interrelación con el entorno familiar, social y/o laboral, de manera significativa.	Limitación Grave. Presencia de dificultades graves en organización de funciones psicomotoras que interfieren en la ejecución de AVDs. (Restricción grave de la vida social.) Afectación Grave de la capacidad de interrelación con el entorno familiar, social y/o laboral.
Intensidad de apoyos.	Sin apoyos.	Intermitente.	Intermitente y/o limitado.	Limitado y/o extenso.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A1):
Comprobación de criterios diagnósticos.	Se confirman criterios diagnósticos de trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio en la infancia y la adolescencia.
Metodología.	Observación, entrevista clínica y opcionalmente, entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas, valoración de los informes aportados y petición de informes específicos si se considera necesario.

Anexo III. Pruebas psicométricas / escalas.

En las tablas de criterios de evaluación de la deficiencia no se incluyen pruebas de exploración psicopatológica concreta, ya que quedarían excluidas otras, sin justificación clínica objetiva. Cada profesional, en función de variables como: edad y estado de la persona a valorar, grado de colaboración, tiempo, etc., determinará la conveniencia de su aplicación y elección de la más apropiada.

Capítulo 2

Otros trastornos mentales y del comportamiento

En este Capítulo, se dan las pautas para la evaluación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, identificados conforme a los criterios CIE10.

En cuanto a la metodología para la evaluación de las personas que presenten estos trastornos mentales, se tendrán en cuenta, además de las normas generales para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad recogidas en el Anexo I y las normas para la evaluación de la deficiencia global de la persona recogidas en el Anexo III, las especificadas en la introducción del capítulo 1 del Anexo III.

El eje básico de la evaluación radica en el criterio de gravedad y el grado de repercusión en la capacidad de funcionamiento de la persona en todas las áreas de la vida.

El abordaje de la evaluación se fundamenta en una her  ramienta básica: la entrevista clínica, mediante la cual se procede a:

‒ Elaboración de una completa anamnesis en base a la experiencias vividas (antecedentes personales y familiares, personalidad premórbida, inicio de la sintomatología, medidas terapéuticas, ingresos en los diferentes dispositivos de la red de salud mental, máxima mejoría clínica (MMC), frecuencia de crisis, estabilización en períodos intercríticos y experiencias vividas etc.).

‒ Exploración psicopatológica: (aspecto general, motricidad, actitud, lenguaje, curso / contenido del pensamiento, humor / afectividad, orientación temporoespacial, atención/concentración, conciencia de la enfermedad, juicio sobre la realidad, capacidad introspectiva).

‒ Funcionamiento en actividades y participación: Mediante el análisis de la experiencia en empleo y dificultades derivadas de la intensidad/persistencia de los síntomas respecto al rendimiento, relaciones socio-laborales, congruencia entre expectativas y posibilidades de adecuación a un perfil laboral.

‒ Descartar posible simulación o sobredemostración / magnificación de las limitaciones reales.

‒ Complementación y verificación de la información mediante entrevista con el familiar / acompañante.

Tabla 2.1 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos mentales orgánicos

Interval de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-59% 25-33-42-50-59	60%-74% 60-63 67-71-74	75%-95% 75-80-85-90-95
Anamnesis:
	Presenta sintomatología aislada que no supone disminución alguna de su capacidad funcional.	Cumple criterios diagnósticos. Mínima discrepancia entre la información que aporta el interesado y las personas de su entorno cercano. Los síntomas conductuales, de existir, no son significativos. Labilidad emocional, menor iniciativa.	Cumple criterios diagnósticos. Discrepancia entre la información que aporta el interesado y las personas de su entorno cercano. Cambios emocionales y de la personalidad con algunos de los siguientes síntomas: Irritabilidad, ansiedad, depresión, obsesividad, labilidad emocional, pérdida de interés y motivación, impulsividad... En los casos de mayor afectación también puede constatarse alguno de los siguientes síntomas: Tendencia a la desinhibición. Puerilidad. Negligencia en el cuidado personal. Susceptibilidad, desconfianza. Retraimiento social. Afectación del juicio social.	Cumple criterios diagnósticos. Graves alteraciones conductuales y/o afectivas con algunos de los siguientes síntomas: Aplanamiento afectivo, apatía y/o indiferencia. Ira inmotivada. Perseveraciones. Impulsividad. Síntomas psicóticos. Psicopatología grave en general.	Cumple criterios diagnósticos. Alguno de los siguientes síntomas: Desconexión habitual. Escaso o nulo contacto con el entorno. Síntomas psicóticos que inciden en el comportamiento. Agitación. Conducta agresiva o violenta. Estado general de estupor. Alteración de la esfera institinto-afectiva. Ninguna o escasa evidencia de voluntariedad. Psicopatología muy grave en general.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Deficiencia en funciones mentales globales y especificas.	Sin incidencia o incidencia mínima: Orientación completa en tiempo, espacio y persona. Fallos puntuales de memoria leves, benignos y ocasionales. Juicio conservado con autocrítica. Sin alteraciones en emoción y/o conducta.	Sin incidencia en funciones mentales globales (conciencia, orientación, temperamento y personalidad, energía e impulsos, sueño). Incidencia leve en alguna de las siguientes funciones: Funciones de la orientación. Funciones de la memoria. Funciones de la atención. (Mantenimiento, cambios, división o compartición de la atención). Funciones del pensamiento. (Flujo, forma, contenido o control del pensamiento o procesamiento de la información). Funciones del lenguaje. (Dificultad para evocar palabras y/o disminución de la fluidez verbal). Funciones cognitivas superiores. Ligero enlentecimiento. Funciones de la percepción. (Integración de la información visual, táctil o auditiva con las actividades motoras.	Presencia da algunas de las siguientes alteraciones: Fatigabilidad y distraibilidad. Deterioro de la memoria reciente. En los casos de mayor afectación deterioro leve de la memoria remota y dificultades en el recuerdo de su historia personal. Dificultades en las funciones de la atención (tareas complejas - tareas simples). Alteración de las funciones mentales del lenguaje (recepción, expresión,...). Puede presentar manifiesta lentitud y verborrea y dificultad para expresarse y estructurar el discurso de modo conciso y adecuado. Dificultades en funciones cognitivas superiores: abstracción, organización y planificación, juicio, resolución de problemas, manejo del tiempo, flexibilidad cognitiva. Marcada dificultad para aprendizajes (aprendizajes complejos, aprendizajes sencillos). Ligera desorientación temporal y espacial (en lugares no habituales). Afectación de las funciones del cálculo (cálculo complejo cálculo simple).	Presencia de alguna de las siguientes alteraciones: Pérdida severa de memoria reciente. Retiene algún conocimiento de su vida pasada. Aprendizajes muy elementales, con escasa funcionalidad y poca o nula retención del material aprendido. A) Deficiencia moderada - grave de las funciones del lenguaje incluido el lenguaje escrito. B) Desorientación témporo - espacial. Solo orientado (total o parcialmente) en persona. C) Afectación moderada - grave de las funciones cognitivas superiores.	Presencia de alguno de los siguientes síntomas: Desconexión habitual. Pérdida de memoria reciente y remota. Sin posibilidad de aprendizaje. En general, deficiencia grave de las funciones mentales globales y específicas.
Conciencia de enfermedad.	Quejas subjetivas y objetivas.	Conciencia parcial de enfermedad.	Conciencia parcial o escasa de los déficits y limitaciones.	Escasa o nula conciencia.	Nula conciencia.
Funcionamiento en actividades y participación:
Actividades de Vida Diaria.	No presenta dificultades. Total autonomía.	Limitación leve en AVD. Total autonomía en actividades de autocuidado y necesidad de supervisión leve en tareas complejas de otro dominios. Puede haber dificultad en alguna tarea compleja con relación al nivel previo (menor participación social...). El impacto sobre la actividad diaria es leve y el individuo es capaz de compensar parcialmente su limitación con un esfuerzo adicional.	Limitación moderada en AVD. Puede requerir supervisión y dirección parcial en actividades de autocuidado y supervisión entre leve y moderada en tareas complejas de otros dominios.	Limitación grave en AVD. Necesidad de apoyo físico y/o supervisión en algunas actividades de autocuidado. Puede presentar incontinencia parcial. Extrema dificultad en Tareas Complejas. Gran déficit en la vida de relación. Incapaz de mantener conversación relevante. Dirección externa continuada.	Limitación Muy Grave o Total en AVD. Total dependencia en Actividades de autocuidado y de otros dominios. Total dependencia para las Tareas Complejas y Escasa o nula capacidad comunicativa.
Adaptación laboral - académica.	No hay afectación.	Puede iniciar - mantener una actividad laboral normalizada o con leve disminución del rendimiento.	Capacidad entre limitada (necesidad de supervisión) y nula para mantener actividad laboral-académica previa. En casos de menor afectación puede desempeñar otras actividades laborales que impliquen un menor nivel de responsabilidad y de concentración siempre que cuente con apoyos y adaptaciones significativas del puesto de trabajo.	Incapaz para el desempeño de cualquier actividad productiva. Solo puede realizar tareas sencillas y rutinarias en centros especializados con función de mantenimiento.	No existen posibilidades de realizar actividad laboral alguna, ni aún en ambientes o entornos muy controlados.
Intensidad de Apoyos / Recursos.	No precisa.	Puntual y limitado.	Programa rehabilitador en centro específico / Centro especial de empleo.	Centro de Día / Recurso residencial.	Recurso residencial.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A2):
Metodología.	Observación, informes, entrevista clínica y entrevistas a personas significativas. Aplicación de pruebas psicodiagnósticas y neuropsicológicas.

Tabla 2.2 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia por trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas

A efecto de la deficiencia asociada se tendrá en cuenta el síndrome de dependencia, que será evaluable solamente en los casos en los que el último período de dependencia tenga una duración de, por lo menos, dos años.

En el supuesto de que coexista deficiencia derivada del síndrome de dependencia con deficiencia resultante de daño cerebral secundario al uso de sustancias psicoactivas, se evaluará solo la deficiencia mayor.

Intervalos de graduación de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2- 3-4	5%-14% 5-7-9-11-14	15%-30% 15-19-23-27-30
Anamnesis:
Antecedentes personales, familiares personalidad premórbida, inicio, medidas terapéuticas ensayadas, ingresos, frecuencia de las crisis, evolución general del cuadro.	Episodio único. Recuperación del estilo vital previo.	Estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. Evolución de hasta 10 años y/o menos de cuatro períodos de dependencia. La duración del último período de dependencia es hasta de dos años, incluyendo el período de remisión parcial.	Estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. Evolución de más de diez años y/o más de cuatro períodos de dependencia. La duración del último período de dependencia es de más de dos años, incluyendo período de remisión parcial.
Criterios diagnósticos.	Inicio agudo con remisión completa.	Cumple criterios diagnósticos.	Cumple criterios diagnósticos.
Sintomatología.	Sintomatología mínima. Estabilidad psicopatológica. No ha precisado ingresos ni descompensaciones posteriores.	Conciencia subjetiva de la compulsión al consumo de la sustancia cuando se intenta frenar o controlar el mismo.	Pérdida del control en el uso de las sustancias. Aumento en la cantidad o frecuencia del consumo. Persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas. Abandono de responsabilidades laborales, familiares y sociales. Gran consumo de tiempo en la adquisición y el consumo de la sustancia. En ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de abstinencia).
Conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento.	Adecuado insight. Seguimiento desde CSM.	Conciencia de enfermedad. Irregular adherencia al dispositivo y al tratamiento.	Parcial conciencia de enfermedad. Con ayuda terapéutica critica los episodios. Escasa o nula adherencia al dispositivo terapéutico y al tratamiento.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Globales: Funciones del sueño, energía e impulsos, temperamento y personalidad. Y específicas: Atención, memoria, psicomotoras, emocionales, sensoperceptivas, cognitivas superiores, con uno mismo y con el tiempo.	Consciente. Atención centrada. Preservados: Planificación / organización cotidiana / Motivación / interacción social / Comunicación. Juicio de la realidad. Curso / contenido del pensamiento sin alteraciones.	Disprosexia que impide mantener eficacia cognitiva en planificación / ejecución / memoria operativa. Disminución de la motivación. Lenguaje empobrecido y estereotipado. Presencia de alteraciones psicomotoras. Experiencias sensoriales anómalas.	Hiporreactividad. Hipoprosexia. Alteraciones sensoperceptivas. Lenguaje empobrecido y estereotipado. Estupor / excitación / rigidez motriz. Vivencias de despersonalización.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar y laboral.	Formación reglada. Incorporación a empleo ordinario.	Acceso a empleo ordinario pero necesita de alternativas formativas y de ocio por abandono del circuito reglado.	Rendimiento irregular en CEE. / Imposibilidad de ajuste a perfil laboral con derivación a Centros Ocupacionales. Asistencia irregular a programas formativos / ocio.
Actividades: Vida diaria autónoma (relación con el entorno y autocuidado).	Sin limitación o limitación leve en las AVDs.	Limitación leve o moderada intermitente en AVDs.	Limitación moderada o grave intermitente en AVDs.
Intensidad de Apoyos / Recursos.	Sin apoyos.	Supervisión / Incitación. Tratamiento ambulatorio / Psicofarmacológico. Dispositivos de Salud Mental según períodos de descompensación. Dispositivo de CTA de adicciones.	Ayuda física, aplicación de medidas coercitivas, tratamientos e ingresos involuntarios (sufrimiento psíquico). Tratamiento ambulatorio / Psicofarmacológico. Dispositivos de Salud Mental según períodos de descompensación. Seguimiento en CTA de adicciones.
Metodología y pruebas complementarias:
Observación, entrevista clínica, y opcionalmente, entrevista a personas significadas, aplicación de pruebas psicopedagógicas y escalas estandarizadas validadas. A efecto de la deficiencia asociada se tendrá en cuenta el síndrome de dependencia, que será evaluable solamente en los casos en los que el último período de dependencia tenga una duración de, por lo menos, dos años. En el supuesto de que coexista deficiencia derivada del síndrome de dependencia con deficiencia resultante de daño cerebral secundario al uso de sustancias psicoactivas, se evaluará solo la deficiencia mayor.

Tabla 2.3 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no relacionados con el estado de ánimo

Intervalos de graduación de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2- 3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-31-37-43-49	50%-65% 50-54-58-62-65	66%- 85% 66-70-75-80-85
Anamnesis:
Antecedentes personales, familiares, personalidad premórbida, inicio, medidas terapéuticas ensayadas, ingresos, frecuencia de las crisis, evolución general del cuadro.	Episodio único. Recuperación del estilo vital previo.	Episodio/os con remisión cuasi completa. Mínima repercusión funcional. No consigue el funcionamiento premórbido.	Inicio precoz (agudo / insidioso). Curso fluctuante con crisis agudas y recurrentes. Evolución desfavorable.	Cronificación sin mejoría significativa. Múltiples ingresos. Evolución con deterioro cognitivo y psicosocial.	Sintomatología alucinatorios y delirantes con repercusión conductual grave, que afecta a su funcionamiento global. Cuadro defectual instaurado e irreversible. Medidas terapéuticas agotadas.
Criterios diagnósticos.	Inicio agudo con remisión completa.	Cumple criterios diagnósticos.	Cumple criterios diagnósticos.	Cumple criterios diagnósticos.	Cumple criterios diagnósticos.
Sintomatología.	Sintomatología mínima. Estabilidad psicopatológica. No ha precisado ingresos ni descompensaciones posteriores.	Sintomatología activa fluctuante de poca intensidad. Ideación delirante poco estructurada. Leve suspicacia. Puntuales alteraciones sensoperceptivas. Ha precisado al menos un ingreso Psiquiátrico en Unidad de agudos.	Puede presentar aspecto descuidado y abandono de ciertos hábitos. Desorganizado en fases de agudización. Persistencia del cuadro alucinatorio y delirio estructurado. Afectividad embotada. Comportamiento excéntrico. Lenguaje divagatorio / incoherente. Relaciones sociales restringidas. Tendente a ocio solitario. Disminución de la expresividad facial.	Hábitos poco saludables e incitación externa para autocuidado. Déficits en atención / ritmo / ejecución de tareas. Incapacidad de afrontamiento cotidiano. Interferencias significativas de los síntomas psicóticos activos a pesar del tratamiento farmacológico. Riesgo de autolesiones / Heteroagresividad. Inhibición motriz. Rasgos defectuales: embotamiento, pasividad, falta de iniciativa, pobreza expresiva. Actitud evitativa / aislamiento social. Hipomimia facial.	Desorientación E/T. Pobreza ideativa. Desinterés relacional. Desconexión del entorno. Hiporreactividad a estímulos. Hiperreactividad o alteración de la respuesta al estímulo, debido a clínica psicótica activa permanentemente. Nula participación en ocio / comunidad. Afectividad plana.
Conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento.	Adecuado insight. Seguimiento desde CSM.	Conciencia de enfermedad. Adherido al dispositivo terapéutico.	Parcial conciencia de enfermedad. Con ayuda terapéutica crítica los episodios. Irregular adherencia al dispositivo y al tratamiento. Han precisado tratamiento farmacológico durante al menos un año.	Incompleta conciencia de enfermedad. Abandono de los tratamientos. Escasa efectividad de las medidas terapéutico / rehabilitadoras.	Nula conciencia de enfermedad. Tratamiento involuntario. Puede presentar la necesidad de una supervisión de mayor intensidad.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Deficiencias en las funciones mentales globales: Funciones del sueño, energía e impulsos, temperamento y personalidad. Y específicas: Atención, memoria, psicomotoras, emocionales, sensoperceptivas, cognitivas superiores, con uno mismo y con el tiempo.	Consciente. Atención centrada. Preservados: planificación / organización cotidiana / Motivación / interacción social / Comunicación. Juicio de la realidad. Curso / contenido del pensamiento sin alteraciones.	Leve bradipsiquia en funciones cognitivas, mnésicas y ejecutivas sin repercusión funcional. Interferencias en la atención no significativas. Lenguaje con contenido comunicativo. Leve empobrecimiento en el plano sintáctico / léxico.	Disprosexia que impide mantener eficacia cognitiva en planificación / ejecución / memoria operativa. Disminución de la motivación. Lenguaje empobrecido y estereotipado. Presencia de alteraciones psicomotoras. Experiencias sensoriales anómalas. Angustia psicótica.	Hiporreactividad. Amplio tiempo en latencia de respuesta verbal / motriz. Hipoprosexia. Intensas y frecuentes alteraciones sensoperceptivas. Expresión verbal espontánea muy básica. Estupor / excitación / rigidez motriz. Vivencias de despersonalización.	Afectación muy grave en todas las funciones superiores y ejecutivas así como en lenguaje y autodirección. Dependiente en autocuidado. Incapacidad en la toma de decisiones.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar y laboral.	Formación reglada. Incorporación a empleo ordinario.	Mantiene empleo con continuidad y algunas bajas ocasionales de corta duración. Leve repercusión en el área formativa.	Acceso a empleo ordinario con apoyos y adaptado a sus necesidades, esfuerzo mental/estrés en grado elevado o en CEE. Alternativas formativas y de ocio por abandono del circuito reglado.	Rendimiento irregular en CEE. / Imposibilidad de ajuste a perfil laboral con derivación a Centros Ocupacionales. Asistencia irregular a programas formativos / ocio.	Probable inadecuación incluso al perfil ocupacional.
Actividades: Vida autónoma (relación con el entorno y autocuidado).	Sin limitación en AVDs.	Limitación leve en AVDs.	Limitación moderada en AVDs.	Limitación grave en AVDs.	Limitación muy grave en AVDs.
Intensidad de Apoyos / Recursos.	Sin apoyos.	Sin apoyos / puede precisar apoyo muy ocasional. Tratamiento ambulatorio.	Intermitente / limitado. Tratamiento ambulatorio / Psicofarmacológico. Dispositivos de Salud Mental según períodos de descompensación.	Extenso entro de Rehabilitación Psicosocial. Hospital de Día. Ingreso en Unidades de media / larga estancia. Vivienda Tutelada.	Extenso y/o generalizado. Estancia en Centros de Día / C. Residenciales específicos.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A2):
Metodología.	Observación, entrevista clínica y opcionalmente, entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas y Escalas estandarizadas y validadas.

Tabla 2.4 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos estado del ánimo

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-31-37-42-49	50%-65% 50-54-57-62-65	66%- 85% 66-70-75-80-85
Anamnesis:
Antecedentes personales, familiares, personalidad premórbida, inicio, medidas terapéuticas ensayadas, ingresos, frecuencia de las crisis, evolución general del cuadro.	Presenta sintomatología leve o fluctuante, bien controlada con la medicación o sin ella. Recuperación del estilo vital previo.	Seguimiento ambulatorio especializado y/o en atención primaria de 2 años al menos. Presenta sintomatología de carácter leve y/o variable, ocasionalmente crisis de mayor intensidad. Puede haber precisado ingreso psiquiátrico puntual. No Consigue recuperación premórbida.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas moderados persistentes y/o episodios graves. Crisis agudas recurrentes, que pueden haber requerido varios ingresos psiquiátricos.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas graves habituales, con escasa eficacia de las medidas terapéuticas. Puede haber Ingresos psiquiátricos frecuentes, evolución desfavorable.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas muy graves con intentos reiterados autolíticos. Hospitalizaciones psiquiátricas reiteradas en media y larga estancia.
Criterios diagnósticos.	No cumple criterio diagnóstico.	Cumple criterios de cualquier trastorno del estado de ánimo.	Cumple criterios de cualquier trastorno del estado de ánimo.	Cumple criterios de cualquier trastorno del estado de ánimo.	Cumple criterios de cualquier trastorno del estado de ánimo.
Sintomatología.	Sintomatología mínima. Estabilidad psicopatológicaca No ha precisado ingresos ni descompensaciones posteriores.	Sintomatología activa fluctuante. Con el tratamiento / apoyo especializado, mejoran las dificultades para afrontar acontecimientos no cotidianos, en los que puede aparecer sintomatología o exacerbar la ya existente. Rasgos disfuncionales de personalidad de base o presencia de déficits en Habilidades Sociales y de afrontamiento. Quejas subjetivas y/o rendimientos disminuidos en pruebas.	Síntomas de moderada intensidad mantenidos en el tiempo, o episodios graves. Recaídas. Puede aparecer ideación. Autolítica. Desestabilización psicopatológica ante situaciones de estrés laboral y/o demandas del entorno que condicionan moderadamente su desenvolvimiento cotidiano. Más de un episodio con síntomas graves. Puede aparecer desesperanza grave o conductas maníacas / hipomaníacas episódicas. T Bipolar I con recaídas frecuentes.	Depresión mayor de evolución crónica. T Bipolar I con recaídas frecuentes (+2 al año, o +5 en los últimos 3, + de 8 en los últimos 5). Trastorno Bipolar con episodios graves. Riesgo Autolítico. Existen, de forma reiterada, alteraciones del curso y contenido del pensamiento y/ alteración sensoperceptiva. Melancolía y/o conductas maniacas reiteradas. Inhibición o excitación psicomotriz. Rasgos defectuales, grave pasividad y falta de iniciativa.	Hiporreactividad a estímulos. Desconexión del entorno. Intentos Autolíticos graves y reiterados, con necesidad de apoyos específicos y continuos. Existen, de forma permanente, alteraciones del curso y contenido del pensamiento y/ alteración sensoperceptiva. Melancolía y/o conductas maniacas permanentes. Inhibición o excitación psicomotriz. Estado defectual. Catatonia. Depresión mayor encronizada (más de tres años sin remisión apreciable). Trastorno bipolar resistente al tratamiento. Sintomatología psicótica crónica.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Deficiencias en las funciones mentales globales y específicas.	No Deficiencias Permanentes, o estas son muy Leves.	Deficiencia leve en las funciones mentales. Limitaciones leves en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención, psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica.	Deficiencia moderada en las funciones mentales. Limitaciones moderadas en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención, psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica. Pueden presentarse, ocasionalmente, alteraciones del curso y contenido del pensamiento y/ alteraciones sensoperceptivas.	Deficiencia grave en las funciones mentales. Limitaciones graves en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención, psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica.	Deficiencia muy grave en las funciones mentales. Limitaciones muy graves de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención, psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar y laboral.	Actividad laboral normalizada y productiva.	Puede mantener Actividades laborales, académicas y actividades complejas normalizadas con leve disminución en rendimiento coincidiendo con acontecimientos no habituales, cambios en su situación vital o incremento de las exigencias ambientales y puede conllevar periodos de baja o reposo.	Dificultad para mantener actividades laborales, académicas y actividades complejas en ámbitos normalizadas con moderada disminución en rendimiento. Puede mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas con apoyos o en ambientes protegidos.	Grave dificultad para mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas con grave disminución en rendimiento y/o requiere de apoyo externos en ambientes protegidos. Presenta dificultades graves para adquirir y desarrollar y aplicar habilidades de tipo académico, tecnológico o de ocio, para centrar atención en sus tareas cotidianas así como, resolver problemas y tomar decisiones.	Imposibilidad de acceso y mantenimiento de actividades laborales normalizadas.
Actividades: Vida diaria autónoma (relación con el entorno y autocuidado) y capacidad educativa y laboral (en general).	Autonomía preservada. Alguna limitación muy leve.	Dificultades de interrelación y/o evitación social leves. Autonomía para autocuidado.	Dificultades de interrelación y/o tendencia al aislamiento social moderadas. Dificultad en alguna actividad de autocuidado y en tareas domésticas habituales.	Dificultades graves para varias actividades de autocuidado. Graves dificultades para las tareas domésticas habituales.	Dificultades graves / total para la actividades de autocuidado.
Intensidad de Apoyos.	Sin apoyos.	Precisa apoyo intermitente. En ocasiones apoyos naturales, informales o no especializados.	Precisa apoyos limitados e intermitentes.	Precisa apoyos extensos.	Extenso y/o generalizado.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A2):
Metodología.	Observación, entrevista clínica y opcionalmente, entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas y Escalas estandarizadas y reconocidas.

Tabla 2.5 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de ansiedad trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-32-37-42-49	50%-65% 50-54-58-62-65	66%-85% 66-70-75-80-85
Anamnesis:
Antecedentes personales, familiares personalidad premórbida, inicio, medidas terapéuticas ensayadas, ingresos, frecuencia de las crisis, evolución general del cuadro.	Presenta sintomatología leve o fluctuante, bien controlada con la medicación o sin ella. Recuperación del estilo vital previo.	Seguimiento ambulatorio especializado y/o en atención primaria de 2 años al menos. Presenta sintomatología de carácter leve y/o variable. Pueden haber precisado ingreso psiquiátrico puntual. No consigue recuperación premórbida.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas moderados persistentes y/o episodios con graves. Crisis agudas recurrentes, que pueden haber requerido varios ingresos psiquiátricos.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas graves habituales con escasa eficacia en la medidas terapéuticas.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas muy graves con grave repercusión para la salud. Hospitalizaciones reiteradas en media y larga estancia.
Criterios diagnósticos.	No cumple criterio para cualquier Trastorno de ansiedad.	Cumple criterio para cualquier Trastorno de ansiedad.	Cumple criterio para cualquier Trastorno de ansiedad.	Cumple criterio para cualquier Trastorno de ansiedad.	Cumple criterio para cualquier Trastorno de ansiedad.
Sintomatología.	Sintomatología leve sin incidencias significativas en el desenvolvimiento de la persona.	Sintomatología activa fluctuante. Con el tratamiento/apoyo especializado, mejoran las dificultades para afrontar acontecimientos no cotidianos, en los que puede aparecer sintomatología o exacerbar la ya existente.	Síntomas de moderada intensidad mantenidos en el tiempo, o episodios graves con recaídas. Desestabilización psicopatológica ante situaciones de estrés laboral y/o demandas del entorno que condicionan moderadamente su desenvolvimiento cotidiano. Más de un episodio con síntomas graves. Conductas ansiosas, disociativas, obsesivas/ Compulsivas, fóbicas de intensidad moderada. Tendencia a ocio solitario o comportamientos sociales inadecuados por perdida de las inhibiciones sociales normales para el carácter del sujeto.	Trastornos fóbicos, obsesivos compulsivos disociativos o somatomorfos con crisis y recaídas frecuentes que impiden el normal desenvolvimiento cotidiano de forma constante. Desestabilización psicopatológica ante situaciones de estrés laboral y/o demandas del entorno que condicionan gravemente su desenvolvimiento cotidiano (+ de dos episodios en un año, o 5 en los últimos 3, + de 8 en los últimos 5 años). Trastorno de personalidad de base o presencia de déficits en Habilidades sociales y de afrontamiento. Seguimiento continuado y/o Necesidad de Ingreso en Unidad de Psiquiatría.	Conductas ansiosas, disociativas, obsesivas / compulsivas, fóbicas de intensidad muy graves que requieren de terceras personas para el desenvolvimiento cotidiano. Hiporreactividad a estímulos. Necesidad de apoyos específicos y continuos. Hospitalizaciones reiteradas por el trastorno.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Defificiencias en las funciones mentales globales y específicas.	No deficiencias permanente o estas son muy leves.	Deficiencias leves en las funciones mentales. Limitaciones leves en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención. Psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica. Quejas subjetivas y/o rendimientos disminuidos en pruebas. Variaciones en cantidad y calidad de los contactos sociales. Abandono de sus actividades de ocio y sociales en algunos periodos.	Deficiencias moderadas en las funciones mentales. Limitaciones moderadas en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención. Psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica.	Deficiencias graves en las funciones mentales. Limitaciones graves en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención. Psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica.	Deficiencias muy graves en las funciones mentales. Limitaciones muy graves en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención. Psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica. Deficiencias muy graves en Integración del Yo, despersonalización, de uno mismo en relación a su cuerpo, el tiempo, el espacio...
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar y laboral.	Actividad escolar y/o laboral normalizado con apoyos no significativos.	Puede mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas normalizadas con leve disminución en rendimiento coincidiendo con acontecimientos no habituales, cambios en su situación vital o incremento de las exigencias ambientales.	Dificultad para mantener actividades laborales, académicas y actividades complejas en ámbitos normalizados con moderada disminución en rendimiento. Puede mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas con apoyos o en ambientes protegidos.	Grave dificultad para mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas con grave disminución del rendimiento y/o requiere de apoyo externos en ambientes protegidos. Presenta dificultades graves para adquirir, desarrollar y aplicar habilidades de tipo académico, tecnológico o de ocio, para centrar la atención en sus tareas cotidianas así corno resolver problemas y tornar decisiones.	Imposibilidad de acceso y mantenimiento de actividades laborales normalizadas.
Actividades: Vida diaria autónoma (relación con el entorno y autocuidado) y capacidad educativa y laboral (en general).	Autonomía para AVDs y relaciones sociales normalizadas.	Dificultades de interrelación y/o evitación leves. Autonomía para el autocuidado.	Dificultades en alguna actividad de autocuidado y en tareas domésticas habituales. Depende de otros para desarrollar actividades de su rol y sociales regularmente	Dificultades graves para varias actividades de autocuidado. En somatomorfos alteración grave en el cuidado de uno mismo, torna de decisiones de autocuidado o de otros a su cargo. Graves dificultades para las tareas habituales.	Dificultades graves/total para las actividades de autocuidado. En somatomorfos alteración muy grave en el cuidado de uno mismo, toma de decisiones de autocuidado o de otros a su cargo.
Intensidad de Apoyos.	Sin apoyos.	Precisa Apoyo Intermitente. En ocasiones apoyos naturales, informales o no normalizados.	Precisa Apoyos limitados e intermitente.	Precisa apoyos extensos.	Extenso y/o generalizado.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A2):
Metodología.	Observación, entrevista clínica y opcionalmente, entrevistas a personas significativas, aplicación de pruebas psicodiagnósticas. Escalas estandarizadas y reconocidas****.

Tabla 2.6 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de personalidad

Los Trastornos persistentes de la Personalidad atribuíbles a lesión o enfermedad cerebral serán evaluados dentro del apartado Trastorno Mental Orgánico.

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-31-37-43-49	50%-65% 50-54-58-62-65	66%- 85% 66-70-75-80-85
Anmnesis:
Antecedentes personales, familiares, personalidad premórbida, inicio, medidas terapéuticas ensayadas, ingresos, frecuencia de las crisis, evolución general del cuadro.	Presenta sintomatología aislada y no precisa atención.	Seguimiento / Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Presenta sintomatología de carácter leve y variable, con mínima repercusión funcional. Puede haber precisado ingreso psiquiátrico puntual o atención en Centro de Urgencias Psiquiátricas ante situación de crisis.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Inicio en adolescencia o principio de la edad adulta, estable a lo largo del tiempo con curso permanente e inflexible de comportamiento, que comporta malestar o perjuicio para el sujeto. Patrón persistente en la forma de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno o sobre uno mismo, puesto de manifiesto en una amplia gama de contextos, que inciden en el rendimiento del sujeto de forma moderada.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas graves, persistentes e inflexibles, habituales con escasa eficacia en las medidas terapéuticas y cronificación sin mejoría clínica, que comporta malestar muy significativo, para el sujeto. Cronificación y persistencia e inflexibilidad del patrón en la forma de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno o sobre uno mismo, puesto de manifiesto en una amplia gama de contextos, que inciden en el rendimiento del sujeto de forma grave.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas muy graves con grave repercusión para la salud. Hospitalizaciones reiteradas en media y larga estancia.
Criterios diagnósticos.	No cumple criterio diagnostico.	Cumple criterio para cualquier Trastorno de Personalidad.	Cumple criterio para cualquier Trastorno de Personalidad.	Cumple criterio para cualquier Trastorno de Personalidad.	Cumple criterio para cualquier Trastorno de Personalidad.
Sintomatología.	Rasgos de personalidad disfuncionales que no conforma trastorno de personalidad.	Sintomatología activa fluctuante. Afectación leve, sin deterioro funcional significativo, en área cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos, no persistentes o rasgos desadaptativos que no interfieren de manera significativa el rendimiento de la persona.	Sintomatología recurrente de moderada intensidad mantenidos en el tiempo, o episodios graves. Recaídas frecuentes. Afectación moderada, con deterioro funcional significativo, en área cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos, persistente o rasgos desadaptativos que interfieren de manera significativa el rendimiento de la persona. Desestabilización psicopatológica ante situaciones de estrés laboral y/o demandas del entorno que condicionan moderadamente su desenvolvimiento cotidiano.	Trastornos de personalidad con crisis y recaídas frecuentes que impiden el normal desenvolvimiento cotidiano. Seguimiento continuado y/o Necesidad de Ingreso en Unidad de Psiquiatría (+ de dos episodios en un años, o 5 en los últimos 3, + de 8 en los últimos 5 años.7. Existen de forma continuada alteraciones del curso y contenido del pensamiento y del comportamiento anómalos y generalizados, claramente desadaptativos en situaciones individuales y sociales.	Hiporreactividad a estímulos. Desconexión del entorno. Necesidad de apoyos específicos y continuas Hospitalizaciones reiteradas por el trastorno.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Defificiencias en las funciones mentales globales y específicas.	No deficiencias permanentes o estas son muy leves.	Deficiencias leves en las funciones mentales. Limitaciones leves en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención. Psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica. Interferencia en los contactos y relaciones sociales no significativa. Abandono de sus actividades de ocio y sociales en algunos periodos.	Deficiencias moderadas en las funciones mentales. Limitaciones moderadas en algunas de las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención. Psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica. Tendencia a inhibirse en situaciones sociales o expansivo, en base al Trastorno.	Deficiencias graves en las funciones mentales. Limitaciones graves en las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención. Psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica. Existen de forma reiterada alteraciones del curso y contenido del pensamiento y del comportamiento anómalos y generalizados, claramente desadaptativos en situaciones individuales y sociales.	Deficiencias muy graves en las funciones mentales. Limitaciones muy graves en las funciones del temperamento, de la energía e impulsos, del sueño, atención. Psicomotoras, emocionales, así como en funciones cognitivas superiores, apreciadas a través de evaluación clínica. Alteración de personalidad de intensidad muy grave que requieren de terceras personas para el desenvolvimiento cotidiano.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar o laboral.	Actividad laboral normalizada y productiva.	Mantenimiento del empleo con continuidad. Bajas laborales ocasionales y de corta duración.	Dificultad para mantener actividades laborales, académicas y actividades complejas en ámbitos normalizados con moderada disminución en rendimiento, pueden precisar evitar trabajos que supongan atención directa al público, esfuerzo mental / estrés en grado elevado. Puede mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas con apoyos o en ambientes protegidos.	Grave dificultad para mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas con grave disminución del rendimiento y/o requiere de apoyo externos en ambientes protegidos.	Imposibilidad de acceso y mantenimiento de actividades laborales normalizadas.
Actividades: Vida autónoma (relación con el entorno y autocuidado) y capacidad educativa y laboral (en general).	Sin disminución en la capacidad funcional. Actividad laboral normalizada.	Limitación leve en AVDs. Autonomía para el autocuidado.	Limitación moderada en AVDs. Dificultades en alguna actividad de autocuidado y en tareas habituales. Depende de otros para desarrollar actividades de su rol y sociales regularmente.	Limitación grave en AVDS. Dificultades graves para varias actividades de autocuidado. Graves dificultades para las tareas habituales.	Limitación muy grave en AVDs. Dificultades graves / total para las actividades de autocuidado.
Intensidad de Apoyos.	Sin apoyos.	Precisa Apoyo Intermitente. En ocasiones apoyos naturales, informales o no normalizados.	Precisa Apoyos limitados e Intermitente.	Precisa apoyos extensos	Extenso y/o generalizado.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A2):
Metodología.	Observación, entrevista clínica personal, entrevistas a personas significativas, informes clínicos y del entorno social/laboral, aplicación de pruebas psicodiagnósticas: pruebas proyectivas, test de personalidad....

Tabla 2.7 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de la alimentación

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación del % de la gravedad	0-4% 0-1-2-3-4	5%-24% 5-10-15-20-24	25%-49% 25-31-37-42-49	50%-65% 50-54-58-62-65	66%- 85% 66-70-75-80-85
Anamnesis:
Antecedentes personales, familiares personalidad premórbida, inicio, medidas terapéuticas ensayadas, ingresos, frecuencia de las crisis, evolución general del cuadro.	Presenta sintomatología aislada que no precisa atención especializada.	Seguimiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Presenta sintomatología de la esfera alimentaria de carácter leve con escasa repercusión funcional. Puede haber precisado ingreso psiquiátrico puntual, sin recuperación, a niveles premórbidos.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas moderados persistentes y/o episodios con graves crisis agudas recurrentes, que pueden haber requerido varios ingresos psiquiátricos.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas graves habituales con escasa eficacia en la medidas terapéuticas. Ingresos hospitalarios por reiterada pérdida o ganancia de peso, relacionadas con la conducta alimentaria.	Tratamiento ambulatorio especializado de 2 años al menos. Síntomas muy graves con intentos con grave repercusión para la salud. Hospitalizaciones reiteradas en media y larga estancia.
Criterios diagnósticos.	No cumple criterio diagnóstico.	Cumple criterio de Trastorno de la conducta alimentaria.	Cumple criterio de Trastorno de la conducta alimentaria.	Cumple criterio de Trastorno de la conducta alimentaria.	Cumple criterio de Trastorno de la conducta alimentaria.
Sintomatología.	Sintomatología de la esfera de la alimentación sin repercusión funcional.	Sintomatología leve de la conducta alimentaria para mantener el peso corporal en valores normalizados o episodios recurrentes de voracidad por conductas compensatorias con alteración de la percepción y el peso corporal, con leve repercusión en el funcionamiento de la persona. Alteración de la percepción y de la silueta corporal con leve pérdida de peso. En bulimia alteración leve del patrón de conducta alimentaria.	Sintomatología moderada de la conducta alimentaria para mantener el peso corporal en valores normalizados o episodios recurrentes de voracidad por conductas compensatorias con alteración de la percepción y el peso corporal, con moderada repercusión en el funcionamiento de la persona. Alteraciones del índice de masa corporal, así como Imagen Corporal moderadamente distorsionada y síntomas afectivos moderados en situaciones cotidianas que inciden en la salud psicofísica de la persona. Tendencia a inhibirse en situaciones sociales y conductas obsesivas y perfeccionistas con incidencia moderada en el funcionamiento. Alteración moderada de la percepción y de la silueta corporal con moderada pérdida o ganancia de peso. En Bulimia, alteración moderada del patrón de conducta alimentaria.	Trastornos de alimentación con crisis y recaídas frecuentes que impiden el normal desenvolvimiento cotidiano, con enfermedades médicas asociadas y grave repercusión en el funcionamiento de la persona. Seguimiento continuado y/o Necesidad de Ingreso en Unidad de Psiquiatría (+ de dos episodios en un año, o 5 en los últimos 3, + de 8 en los últimos 5 años). Existen de forma reiterada alteraciones del índice de masa corporal, así como Imagen Corporal gravemente distorsionada y/o presencia de síntomas afectivos graves en situaciones cotidianas. Alteración de la conducta alimentaria grave para la salud psicofísica, con grave pérdida o ganancia de peso.	Existen de forma permanente alteraciones del índice de masa corporal, así como Imagen Corporal muy gravemente distorsionada y síntomas afectivos muy graves en situaciones cotidianas. Alteración de la conducta alimentaria muy grave para la salud psicofísica que requieren de terceras personas para el desenvolvimiento cotidiano. Necesidad de apoyos específicos y continuos. Hospitalizaciones reiteradas.
Exploración de la deficiencia en las funciones mentales:
Deficiencias en las funciones mentales globales y específicas.	No deficiencias permanentes o estas son muy leves.	Deficiencias leves en las funciones mentales. Limitaciones leves en las funciones Mentales relacionadas con la predisposición y el funcionamiento intrapersonal, el temperamento y la personalidad, con la energía y los impulsos, y el sueño, la atención, memoria y pensamiento y las relacionadas con uno mismo y con el tiempo, apreciadas a través de la exploración clínica que interfieren levemente en la salud psicofísica de la persona.	Deficiencias moderadas en las funciones mentales. Limitaciones moderadas en las funciones mentales relacionadas con la predisposición y el funcionamiento intrapersonal, el temperamento y la personalidad, con la energía y los impulsos, y el sueño, la atención, memoria y pensamiento y las relacionadas con uno mismo y con el tiempo, apreciadas a través de la exploración clínica que interfieren moderadamente en la salud psicofísica de la persona.	Deficiencias graves en las funciones mentales. Limitaciones graves en las funciones relacionadas con la predisposición y el funcionamiento intrapersonal, el temperamento y la personalidad, con la energía y los impulsos, y el sueño, la atención, memoria y pensamiento y las relacionadas con uno mismo y con el tiempo, apreciadas a través de la exploración clínica que interfieren gravemente en la salud psicofísica de la persona.	Deficiencias muy graves en las funciones mentales. Limitaciones muy graves en las funciones mentales relacionadas con la predisposición y el funcionamiento intrapersonal, el temperamento y la personalidad, con la energía y los impulsos, y el sueño, la atención, memoria y pensamiento y las relacionadas con uno mismo y con el tiempo, apreciadas a través de la exploración clínica, que interfieren muy gravemente en la salud psicofísica de la persona.
Funcionamiento en actividades y participación:
Adaptación escolar y laboral.	Actividad laboral normalizada y productiva.	Puede mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas normalizadas con leve disminución en rendimiento coincidiendo con acontecimientos no habituales, cambios en su situación vital o incremento de las exigencias ambientales.	Dificultad para mantener actividades laborales, académicas y actividades complejas en ámbitos normalizados con moderada disminución en rendimiento.	Grave dificultad para mantener actividades laborales, ocupacionales, académicas y actividades complejas con grave disminución del rendimiento y/o requiere de apoyo externos en ambientes protegidos. Presenta dificultades graves para adquirir, desarrollar y aplicar habilidades de tipo académico, tecnológico o de ocio, para centrar la atención en sus tareas cotidianas así como resolver problemas y tomar decisiones.	Imposibilidad de acceso y mantenimiento de actividades laborales normalizadas.
Actividades: Vida diaria autónoma (relación con el entorno y autocuidado) y capacidad educativa y laboral (en general).	Autónomo para AVDs. Sin disminución en la capacidad funcional.	Limitación leve en AVDs. Dificultades de interrelación y/o evitación leves. Autonomía para el autocuidado.	Limitación moderada en AVDs. Dificultades en alguna actividad de autocuidado y en tareas habituales. Dificultad moderada para mantener actividades sociales.	Limitación Grave en AVDs. Dificultades graves para varias actividades de autocuidado. Graves dificultades para las tareas habituales.	Limitación muy grave en AVDs. Dificultades graves/total para las actividades de autocuidado.
Intensidad de Apoyos.	Sin apoyos.	Precisa Apoyo Intermitente. En ocasiones apoyos naturales, informales o no normalizados.	Precisa Apoyos limitados e Intermitente.	Precisa apoyos extensos.	Extenso y/o generalizado.
Pruebas psicométricas / escalas (Anexo A2):
Metodología	Observación, entrevista clínica personal, entrevistas a personas significativas, informes clínicos y del entorno social/laboral, aplicación de pruebas psicodiagnósticas: pruebas proyectivas, test de personalidad, etc.

Anexo A2: Pruebas psicométricas/escalas.

En las tablas de criterios de evaluación de la deficiencia no se incluyen pruebas de exploración psicopatológica concreta, ya que quedarían excluidas otras, sin justificación clínica objetiva. Cada profesional, en función de variables como: edad y estado de la persona a valorar, grado de colaboración, tiempo, etc., determinará la conveniencia de su aplicación y elección de la más apropiada.

Capítulo 3

El sistema nervioso central y el periférico

3.1 Principios de evaluación.

Este capítulo no sigue el procedimiento explicado en las normas generales para el cálculo del grado de deficiencia dentro de los "intervalos de grado" de gravedad (diferenciando entre un criterio principal y otros secundarios), sino que la inclusión en el "intervalo de grado" dependerá del cumplimiento de la "descripción" de los criterios de inclusión en dicho intervalo según lo expuesto en la tabla correspondiente.

Habitualmente, en los trastornos neurológicos, se toma como criterio principal de evaluación de la deficiencia la repercusión de la capacidad para la realización de las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Como referente de afectación se tendrá en cuenta la repercusión de la deficiencia neurológica en la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en las AVD" (BLA).

Con objeto de individualizar esta evaluación, el BLA, en casos de afectación neuropsicológica, se realizará en un primer tiempo, teniendo en cuenta fundamentalmente la repercusión del dominio 1 (Funciones mentales y estructuras del sistema nervioso) en la capacidad para realizar las actividades descritas en el mismo, para en un segundo tiempo, en el caso de existir otras deficiencias en otros órganos o dominios, completar su implementación.

Los criterios de inclusión, cuando sean objetivos (número de crisis, pruebas neuropsicológicas, uso de bastón...), se considerarán como criterio principal, utilizando la repercusión sobre las AVD como factor modificador de grado dentro del intervalo asignado.

En este capítulo en los intervalos de grado solo se establecen tres valores de intervalo de grado. Caso de cumplir los criterios de la "descripción" de criterios de inclusión, se le asignará inicialmente el valor central de intervalo de grado, quedando a criterio del técnico evaluador, según la mayor o menor gravedad de los criterios descritos en el mismo (fundamentalmente la repercusión sobre las AVD) modificar dicho grado al mayor o al menor de los valores.

La graduación de la gravedad o porcentaje (%) dentro de cada intervalo está referida a la Deficiencia Total de la Persona (DTP).

Tabla 3.1 Resumen de los capítulos usados para evaluar varios trastornos neurológicos

Trastorno/enfermedad	Título del capítulo	Número de capítulo
Trastornos en la función cerebral.	Sistema nervioso central y periférico.	1, 2, 3 y 7
Trastornos de la médula espinal.	Sistema nervioso central y periférico.	3
Algias craneofaciales.	Sistema nervioso central y periférico.	3
Neuralgia trigeminal, neuralgia glosofaríngea. Parálisis facial.	Sistema nervioso central y periférico.	3
Varios nervios de la cabeza y el tronco.	Sistema nervioso central y periférico.	3
Trastornos de la unión neuromuscular.	Sistema nervioso central y periférico.	3
Neuropatías periféricas.	Sistema nervioso central y periférico.	3
Trastornos miopáticos.	Sistema nervioso central y periférico.	3
Radiculopatías y otros trastornos de las raíces espinales.	Columna vertebral.	17
Plexopatías.	Extremidades Superiores Extremidades Inferiores.	15 - 16
Neuropatías focales o mononeuropatías relacionadas con las extremidades.	Extremidades Superiores Extremidades Inferiores.	15 - 16
Síndrome del dolor regional complejo.	Extremidades Superiores Extremidades Inferiores.	15 - 16
Trastornos visuales.	Sistema Visual.	4
Trastornos vestibulares.	Oído, Nariz, Garganta, y estructuras relacionadas.	5
Trastornos de los nervios craneales excepto neuralgia trigeminal y glosofaríngea.	Oído, Nariz, Garganta, y estructuras relacionadas.	5
Disartria y disfonía. Afasia y disfasia.	Trastornos del lenguaje y la comunicación. Voz y habla.	3 y 7
Trastornos del ánimo primarios, trastorno por ansiedad y trastornos psicóticos*.	Trastornos mentales y de la conducta.	1, 2 y 3

En casi todos los apartados de este capítulo, la evaluación de la deficiencia se realizará de una forma globalizada y simplificada (por marcha, por uso de EESS, nivel de conciencia y alerta, función superior integradora, disfunción sexual, etc...). Pero podrá ser a su vez evaluada (fundamentalmente cuando se consideren como la deficiencia principal y/o requieran de exploraciones o pruebas especificas) de forma más pormenorizada en otros capítulos.

Los hallazgos evaluativos pueden repetirse en capítulos diferentes. Por ejemplo, en la evaluación de la discapacidad intelectual y trastornos madurativos, entre los hallazgos evaluativos para la elección del intervalo de gravedad de la deficiencia (tabla 1.2) se contempla: la torpeza motriz, perdida de destreza manual y coordinación, problemas de lenguaje... por lo que dichos hallazgos, para evitar duplicidad, deberán puntuarse exclusivamente en el contexto de dicho capítulo.

En caso de utilizar otro capítulo para la evaluación esta será alternativa a la expuesta en este capítulo y sujeta en todo caso a las normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por enfermedades neurológicas.

3.2. Normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por enfermedades neurológicas.

1. Debe evaluarse la deficiencia cuando el cuadro clínico pueda considerarse estable y se haya alcanzado la Máxima Mejoría Clínica (MMC).

2. Si la persona presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de deficiencia resultantes, mediante la Tabla de valores combinados.

3. Algunas enfermedades evolucionan de modo episódico, en crisis transitorias. En estas situaciones, será necesario tener en cuenta el número de episodios y la duración de los mismos para la asignación del grado de deficiencia.

3.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia neurológica.

Las enfermedades del sistema nervioso pueden afectar a múltiples funciones mentales y corporales. Con el objetivo de que la evaluación de la deficiencia neurológica no resulte redundante, evitar duplicidades y sobreevaluación, se precisa diferenciar y evaluar de forma jerárquica las distintas deficiencias, siguiendo los siguientes pasos.

Paso 1. El primer paso, en la evaluación de la deficiencia del SNC, es la identificación y evaluación de la "deficiencia cerebral más grave", si la hubiere, entre los cuatro grandes grupos (apartados 3.4.1 a 3.4.4) de trastornos neurológicos siguientes:

Grupo 1. (3.4.1) Identificar si existen trastornos permanentes o intermitentes de las funciones de la conciencia. Que se subdividen en tres apartados:

3.4.1.a Trastornos del nivel de conciencia.

3.4.1.b Deficiencia neurológica por pérdida de conciencia episódica y otros trastornos paroxísticos episódicos.

3.4.1.c Trastornos del sueño, la alerta y la vigilia.

Grupo 2. (3.4.2) Identificar si existen trastornos permanentes del estado mental y de las funciones integradoras del cerebro.

Grupo 3. (3.4.3) Identificar si existen trastornos permanentes en la comprensión y expresión de la función del lenguaje.

Grupo 4. (3.4.4) Identificar si existen trastornos permanentes de las funciones emocionales o de la conducta, tales como la depresión, ansiedad, irritabilida que pueden modificar la función cerebral.

Se deberá seleccionar entre los cuatro grupos anteriores SOLO UN GRUPO de trastornos por "deficiencia cerebral", el de mayor gravedad, que representará a los otros tres, y que se identificará como "deficiencia cerebral más grave".

Paso 2. En segundo lugar, en caso de existir deficiencias por otros trastornos neurológicas descritos en otras secciones de este capítulo (apartados 3.5 a 3.14) no incluidas en los anteriores 4 grupos se combinará la "deficiencia cerebral más grave" con las deficiencias de los trastornos neurológicos que se relacionan a continuación en la Tabla 3.2, utilizando la tabla de valores combinados en el Apéndice, obteniendo la Deficiencia Total de la Persona (DTP) por trastorno neurológico.

Paso 3. Finalmente, si existen otras deficiencias en otros órganos o dominios (no incluidas en el capítulo 3 de evaluación de trastornos neurológicos) y cuya puntuación no sea alternativa (cardiovascular, músculo esquelético, trastornos mentales,...) se combinaran, con la tabla de valores combinados, para obtener la "deficiencia global" de la persona.

Tabla 3.2 Deficiencias de otros trastornos neurológicos incluidos en este capítulo que se combinan con la "deficiencia cerebral más grave"

3.5	Deficiencias de la médula espinal y trastornos del movimiento debido a una disfunción del SNC.
3.6	Deficiencias en las extremidades superiores debido a una disfunción del SNC.
3.7	Deficiencias de la estática, la marcha y los trastornos del movimiento debido a una disfunción del SNC.
3.9	Deficiencias debidas a intestino neurógeno, vejiga neurógena y disfunción sexual por una disfunción del SNC.
3.10	Deficiencias por disfunciones respiratorias por una disfunción del SNC.
3.11	Deficiencias por neuropatías periféricas, trastornos de la unión neuromuscular y miopatías.
3.12	Deficiencias relacionadas con el síndrome de dolor regional complejo.
3.13	Deficiencias relacionadas con las algias craneofaciales.
3.14	Deficiencias de varios nervios periféricos de la cabeza y el tronco.

3.4 Criterios para la evaluación de los grupos de disfunción del SNC según el criterio de "la deficiencia cerebral más grave.

3.4.1 Grupo 1. Trastornos permanentes o intermitentes de las funciones de la conciencia por disfunción del sistema nervioso central.

3.4.1.a Trastornos del nivel de conciencia vio alerta.

Cuando las alteraciones aquí contempladas, no cursen por brotes y su duración sea permanente (afectación superior al 95% del tiempo) la alteración del nivel de conciencia, incluso en sus formas más leves como la obnubilación, limitan de forma grave al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones serán evaluadas con un porcentaje de discapacidad como mínimo del 75%.

Tabla 3.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a alteraciones del nivel de conciencia y la alerta

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1%-12%-24%	25%-37%- 49%	50%-65%-74%	75%- 85%-96%
Descripción.	Ninguna alteración en el nivel de conciencia o limitación en la realización de las AVD.	Breve alteración del nivel de conciencia repetida o persistente de carácter leve y/o limitación insignificante a leve en la realización de las AVD.	Breve alteración del nivel de conciencia repetitida o persistente de carácter leve a moderado y limitación leve a moderada en la realización de las AVD.	Prolongada alteración del nivel de conciencia, con limitación moderada a grave en la realización de las AVD.	Permanente alteración del nivel de conciencia, estado de semicoma, con limitación grave o total en la realización de las AVD y necesidad de cuidados de enfermería y medios médicos de soporte artificial o coma irreversible que requiere apoyo médico total.

3.4.1.b Deficiencia neurológica por pérdida de conciencia episódica y otros trastornos neurológicos episódicos: Epilepsia.

Tabla 3.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia causada por pérdidas de conciencia episódicos y otros trastornos paroxísticos episódicos: Epilepsia

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%-2%-4%	5%-10%-15	16%-20%-24%	25%-30%-34%	35%-50%-65%
Descripción.	Sin alteración en el nivel de conciencia ni limitación en la realización de las AVD. La medicación controla adecuadamente la aparición de las crisis. No documenta crisis en el año anterior. En este intervalo el porcentaje incluye la carga de tratamiento.	Epilepsia u otro trastorno paroxístico episódico (documentado en el último año), con características predecibles y ocurrencia impredecible que no limita las actividades habituales pero constituye un riesgo para la persona (ej, no debe conducir) (se incluirán normalmente en esta clase las ausencias y crisis. Parciales simples) o caída de la TA de 20 mm Hg sistólica o 10 diastólica, sin taquicardia compensadora de duración superior a 2 min tras el evento precipitante, con episodios de disminución del nivel de conciencia de insignificante a leve que limita de forme leve las actividades diarias.	Epilepsia u otro trastorno paroxístico episódico (documentado en el último año), que limita de forma leve las actividades diarias. Las crisis de ausencia o crisis parciales simples se incluirán como máximo en esta clase independientemente del número de episodios) o caída moderada de la TA de 25/15 mm Hg, con episodios de disminución del nivel de conciencia de leve a moderado de 1 a 2 min de duración y que limita de forma leve las actividades diarias.	Epilepsia u otro trastorno paroxístico episódico grave (documentado en el último año), de tal intensidad y frecuencia (un episodio o más mensual), que limita de forma moderada las actividades diarias, precisando supervisión o protección preventiva o caídas graves repetidas de la TA de 30/20mm Hg, con episodios de disminución del nivel de conciencia moderado de más de 2 min de duración que limita de forma moderada las actividades diarias y Signos o síntomas neurológicos adicionales de tipo focal severos y/o generalizados.	Epilepsia u otro trastorno paroxístico episódico grave e incontrolable (documentado en el último año), de tal gravedad y persistencia (un episodio o más a la semana) que limita de forma grave o impide las actividades diarias de la persona o caídas graves repetidas de la TA de 30/20 mm Hg, con pérdida grave o total e incontrolable de la conciencia y del control muscular sin causa reconocida y con riesgo de daño corporal.

3.4.1.c Trastornos del sueño, la alerta y la vigilia.

Tabla 3.5 Criterios de puntuación de la deficiencia debida a los trastornos del sueño de la alerta y la vigilia

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1%-3%-5%	6%-8%-10%	11%-20%-30%	31%-51%-65%
Descripción.	El estado de alerta y vigilia durante el día es normal, sin repercusión en las AVD. ESE* < 12.	Reducción insignificante o leve de la alerta y vigilia durante el día, Un patrón de sueño así permite que la persona pueda llevar a cabo las AVD con interferencia insignificante o leve. ESE* > 12.	Reducción leve a moderada de la alerta y vigilia durante el día; que limita deforma leve la capacidad para realizar las AVD (por ejemplo, no puede conducir). ESE* > 16.	Reducción moderada de la alerta y vigilia durante el día; que limita de forma leve a moderada en las AVD. ESE* > 20.	Reducción grave de la alerta y vigilia durante el día; que limita de forma moderada a grave o impide la realización de la mayoría de las AVD. ESE* 24.
*  ESE (Escala de Somnolencia de Epworth): Los valores se consideran orientativos.

3.4.1.d Cálculo de la deficiencia de trastornos de la conciencia: Dentro de los tres apartados de este grupo 3.4.1 de "deficiencia de las funciones de la conciencia", solo se evaluará el que se considere más grave. Una vez realizado lo anterior, se tendrá en cuenta el criterio general de "evaluación de la deficiencia cerebral más grave" (3.3) en relación a las deficiencias neurológicas que se exponen a continuación (si las hubiera).

3.4.2 Grupo 2: Trastornos del estado mental, funciones intelectuales y función superior integradora por disfunción del sistema nervioso central.

Para evaluar de forma simplificada la deficiencia dentro de este capítulo, se debe utilizar la Tabla 3.7. Se tomará como criterio principal de evaluación el resultado obtenido en "Examen ampliado del estado mental de la persona con deficiencia neurológica". Así mismo se podrá tomar como alternativa, como referencia global de evaluación, la puntuación obtenida en otras pruebas de uso corriente realizadas en atención primaria, neurología, geriatría...

Tabla 3.6 Evaluación del examen ampliado del estado mental de la persona con daño neurológico

	Gravedad del problema
Nivel de consciencia (CIF b1100).	0	1	2	3	4
Atención (CIFb140).	0	1	2	3	4
Memoria (CIFb144).	0	1	2	3	4
Función intelectual (CIFb117).	0	1	2	3	4
Lenguaje (CIFb167).	0	1	2	3	4
Función psicosensorial (CIFb156).	0	1	2	3	4
Función psicomotriz (CIFb147).	0	1	2	3	4
Funcionamiento fuera de entornos estructurados (CIFb122).	0	1	2	3	4
Funciones cognitivas superiores (CIFb164).	0	1	2	3	4
Contenido del pensamiento (CIFb160).	0	1	2	3	4
Observación del comportamiento (CIFb126).	0	1	2	3	4
Estado de ánimo y estado emocional general (CIFb152).	0	1	2	3	4
Reacciones emocionales y control de impulsos (CIFb130).	0	1	2	3	4
Graduación orientativa del examen Ampliado del Estado Mental (Suma de la puntuación x 100/52) (0-4 Normal; 5-24 Leve; 25-49 Moderado; 50-95 Grave; 96-100% Total).
Resultado final.	N	L	M	G	T

Tabla 3.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia neurológica debida a alteración en el estado mental, capacidad intelectual y función superior integradora

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%)  (DTP)	0%	1%-5%-10%	11%-20%-35%	36%-51%-65%	66%-75%-95%
Examen ampliado del estado mental*.	Normal.	Anomalías leves.	Anomalías moderadas.	Anomalías graves.	Anomalías más profundas.
Evaluación y pruebas neuropsicológicasa.	Normal.	Anomalías leves.	Anomalías moderadas.	Anomalías graves.	Anomalías más profundas.
Descripción.	Estado mental, capacidad intelectual y función superior integradora normales.	Alteración en las funciones superiores, que limita de forma leve la capacidad para la realización de las AVD.	Alteración en las funciones superiores que limita de forma leve a moderada la capacidad para la realización de las AVD.	Alteración en las funciones superiores que limita de forma moderada a grave la capacidad para la realización de las AVD.	Alteración en las funciones superiores que limita de forma grave o impide la capacidad para la realización de las AVD.
a La Evaluación y pruebas neuropsicológicas no siempre pueden ser necesarias, pero pueden ser un recurso útil. * Tabla 3.6.

3.4.3 Grupo 3: Trastornos de la comunicación por disfunción del sistema nervioso central: Disfasia y afasia.

Ver capítulo 7. Tabla 7.2.

3.4.4 Grupo 4: Trastornos de las emociones y de la conducta debidos a una disfunción del sistema nervioso central.

Los trastornos emocionales secundarios a las alteraciones neurológicas se evalúan con los criterios definidos en el capítulo 1- Capacidad intelectual límite, discapacidad intelectual, trastornos del desarrollo psicológico y trastornos del comportamiento y las emociones de inicio en la infancia y adolescencia, y el capítulo 2- Trastornos Mentales y del comportamiento. De forma simplificada se podrá evaluar con los criterios de este capítulo.

Tabla 3.9 Puntuación de la deficiencia de la Escala Evaluación de la Actividad Global (EEAG)

EEAG	Descripción	Puntuación de la deficiencia EEAG
91-100	Sin síntomas, funcionamiento superior en una amplia gama de actividades, los problemas de la vida parecen no írsele nunca de la mano, es valorado por los demás a causa de sus muchas cualidades positivas.	0%
81-90	Síntomas mínimos o ausentes (ej., leve ansiedad antes de un examen), buen funcionamiento en todas las áreas, interesado e implicado en una gran variedad de actividades, eficiente socialmente, generalmente satisfecho con la vida, nada más que los problemas o preocupaciones cotidianas (ej., una discusión ocasional con algún miembro de la familia).	0%
71-80	Si hay síntomas, son reacciones esperables y transitorias ante agentes estresantes psicosociales (p.ej., dificultad para concentrarse después de una discusión familiar), sólo existe una ligera deficiencia en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar).	0%
61-70	Existen síntomas leves (p.ej., ánimo depresivo e insomnio ligero) o Alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., ausencia ocasional, roba algo en casa), generalmente funciona bastante bien y tiene algunas relaciones interpersonales significativas.	7%
51-60	Síntomas moderados (ánimo apagado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o Dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., pocos amigos, conflictos con los compañeros).	15%
41-50	Síntomas graves (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos frecuentes en tiendas) o cualquier deficiencia grave en alguna actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos, incapaz de mantener un empleo).	30%
31-40	Algunas deficiencias en la percepción de la realidad o en la comunicación (p.ej., el lenguaje a veces es ilógico, oscuro, o irrelevante) o Alteración grave en varias áreas, como el trabajo o el colegio, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el ánimo (p.ej., un adulto deprimido evita a sus amigos, abandona a su familia y es incapaz de trabajar; los los menores pegan con frecuencia a otros menores más pequeños, son insolentes en casa y fracasan en el colegio).	40%
21-30	La conducta está considerablemente influenciada por los delirios o alucinaciones o Existe una grave deficiencia en la comunicación o el juicio (p.ej., algunas veces incoherente, actúa de forma grosera e inapropiada, con preocupaciones suicidas) o incapaz de actuar en la mayoría de las áreas (p.ej., permanece en cama todo el día, sin trabajo, vivienda o amigos).	50%
11-20	Algún peligro de hacerse daño a sí mismo o a los demás (p.ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte, a menudo violentos, excitación maniaca) o ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p.ej., manchas de heces) o Deficiencia total de la comunicación (p.ej., mudo o incoherente durante la mayor parte del tiempo.)	66%
1-10	Peligro persistente de lesionarse a sí mismo o a los demás (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad permanente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.	75%
0	Información inadecuada para realizar la evaluación.	0%

3.5 Criterios para la evaluación de las deficiencias de la médula espinal y trastornos del movimiento debido a una disfunción del SNC.

3.5.a Lesiones de la médula espinal.

Cuando una persona con una lesión medular tiene deficiencias en varias funciones o sistemas (por ejemplo, extremidades superiores e inferiores, y de vejiga, recto y función sexual, o problemas respiratorios neurógenos), se debe evaluar cada una según los criterios de su sección correspondiente del presente capítulo y usar la tabla de valores combinados del Apéndice para combinar las estimaciones de la deficiencia corporal para las distintas funciones.

3.5.b Trastornos del movimiento involuntario debidos a una disfunción del SNC.

Los trastornos del movimiento involuntario se evalúan según su interferencia con las AVD con las tablas 3.10 y 3.11.

En casos de tics, manierismos y estereotipias se evaluarán alternativamente esta sección según la tabla 1.9 de la sección de trastornos del comportamiento y las emociones del capítulo 1.

3.6 Criterios para la evaluación de deficiencia de las extremidades superiores por disfunción del sistema nervioso central:

Tabla 3.10 Criterios para la puntuación de deficiencia debida a alteración funcional de las extremidades superiores por disfunción del sistema nervioso central

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1%-3%-5% No dominante	6%-10%-15% No dominante	16%-23%-30% No dominante	31%-40%-50% No dominante
	0%	1%-5%-10% Dominante	11%-15%-20% Dominante	21%-30%-40% Dominante	41%-51%-60% Dominante
Descripción.	La persona no tiene deficiencia de la función de la extremidad superior.	La persona puede usar la extremidad afectada para las AVD y mantener objetos pero tiene dificultad con la destreza manual. Pueden existir deformidades articulares y contracturas fijas con posición no funcional en algunas articulaciones segmentarias de la mano (MCF y/o IF) y la distancia pulpejos palma es normalmente mayor de 1 cm. La capacidad de pinza es completa pero existe pérdida de fuerza, disestesias, astereognosia o disquinesias que dificultan la prensión eficaz y con fuerza según su tamaño o peso o la manipulación de objetos pequeños y actividades que requieran destreza fina.	La persona puede usar la extremidad afectada para las AVD, puede agarrar y mantener objetos con dificultad pero no tiene destreza manual. Pueden existir deformidades articulares y contracturas fijas con posición no funcional en algunas articulaciones segmentarias de la mano (MCF y/o IF) de la trapecio metacarpiana y de la muñeca o pérdida de la oposición del pulgar la distancia pulpejos palma es mayor de 2 cm. La capacidad de prensión y pinza se encuentra gravemente afectada con pérdida de destreza y capacidad manipulativas tanto en actividades finas como en groseras.	La persona puede usar la extremidad afectada sólo como ayuda elemental en las AVD. Deformidades articulares o contracturas fijas en diversas articulaciones de toda la ES con paresia o plejia en algún grupo muscular aislado. Sin capacidad de pinza efectiva, con afectación de la fuerza, el tono, la sensibilidad o movimientos disquinéticos graves, Manteniendo exclusivamente movimientos o habilidades globales con la ES como levantar, separar, aproximar, empujar siendo posible la participación global de la extremidad en actividades de autocuidado y como auxiliar en actividades de apoyo y empuje del miembro contralateral.	La persona no puede usar la extremidad afectada para las AVD. Deformidades articulares o contracturas fijas con alteraciones graves del tono, la sensibilidad o con paresia grave o plejia en toda la ES. Imposibilidad de cualquier actividad funcional útil. Sin capacidad para realizar actividades de autocuidado incluso como miembro auxiliar.

3.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias de la estática, la marcha y los trastornos del movimiento debidos a una disfunción del SNC.

Tabla 3.11 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos de la estática y de la marcha

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1%-7%-10%	11%-16%-20%	21%-30%-40%	41%-51%-65%
Descripción.	Sin trastornos de la estática o la marcha.	Se levanta para conseguir la bipedestación. Camina pero tiene dificultad con las elevaciones, rampas, escaleras, sillones, y/o largas distancias. Cojera antiálgica con bipedestación asimétrica - acortada, se corrige con modificaciones del calzado. Signo de Trendelenburg positivo. Puede requerir ocasionalmente la utilización de un bastón o muleta.	Puede necesitar ayuda para levantarse y conseguir la bipedestación. Camina alguna distancia con dificultad y sin ayuda pero limitado a superficies llanas. Requiere la utilización parcial de un bastón o muleta para caminar recorridos largos, pero no generalmente en el hogar o en el trabajo o el uso de un corrector (órtesis) corto. Solo se puntuará 20% con uso de corrector corto y utilización de bastón en recorridos largos.	Puede necesitar ayuda para levantarse y mantiene la bipedestación con dificultad. No puede andar sin ayuda. Requiere la utilización de un bastón, muleta o corrector (órtesis) largo, o de ambos o de dos bastones en todos sus desplazamientos. Solo se puntuará con 40% cuando se requiera obligatoriamente la utilización de dos bastones en todos los desplazamientos 65%, en el caso.	No puede levantarse ni permanecer de pie sin ayuda, soporte mecánico y/o un dispositivo asistido. Requiere la utilización de dos bastones o dos muletas y uno o más correctores (órtesis) corto o largo en todos sus desplazamientos. Precisa andador o Precisa obligatoriamente la ayuda de otra persona en todos sus desplazamientos. Solo se puntuará de necesitar obligatoriamente silla de ruedas, en todos los desplazamientos.

3.8 Criterios para la evaluación de la eficiencia de movilidad por disfunción del SNC en la infancia y la adolescencia.

Existen metodologías específicas para la evaluación de la deficiencia o demora en el movimiento de extremidades, estática y la marcha por disfunción del SNC en la infancia y la adolescencia en los cuales se diferencian diversas etapas evolutivas en el proceso de desarrollo.

Se considerarán aquellas personas menores diagnosticadas de una afectación del SNC documentada, tratada durante un tiempo suficiente, en las que se pueda objetivar en el momento de la evaluación un trastorno permanente de las funciones motoras y en las que se prevé una demora en el desarrollo motor.

En la evaluación de condiciones de salud en la infancia y adolescencia con afectación del SNC en las cuales es previsible una demora grave y la Máxima Mejoría Clínica (MMC) solo puede ser determinada a un medio / largo plazo, se podrán evaluar con un grado aproximado de deficiencia total de la persona (DTP) del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años de la primera evaluación. Con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizarán nuevos periodos de revisión de 3 ó 5 años, hasta que pueda concretarse la situación de la MMC y se reconozca el grado de deficiencia permanente como definitivo.

3.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias debido a intestino neurógeno, vejiga neurógena y disfunción sexual.

3.9.a Intestino neurógeno.

Tabla 3.12 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a intestino neurógeno

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1%-3%-5%	6%-8%-10%	11%-15%-20%	21-31%-40
Descripción.	Completamente continente sin programa especial.	Continente con programa intestinal.	Incontinente una vez por semana a pesar de un óptimo programa intestinal.	Incontinente más de una vez por semana pero no todos los días a pesar de un óptimo programa intestinal.	Incontinencia con frecuencia diaria o totalmente incontinente.

3.9.b Vejiga neurógena.

Tabla 3.13 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a vejiga neurógena

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1%-3%-5%	6%-10%-15%	16%-18%-20%	21-25%-30%
Descripción.	Completamente continente sin sondaje o dispositivos externos.	Alteración del control voluntario sin incontinencia con un programa de manejo vesical.	Requiere de un sondaje evacuatorio al día para mantener la continencia.	Requiere de varios sondajes evacuatorios diarios para mantener la continencia.	Incontinencia total o Sondaje permanente.

3.9.c Disfunción sexual neurógena.

Tabla 3.14 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a disfunción sexual neurógena

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1%-3%-5%	6%-8%-10%	11%-13%-15%
Descripción.	Sin deficiencia de la función sexual.	La persona tiene alguna función sexual pero, con dificultad de erección y eyaculación en hombres, o pérdida del control consciente, excitación o lubricación en ambos sexos.	La función sexual refleja es posible pero no hay control consciente.	Sin función sexual.

3.10 Criterios para la evaluación de la disfunción respiratoria neurógena

Tabla 3.15 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a disfunción neurógena respiratoria

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1%-3%-5%	6%-10%-20%	21%-25%-35%	65%
Descripción.	Sin deficiencia neurógena de la respiración.	La persona puede respirar espontáneamente pero tiene dificultad para realizar las AVD que requieren un esfuerzo intenso como correr.	La persona es capaz de respirar espontáneamente pero limitado para realizar algunas actividades que requieran esfuerzo como subir escaleras o el esfuerzo prolongado.	La persona sólo es capaz de realizar actividades sedentarias o Traqueostomía.	La persona no es capaz de respirar espontáneamente, y depende de un respirador.

3.11 Criterios para la evaluación del sistema nervioso periférico: Neuropatías periféricas, trastornos de la unión neuromuscular y miopatías.

3.11.a Neuropatía periférica dolor disestésico.

La deficiencia debida a la debilidad motora se puntúa según el impacto en las AVD al igual que para la persona con una lesión medular (tablas 3.10 y 3.11).

Los métodos empleados para clasificar y evaluar las neuropatías periféricas de nervios espinales, plexos braquial o lumbosacro, y nervios individuales se describen de forma pormenorizada en los capítulos de las extremidades y columna y deben ser evaluados preferentemente en los mismos. Solo cuando los términos empleados para describir la neuropatía en estos capítulos, sean insuficientes para describir la magnitud de la deficiencia se evaluarán en esta sección.

Tabla 3.16 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a dolor disestésico secundario a lesión medular

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Graduación de la gravedad (%) (CT)	0%	1%-3%-5%	6%-8%-10%	11%-13%-15%
Descripción.	Sin dolor disestésico.	Dolor disestésico leve.	Dolor disestésico moderado.	Dolor disestésico grave.

3.11.b Trastornos de la unión neuromusculares.

La deficiencia de estos trastornos se evalúa de acuerdo con el impacto en la realización de las AVD mediante los criterios de puntuación de la deficiencia recogidos en la Tabla 3.17 Criterios para la evaluación de deficiencia debida a alteración funcional de EESS y cintura escapular en los trastornos de la unión neuromuscular y miopatías para el caso de que esté comprometida la funcionalidad a nivel de brazos y cintura escapular. Cuando la afectación es a nivel de extremidades inferiores y cintura pelviana se utilizará la tabla 3.11.

3.11.c Miopatías.

La evaluación se realizará siguiendo los criterios de la tabla 3.17, en el caso de afectación a nivel de brazos y cintura escapular, y por la tabla 3.11 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos de la estática y de la marcha. Cuando la afectación es a nivel de extremidades inferiores y cintura pelviana.

Tabla 3.17 Criterios para la puntuación de deficiencia debida a alteración funcional de EESS y cintura escapular en los trastornos de la unión neuromuscular y miopatías

Intervalos de grado	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Gravedad de la deficiencia (%) (DTP)	0%	1%-3%-5% No dominante	6%-10%-15% No dominante	16%-23%-30% No dominante	31%-40%-50% No dominante
	0%	1%-5%-10% Dominante	11%-15%-20% Dominante	21%-30%-40% Dominante	41%-50%-60% Dominante
Descripción.	La persona está diagnosticada de una enfermedad neuromuscular. No presenta déficit de fuerza en las extremidades superiores. No presenta limitación en la capacidad para realizar las AVD.	La persona presenta amioatrofia de cintura escapular y debilidad de la musculatura proximal. Eleva los brazos por encima del plano de los hombros y los puede mantener elevados pero no es capaz de vencer una resistencia. La persona puede usar las extremidades superiores para las actividades de autocuidado pero está limitada para actividades que requieran elevar objetos pesados por encima del plano de los hombros.	La persona presenta amioatrofia de cintura escapular y debilidad de la musculatura proximal. No puede elevar los brazos por encima del plano de los hombros y no los puede mantener elevados contra la gravedad. La persona puede usar las extremidades superiores para realizar la mayoría de las actividades de autocuidado pero presenta limitación grave o total para aquellas actividades que requieran mantener los brazos elevados por encima del plano de los hombros y levantar, transportar y manipular objetos pesados.s	La persona presenta amioatrofia severa de la cintura escapular y debilidad de la musculatura proximal y de brazos. No puede elevar los hombros ni flexionar los codos contra la gravedad. Capacidad manipulativa conservada para objetos ligeros. Precisa el apoyo de los codos y antebrazos en una superficie fija para facilitar el movimiento del antebrazo contra la gravedad. La persona puede agarrar, sostener y manipular objetos ligeros siempre que mantenga los antebrazos apoyados. La persona presenta limitación moderada a grave de la capacidad para realizar las AVD incluida alguna actividad de autocuidado.	La persona presenta amioatrofia severa de cintura escapular y debilidad muscular severa de toda la extremidad. No puede mover los hombros ni los codos contra la gravedad. Sin capacidad de pinza efectiva. Puede presentar limitaciones articulares. Precisa apoyo de los antebrazos en una superficie fija para facilitar la manipulación de algún objeto ligero en el plano de la mesa. La persona presenta limitación grave o muy grave para realizar actividades de la vida diaria incluidas las actividades de autocuidado.

3.11.d Polineuropatías y Trastornos del sistema nervioso autónomo (SNA).

El déficit relacionado con la pérdida transitoria de la conciencia tras un período de isquemia cerebral puede deberse a varios mecanismos, incluyendo el ortostatismo, acciones reflejas, trastornos cardiopulmonares y puede estimarse según los criterios para la evaluación de la deficiencia debido a la pérdida episódica de conciencia (Tabla 3.4).

Para determinar la magnitud de la deficiencia en los casos alteraciones motoras o sensitivas utilizaremos las tablas 3.10, 3.11 y 3.17. En el de los trastornos del Sistema Nervioso Autónomo será necesario remitirse a otros capítulos.

3.11.e Síndrome de piernas inquietas (SPI) o enfermedad de Willis-Ekbon.

La evaluación ha de ser siempre individualizada y la puntuación de la deficiencia reflejara la repercusión global y única sobre el funcionamiento que la enfermedad produzca en el paciente, incluyendo la repercusión psicológica reactiva o la de otras secciones como consecuencia del SPI. La puntuación tomará como referencia los niveles de gravedad propuestos por la escala específica IRLS (que idealmente se pasará en contexto clínico y no evaluador).

Tabla 3.18 Escala IRLS para evaluación del Síndrome de piernas inquietas

Escala IRLS	Graduación
	N	L	M	G	T
Intensidad de las molestias en miembros inferiores y superiores.	0	1	2	3	4
Necesidad de movimiento.	0	1	2	3	4
Mejoría con el movimiento.	0	1	2	3	4
Trastornos del sueño por SPI.	0	1	2	3	4
Fatiga y somnolencia diurna debido al SPI.	0	1	2	3	4
Afectación global por el SPI.	0	1	2	3	4
Frecuencia de síntomas.	0	1	2	3	4
Duración de los síntomas a lo largo de un día habitual.	0	1	2	3	4
Impacto de los síntomas sobre las actividades diurnas (familia, tareas domésticas, trabajo, etc.).	0	1	2	3	4
Impacto de los síntomas sobre el estado de ánimo.	0	1	2	3	4
	Total =

Mediante la suma de estos apartados se obtiene una puntuación total con un valor que oscila entre 0 y 40. Los sujetos cuya puntuación total es 0 no presentan SPI, entre 1 a 10 sufren un SPI leve; de 11 a 20 presentan un SPI moderado; entre 21 y 30 padecen un SPI intenso; y de 31 a 40 un SPI muy intenso.

Para la puntuación del SPI se tendrán en cuenta los siguientes intervalos de deficiencia.

Tabla 3.19 Criterios para la puntuación para el síndrome de piernas inquietas

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1-3-5%	6%-8%-10%	11%-13-15%
Puntuación escala IRSL.	1-10	11 -20	21-30	31-40

3.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias relacionadas con el síndrome del dolor regional complejo.

El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), también conocido como Distrofia Simpática Refleja (RSD) genera conflictos para la evaluación de la deficiencia. Ésta deberá realizarse con las tablas contenidas en el capítulo de las extremidades superiores e inferiores.

En todos los casos de secuelas motoras de EESS provocadas por patologías evaluadas en este capítulo, cuando estén afectados ambas EESS la puntuación se obtendrá combinando la afectación de la ES dominante y de la ES no dominante.

3.13 Criterios para la evaluación de deficiencia relacionada con algias craneofaciales.

En este apartado se establecen criterios para la evaluación de la deficiencia relacionada con algias craneofaciales secundarias a migraña y a afecciones de pares craneales que cursan con dolor continuo o recurrente.

El profesional evaluador debe verificar que los procesos patológicos han sido diagnosticados y tratados durante al menos 1 año para considerar sus consecuencias como permanentes. Se indicará un plazo de revisión de 2 años tras la primera evaluación, hasta asegurar que la persona ha alcanzado la Máxima Mejoría Clínica antes de asignar un grado definitivo.

3.13.a Migraña.

Tabla 3.20 Cuestionario MIDAS

	Días
1. ¿Cuántos días en los últimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudios a causa de un dolor de cabeza?
2. ¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya los días que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales faltó al trabajo o al lugar de estudios).
3. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del dolor de cabeza?
4. ¿Cuántos días en los últimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya los días que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no podía realizar las tareas del hogar).
5. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?
Total.

Se suma la puntuación de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la Tabla 3.21 para determinar la deficiencia por migraña. Se deberá valorar el cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la Máxima Mejoría Clínica (MMC) se ha alcanzado antes de proceder a la evaluación. Idealmente el cuestionario ha de haber sido pasado en contexto de consulta clínica (consulta de neurología) y no en el momento de la evaluación de discapacidad.

Tabla 3.21 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a la migraña

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Graduación de la gravedad (%) (DTP)		1-5-10%	11-15-20%	21-28-35%
Puntuación de MIDAS	0-10	610	11-20	21
Descripción.	No hay diagnóstico claro de migrañas. Malestar mínimo o poco frecuente.	Malestar leve o poco frecuente.	Malestar moderado y frecuencia mensual, documentada medicamente y tratada adecuadamente. Evolución de al menos 1 año.	Malestar severo y frecuencia semanal, documentada medicamente y tratada adecuadamente. Evolución de al menos 1 año.

3.13.b Criterios para la evaluación de deficiencia relacionada con neuralgia del trigémino y glosofaríngeo y la afectación de los pares craneales.

Tabla 3.22 Criterios para puntuación de la deficiencia del nervio facial, trigémino y glosofaríngeo

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1-5-10%	11-15-20%	21-28-35%
Descripción.	Sin neuralgia.	Dolor neurálgico leve incontrolado que puede interferir con las AVD o Deficiencia motora leve.	Dolor neurálgico incontrolado unilateral grave que interfiere con las AVD o Deficiencia motora unilateral grave o moderada bilateral.	Dolor neurálgico bilateral grave e incontrolado, que interfiere con las AVD o Deficiencia motora bilateral grave.

3.14 Criterios para la evaluación de deficiencia de nervios periféricos misceláneos de cabeza y el tronco.

Tabla 3.23 Criterios para la evaluación de nervios periféricos misceláneos

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0%	1-3-5%	6%-8%-10%	11%-13-15%
N. occipital mayor. N. occipital menor. N. auricular mayor. N. intercostal. N. genitofemoral. N. ilioinguinal. N. iliohipogástrico. N. pudendo.	Sin neuralgia.	Dolor neuropático leve sólo en una distribución anatómica.	Dolor neuropático leve en varias distribuciones anatómicas o moderado en una distribución.	Dolor neuropático grave en una o en varias distribuciones anatómicas.

Capítulo 4

Sistema visual

4.1 Introducción.

En este capítulo se proporcionan criterios para la evaluación de la deficiencia permanente del sistema visual en la medida que afecta a la capacidad individual para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (AVD) relacionadas con la vista una vez conseguida la Máxima Mejoría Clínica (MMC) y con la mejor corrección óptica posible.

La evaluación de la deficiencia visual toma como referente la Escala de visión funcional (EVF), la resta de la EVF de 100 proporciona el grado de deficiencia del sistema visual (DSV). Para efectuar la conversión de la puntuación del DSV a deficiencia total de la persona (DTP) se utiliza la tabla 4.4.

Tabla 4.1 Pasos para la evaluación de la deficiencia en el sistema visual

Evaluación de las deficiencias en las funciones visuales para OD, OI, AO	Visión funcional estimada para la persona
Agudeza visual: Escala de Agudeza Visual (EAV) = número de letras reconocidas	Escala de Agudeza Funcional (EAF) Proporciona una estimación estadística de la capacidad para realizar las AVD relacionadas con la agudeza visual, como la lectura. La fórmula es: EAF = (3 x EAVAO + EAVOD + EAVOI) /5 En esta ecuación la agudeza binocular proporciona el 60 % del valor, los ojos derecho e izquierdo Contribuyen con un 20% cada uno.
Campo visual: Escala de Campo Visual (ECV) = número de puntos detectados	Escala de Campo Funcional (ECF): Proporciona una estimación estadística de la capacidad para realizar las AVD relacionadas con el campo visual, como la orientación y la movilidad. La fórmula es: ECF = ( 3 x ECVAO + ECVOD + ECVOI) /5 En esta ecuación el campo binocular proporciona el 60 % del valor, los ojos derecho e izquierdo contribuyen con un 20% cada uno. Escala de Visión Funcional (EVF): Evalúa la función visual general. Combina la Escala de Agudeza Funcional (EAF) y la Escala de Campo Funcional (ECF). La fórmula es: EVF = EAF x ECF /100
Ajuste opcional para otras deficiencias de visión: Binocularidad, estereopsis, supresión y diplopía...
	Deficiencia del Sistema Visual (DSV): Estima la función visual perdida como DSV = 100 - EVF (y Ajustes, en su caso)
Combine con la deficiencia de otros sistemas orgánicos, si es aplicable.	Deficiencia total de la persona (DTP).
OD ojo derecho, 01, ojo izquierdo y AO ambos ojos.

4.2 Deficiencia de la Agudeza Visual (AV).

Pasos para asignar una puntuación de la deficiencia basada en la agudeza visual:

1. Medir la agudeza visual mejor corregida para cada ojo y con ambos ojos.

2. Utilizar la Tabla 4.2 para convertir los valores de agudez visual a la Escala de Agudeza Visual (EAV).

3. Calcular la Escala de Agudeza Funcional (EAF) de la persona, utilizando la siguiente fórmula:

EAF = (3 x EAV_AO + EAV_OD + EAV_OI) / 5

El grado de deficiencia de la agudeza visual se calcula restando la EAF de 100.

Tabla 4.2 Deficiencia Agudeza Visual (Escala de agudeza visual)

Clasificación de la agudeza visual (basado en la CIE-9-CM y CIE-10)		Agudeza visualb			Escala de Agudeza Visual (EAV)	Deficiencia de la función visual	Capacidad lectura estimada
		Anotación USA	Anotación decimal	Anotación a 1 m
Visión normal o casi normal.	Rango de visión normal.	20/12.5		1/0.63	110		Velocidad de lectura normal. Distancia de lectura normal. Capacidad de reserva para la letra pequeña.
		20/16		1/0.8	105
		20/20	1	1/1	100	0
		20/25	0,8	1/1,25	95	5
			0,7			7
	Visión casi normal o Deficiencia visual leve.	20/30	0,6	1/1,6	90	10	Velocidad de lectura normal. Distancia de lectura normal. No hay capacidad de reserva para la letra pequeña.
		20/40	0,5	1 /2	85	15
		20/50	0,4	1 /2,5	80	20
		20/63	0,3	1 /3,2	75	25
Deficiencia visual.	Deficiencia visual moderada (G1).	20/80	0,25	1 /4	70	30	Casi normal con ayudas para la lectura. Usa lupas de escaso aumento o libros con letra grande.
		20/100	0,2	1 /5	65	35
		20/125	0,16	1 /6,3	60	40
		20/160	0,125	1 /8	55	45
	Deficiencia visual grave (G2).	20/200	0,10	1 /10	40	70	Más lenta de lo normal con ayudas para la lectura. Usa lupas de gran aumento.
		20/300		1 /16	35	70
		20/400		1 /20	30	70
			0,05
	Deficiencia visual profunda (G3).	20/630	CD a 3m	1 /32	25	75	Muy disminuida con ayudas para la lectura. Usa lupas para la lectura de puntos, pero puede preferir audio libros.
		20/800	CD a 1m	1 /40	20	80
		20/1000	MM	1 /50	15	85
Ceguera o casi ceguera.	Casi ceguera (G4).	20/1250	PL	1 /63	10	90	No hay lectura visual. Depende de audio libros, braille, u otras fuentes no visuales.
		20/1600	PL	1 /80	5	95
		20/2000 o menos	PL	1 /100
	Ceguera total (G5).	No percepción de luz.			0	100
a Usar esta tabla para convertir los valores de medición de la agudeza visual a una Escala de Agudeza Visual (EAV) para cada ojo. b Los valores de agudeza visual utilizados en esta tabla siguen una progresión logarítmica estricta. El valor EAV sigue una progresión lineal. Para el uso clínico, valores de 20/32 y 20/63 pueden ser redondeados a 20/30 y 20/60 respectivamente. c Los distintos niveles de capacidad de lectura estimados son referidos a promedios estadísticos en condiciones normalizadas y con las ayudas técnicas correspondientes. La capacidad individual puede ser mejor o peor que el promedio de la lista. PL: Percepcición de Luz. CD: Cuenta dedos. MM: Movimiento mano.

Usar esta tabla para convertir los valores de medición de la agudeza visual a una Escala de Agudeza Visual (EAV) para cada ojo.

4.3 Deficiencia del campo visual (CV).

La Escala del campo visual (ECV) que es la base para el cálculo de los grados de deficiencia basados en el campo visual, es paralela a la EAV.

Pasos para asignar una puntuación de la deficiencia basada en el campo visual:

El cálculo de la puntuación de la deficiencia basada en el campo visual requiere seguir los siguientes pasos:

1. Determinar la extensión del campo visual para cada ojo.

Si disponemos de una perimetría de Goldmann (CV de 60°) determinar la isóptera III-4-e para cada ojo. Si sólo disponemos de perimetría automatizada (CV de 30°), determinar una pseudoisóptera dibujando una línea alrededor de todos los puntos con una sensibilidad de 10 dB o mejor, excluyendo los puntos con sensibilidad menor a 10 dB.

2. Determinar la Escala del Campo Visual (ECV) para cada ojo.

La ECV está resumida en la Tabla 4.3, que tiene una organización similar a la Tabla 4.2. La Tabla 4.3 proporciona puntos de referencia para las pérdidas concéntricas de campo. Dado que las pérdidas de campo visual reales rara vez son exactamente concéntricas, esta Tabla no se puede utilizar para determinar una ECV exacta. La columna de la derecha de la tabla puede ayudarnos a estimar mejor el rango del deterioro.

3. Determinar el campo visual binocular por superposición de ambos campos monoculares.

Para el campo binocular, se cuentan los puntos tal como se ven si son vistos por ambos ojos o solo por uno. Esto determina la ECV binocular (ECVAO).

4. Combinar las tres Escalas de Campo Visual (ECV) para obtener una Escala de Campo Funcional (ECF) para el sujeto.

La fórmula es:

ECF = (3 X ECV_AO + ECN/_OD + ECV_0I) / 5

5. La puntuación de la deficiencia basada en el campo visual es 100 - ECF.

Tabla 4.3 Deficiencia del campo visual (Escala de campo visual)

Clasificación por deficiencia de campo visual (Basados en ICD-9-CM)		Condiciones especiales	Grados conservados si la pérdida es concéntrica	Escala del Campo Visual (ECV)	Deficiencia de la función visual	Capacidad estimada para tareas de orientación visual y movilidad ("O + M")
Visión (casi) normal.	Rango de visión normal.		60°	110	... 0	Orientación visual normal. Movilidad normal.
				105
				100
		Pérdida < 1 cuadrante.		95	5
	Visión casi normal o con deficiencia leve.	Pérdida de 1 cuadrante. Cuadrantanopsia homonima.	50°	90	10	Ejecución "O + M" normal. Necesita más exploraciones. Ocasionalmente se sorprende por todo lo que proviene por su lado.
		Pérdida > 1 cuadrante.	45°	85	15
			40°	80	20
Deficiencia visual.	Deficiencia visual moderada.	Pérdida de la parte superior del campo.	35°	75	25	Rendimiento casi normal. Requiere exploración para obstáculos.
			30°	70	30
			25°	65	35
			20°	60	40
			15°	55	45
	Deficiencia visual grave.	Hemianopsia homónima. Pérdida de la parte inferior del campo. Pérdida > 2 cuadrantes.		50	50	Movilidad visual más lenta de lo normal. Requiere evaluación continua. Podría usar bastón como ayuda.
			10°	40	70
			7º	35	70
	Deficiencia visual profunda.		6º	30	70	Debe usar bastón largo para detector objetos. Podría usar la visión como ayuda para identificar cosas.
			5°	25	75
			4°	20	80
			3°	15	85
(Casi) ceguera	Casi ceguera.		2°	10	90	Orientación visual poco fiable. Debe confiar en un bastón largo, sonidos, perros guía, y otras ayudas para la movilidad de personas ciegas.
			1°	5	95
	Ceguera total.	No tiene campo visual.		0	100

4.4 Cálculo de la Escala de Visión Funcional (EVF).

La EAF y la ECF se calculan como medias ponderadas de la EAV y la ECV de cada ojo.

Regla básica:

Para calcular la EVF, la EAF y la ECF se multiplican como si representasen porcentajes de una puntuación:

EVF = (EAF x ECF) / 100

Reglas adicionales:

Son necesarias algunas reglas adicionales para evitar algunos cálculos poco realistas.

1) Para el propósito de este cálculo, las Escalas de Agudeza y Campo Visual mayores de 100 se tratan como si fuesen de 100. Así, la pérdida se contabiliza sólo si el rendimiento cae por debajo del rendimiento estándar.

2) Si no se dispone de datos y no hay ninguna razón médica para sospechar un déficit de campo visual, se puede asumir que la ECF es 100. En este caso, la EVF es lo mismo que la EAF, y el grado de deficiencia para el sistema visual es el mismo que el grado de deficiencia para la pérdida de agudeza visual.

En cualquier caso la valoración de la afectación de la AV o del CV debe estar basada en una situación patológica diagnosticada, siendo el déficit objetivado acorde con la misma.

Hay reducciones del CV que se relacionan con el envejecimiento y defectos refractarios, que no serán valorables si no se aporta un diagnóstico acorde con las lesiones.

3) Si la agudeza visual está disminuida, algunas pérdidas del campo visual central no se contabilizarán:

Los escotomas paracentrales (manchas ciegas adyacentes al punto de fijación) pueden interferir con la capacidad lectora y otras AVD, por lo que serán contabilizados aunque no afecten a la agudeza central. (Podríamos evaluarlas como un déficit campimétrico < 1 cuadrante).

Por el contrario si el escotoma es central (es decir, si cubre el punto de fijación) afecta tanto a la AV como al CV, por lo que las dos puntuaciones de deficiencia no pueden ser consideradas independientes. De manera que, en esos casos, si la agudeza visual está disminuida, las pérdidas del campo visual central no se contabilizarán, calculándola deficiencia visual solo con la AV.

4.5 Ajustes individuales.

Pueden aparecer otras deficiencias en el sistema visual en relación con la sensibilidad a la luz y al contraste, visión para el color, visión nocturna, binocularidad, estereopsia, supresión, diplopía... Si estas condiciones causan una deficiencia significativa que no está refleiada en la agudeza visual o en la pérdida de campo visual, también pueden utilizarse como ajustes en la puntuación de la deficiencia del sistema visual. Condición imprescindible para este ajuste, es que el problema tiene que estar bien documentado en los informes oftalmológicos y haber alcanzado su máxima mejoría clínica. El ajuste deberá limitarse a incrementar la puntuación de deficiencia del sistema visual (disminución de la EVF) entre 0 y 15 puntos.

En los casos de diplopía que precisen oclusión uniocular persistente se aplicará una disminución de EVF de 15 a 20 puntos.

4.6 Consideraciones especiales.

4.6.1 Evaluación de pacientes trasplantados corneales:

En el caso de pacientes con degeneraciones corneales, por lo general bilaterales aunque no necesariamente simétricas y que sean susceptibles de trasplante corneal, podría realizarse una evaluación con carácter temporal.

4.6.2 Características específicas de la evaluación visual en la infancia y la adolescencia:

En la primera infancia se tiene en cuenta principalmente la función visual en distancias inferiores a 2 metros. Cuando el menor presenta un diagnóstico en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución, a pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia visual permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia visual, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, del o los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.

4.7 Metodología para el cálculo de la puntuación de la Deficiencia del Sistema Visual (DSV) y su conversión en Deficiencia Total de la Persona (DTP)

a. En primer lugar, se calcula la Deficiencia del Sistema Visual (DSV) restando de 100 la Escala de Visión Funcional (EVF) basado en las escalas de agudeza visual (EAV) y escala del campo visual (ECV), según las pautas expuestas en el apartado 4.4.

DSV = 100 - EVF

b. En segundo lugar, si es pertinente, incluya un "ajuste individual" de los criterios de evaluación visuales que no aparecen reflejados en las escalas de agudeza y campo visual, según las pautas expuestas en el apartado 4.5.

DSV = 100 - (EVF - Ajustes)*

* La puntuación obtenida se redondeara al 5% más próximo

c. En tercer lugar, se establece la correspondencia entre la deficiencia visual y el porcentaje de deficiencia total de la persona, según la tabla 4.4 de Conversión de la deficiencia visual (DSV) en deficiencia total de la persona (DTP).

Tabla 4.4 Conversión de la deficiencia visual en DSV en deficiencia total (DTP)^*

DSV	0	5	10	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	75	80	85	90	95	100
DTP	0	5	10	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	75	78	79	80	82	85
* Si DSV es superior a 75 se redondea la puntuación al entero superior.

d. Por último, si las hubiera, se combinará esta puntuación con las puntuaciones de deficiencias no visuales relacionadas, utilizando la Tabla de valores combinados del Apéndice.

4.8 Clasificación de la deficiencia visual según el porcentaje Deficiencia del Sistema Visual (DSV).

‒ Deficiencia visual insignificante: de 0 a 4%.

‒ Deficiencia visual leve: de 5 a 24 %.

‒ Deficiencia visual moderada: de 25 a 49%.

‒ Deficiencia visual grave: de 50 a 69%.

‒ Deficiencia visual profunda: de 70 a 90%.

‒ Casi ceguera: de 91 a 95%.

‒ Deficiencia visual total (Ceguera): de 96 a 100%.

Capítulo 5

Oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas

5.1 Criterios de evaluación para la deficiencia auditiva.

a. En primer lugar, se exponen las pautas para la estimación de la deficiencia auditiva monoaural, según el nivel de audición (Tabla 5.1).

b. En segundo lugar, se determinan los criterios para la evaluación de la deficiencia binaural, expresada en porcentajes de pérdida auditiva (Tabla 5.2).

c. Por último, se establece la correspondencia entre la deficiencia auditiva y el porcentaje de deficiencia total de la persona, según se considere la hipoacusias de trasmisión, perceptivas (neurosensoriales) o mixtas.

Para valoración de las sorderas perceptivas y mixtas, se considerarán los valores de puntuación de la tabla 5.3A y para la valoración de las sorderas exclusivamente conductivas, la tabla 5.3B.

El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva será combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el caso de que ésta exista.

5.1.a Evaluación de la deficiencia auditiva monoaural.

Para la determinación de la deficiencia de audición monoaural se sumarán los umbrales de audición en la audiometría tonal (realizada sin audífonos y/o sin la parte externa de los implantes auditivos que pudiera portar) la pérdida en decibelios de la vía aérea en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4.000, obteniéndose por medio de la Tabla 5.1 las correspondencias, en porcentaje, de pérdida auditiva.

Tabla 5.1 Deficiencia por hipoacusia monoaural

SDNA1	%	SDNA1	%	SDNA1	%
100	0,0%	190	33,8%	280	67,5%
105	1,9%	195	35,6%	285	69,3%
110	3,8%	200	37,5%	290	71,2%
115	5,6%	205	39,4%	295	73,1%
120	7,5%	210	41,2%	300	75,0%
125	9,4%	215	43,1%	305	76,9%
130	11,2%	220	45,0%	310	78,8%
135	13,1%	225	46,9%	315	80,6%
140	15,0%	230	48,8%	320	82,5%
145	16,9%	235	50,6%	325	84,4%
150	18,8%	240	52,5%	330	86,2%
155	20,6%	245	54,4%	335	88,1%
160	22,5%	250	56,2%	340	90,0%
165	24,4%	255	58,1%	345	91,9%
170	26,2%	260	60,0%	350	93,8%
175	28,1%	265	61,9%	355	95,6%
180	30,0%	270	63,8%	360	97,5%
185	31,9%	275	65,6%	365	99,4%
1 Suma de los decibelios de los niveles umbral de audición a 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.				1370	100,0%

5.1.b Evaluación de la deficiencia auditiva binaural.

Se determinará por la formula siguiente*:

Derivada de esta fórmula se obtiene la tabla 5.2, en la que se considera la suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor oído.

(*) Fórmula de la Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición (ASHA).

5.1.c Correspondencia entre la deficiencia auditiva y el porcentaje de deficiencia total de la persona.

Posteriormente se aplica los valores para la deficiencia auditiva binaural de la Tabla 5.3, que convierte la deficiencia auditiva binaural en la deficiencia total de la persona.

Se evaluará una deficiencia total de la persona por pérdida auditiva de al menos un 33% en los casos de personas que precisen implante coclear o implante de tronco cerebral por pérdida de audición.

Tabla 5.2 Cálculo de la deficiencia auditiva binaural^a

Los ejes son la suma en dB de los niveles de audición a 500, 1.000, 2.000, y 4.000 Hz., en la audiometría tonal. La suma del oído peor se lee en el lateral y la suma del oído mejor se lee en el inferior. El valor es la intersección la fila del oído peor y la columna del oído mejor.

<=100	0,0
105	0,3	1,9
110	0,6	2,2	3,8
115	0,9	2,5	4,1	5,6
120	1,3	2,8	4,4	5,9	7,5
125	1,6	3,2	4,7	6,2	7,8	9,4
130	1,9	3,5	5,0	6,5	8,1	9,7	11,2
135	2,2	3,8	5,4	6,9	8,4	10,0	11,5	13,1
140	2,5	4,1	5,7	7,2	8,8	10,3	11,8	13,4	15,0
145	2,8	4,4	6,0	7,5	9,1	10,7	12,2	13,7	15,3	16,9
150	3,1	4,7	6,3	7,8	9,4	11,0	12,5	14,1	15,6	17,2	18,8
155	3,4	5,0	6,6	8,1	9,7	11,3	12,8	14,4	15,9	17,5	19,1	20,6
160	3,8	5,3	6,9	8,4	10,0	11,6	13,1	14,7	16,3	17,8	19,4	20,9	22,5
165	4,1	5,7	7,2	8,7	10,3	11,9	13,4	15,0	16,6	18,2	19,7	21,2	22,8	24,4
170	4,4	6,0	7,5	9,0	10,6	12,2	13,7	15,3	16,9	18,5	20,0	21,5	23,1	24,7	26,2
175	4,7	6,3	7,9	9,4	10,9	12,5	14,0	15,6	17,2	18,8	20,4	21,9	23,4	25,0	26,5	28,1
180	5,0	6,6	8,2	9,7	11,3	12,8	14,3	15,9	17,5	19,1	20,7	22,2	23,8	25,3	26,8	28,4	30,0
185	5,3	6,9	8,5	10,0	11,6	13,2	14,7	16,2	17,8	19,4	21,0	22,5	24,1	25,7	27,2	28,7	30,3	31,9
190	5,6	7,2	8,8	10,3	11,9	13,5	15,0	16,6	18,1	19,7	21,3	22,8	24,4	26,0	27,5	29,1	30,6	32,2	33,8
195	5,9	7,5	9,1	10,6	12,2	13,8	15,3	16,9	18,4	20,0	21,6	23,1	24,7	26,3	27,8	29,4	30,9	32,5	34,1	35,6
200	6,3	7,8	9,4	10,9	12,5	14,1	15,6	17,2	18,8	20,3	21,9	23,4	25,0	26,6	28,1	29,7	31,3	32,8	34,4	35,9	37,5
205	6,6	8,2	9,7	11,2	12,8	14,4	15,9	17,5	19,1	20,7	22,2	23,7	25,3	26,9	28,4	30,0	31,6	33,2	34,7	36,2	37,8	39,4
210	6,9	8,5	10,0	11,5	13,1	14,7	16,2	17,8	19,4	21,0	22,5	24,0	25,6	27,2	28,7	30,3	31,9	33,5	35,0	36,5	38,1	39,7	41,2
215	7,2	8,8	10,4	11,9	13,4	15,0	16,5	18,1	19,7	21,3	22,9	24,4	25,9	27,5	29,0	30,6	32,2	33,8	35,4	36,9	38,4	40,0	41,5	43,1
220	7,5	9,1	10,7	12,2	13,8	15,3	16,8	18,4	20,0	21,6	23,2	24,7	26,3	27,8	29,3	30,9	32,5	34,1	35,7	37,2	38,8	40,3	41,8	43,4	45,0
225	7,8	9,4	11,0	12,5	14,1	15,7	17,2	18,7	20,3	21,9	23,5	25,0	26,6	28,2	29,7	31,2	32,8	34,4	36,0	37,5	39,1	40,7	42,2	43,7	45,3	46,9
230	8,1	9,7	11,3	12,8	14,4	16,0	17,5	19,1	20,6	22,2	23,8	25,3	26,9	28,5	30,0	31,6	33,1	34,7	36,3	37,8	39,4	41,0	42,5	44,1	45,6	47,2	48,8
235	8,4	10,0	11,6	13,1	14,7	16,3	17,8	19,4	20,9	22,5	24,1	25,6	27,2	28,8	30,3	31,9	33,4	35,0	36,6	38,1	39,7	41,3	42,8	44,4	45,9	47,5	49,1
240	8,8	10,3	11,9	13,4	15,0	16,6	18,1	19,7	21,3	22,8	24,4	25,9	27,5	29,1	30,6	32,2	33,8	35,3	36,9	38,4	40,0	41,6	43,1	44,7	46,3	47,8	49,4
245	9,1	10,7	12,2	13,7	15,3	16,9	18,4	20,0	21,6	23,2	24,7	26,2	27,8	29,4	30,9	32,5	34,1	35,7	37,2	38,7	40,3	41,9	43,4	45,0	46,6	48,2	49,7
250	9,4	11,0	12,5	14,0	15,6	17,2	18,7	20,3	21,9	23,5	25,0	26,5	28,1	29,7	31,2	32,8	34,4	36,0	37,5	39,0	40,6	42,2	43,7	45,3	46,9	48,5	50,0
255	9,7	11,3	12,9	14,4	15,9	17,5	19,0	20,6	22,2	23,8	25,4	26,9	28,4	30,0	31,5	33,1	34,7	36,3	37,9	39,4	40,9	42,5	44,0	45,6	47,2	48,8	50,4
260	10,0	11,6	13,2	14,7	16,3	17,8	19,3	20,9	22,5	24,1	25,7	27,2	28,8	30,3	31,8	33,4	35,0	36,6	38,2	39,7	41,3	42,8	44,3	45,9	47,5	49,1	50,7
265	10,3	11,9	13,5	15,0	16,6	18,2	19,7	21,2	22,8	24,4	26,0	27,5	29,1	30,7	32,2	33,7	35,3	36,9	38,5	40,0	41,6	43,2	44,7	46,2	47,8	49,4	51,0
270	10,6	12,2	13,8	15,3	16,9	18,5	20,0	21,6	23,1	24,7	26,3	27,8	29,4	31,0	32,5	34,1	35,6	37,2	38,8	40,3	41,9	43,5	45,0	46,6	48,1	49,7	51,3
275	10,9	12,5	14,1	15,6	17,2	18,8	20,3	21,9	23,4	25,0	26,6	28,1	29,7	31,3	32,8	34,4	35,9	37,5	39,1	40,6	42,2	43,8	45,3	46,9	48,4	50,0	51,6
280	11,3	12,8	14,4	15,9	17,5	19,1	20,6	22,2	23,8	25,3	26,9	28,4	30,0	31,6	33,1	34,7	36,3	37,8	39,4	40,9	42,5	44,1	45,6	47,2	48,8	50,3	51,9
285	11,6	13,1	14,7	16,2	17,8	19,4	20,9	22,5	24,1	25,6	27,2	28,7	30,3	31,9	33,4	35,0	36,6	38,1	39,7	41,2	42,8	44,4	45,9	47,5	49,1	50,6	52,2
290	11,9	13,5	15,0	16,5	18,1	19,7	21,2	22,8	24,4	26,0	27,5	29,0	30,6	32,2	33,7	35,3	36,9	38,5	40,0	41,5	43,1	44,7	46,2	47,8	49,4	51,0	52,5
295	12,2	13,8	15,4	16,9	18,4	20,0	21,5	23,1	24,7	26,3	27,9	29,4	30,9	32,5	34,0	35,6	37,2	38,8	40,4	41,9	43,4	45,0	46,5	48,1	49,7	51,3	52,9
300	12,5	14,1	15,7	17,2	18,8	20,3	21,8	23,4	25,0	26,6	28,2	29,7	31,3	32,8	34,3	35,9	37,5	39,1	40,7	42,2	43,8	45,3	46,8	48,4	50,0	51,6	53,2
305	12,8	14,4	16,0	17,5	19,1	20,7	22,2	23,7	25,3	26,9	28,5	30,0	31,6	33,2	34,7	36,2	37,8	39,4	41,0	42,5	44,1	45,7	47,2	48,7	50,3	51,9	53,5
310	13,1	14,7	16,3	17,8	19,4	21,0	22,5	24,1	25,6	27,2	28,8	30,3	31,9	33,5	35,0	36,6	38,1	39,7	41,3	42,8	44,4	46,0	47,5	49,1	50,6	52,2	53,8
315	13,4	15,0	16,6	18,1	19,7	21,3	22,8	24,4	25,9	27,5	29,1	30,6	32,2	33,8	35,3	36,9	38,4	40,0	41,6	43,1	44,7	46,3	47,8	49,4	50,9	52,5	54,1
320	13,8	15,3	16,9	18,4	20,0	21,6	23,1	24,7	26,3	27,8	29,4	30,9	32,5	34,1	35,6	37,2	38,8	40,3	41,9	43,4	45,0	46,6	48,1	49,7	51,3	52,8	54,4
325	14,1	15,7	17,2	18,7	20,3	21,9	23,4	25,0	26,6	28,2	29,7	31,2	32,8	34,4	35,9	37,5	39,1	40,7	42,2	43,7	45,3	46,9	48,4	50,0	51,6	53,2	54,7
330	14,4	16,0	17,5	19,0	20,6	22,2	23,7	25,3	26,9	28,5	30,0	31,5	33,1	34,7	36,2	37,8	39,4	41,0	42,5	44,0	45,6	47,2	48,7	50,3	51,9	53,5	55,0
335	14,7	16,3	17,9	19,4	20,9	22,5	24,0	25,6	27,2	28,8	30,4	31,9	33,4	35,0	36,5	38,1	39,7	41,3	42,9	44,4	45,9	47,5	49,0	50,6	52,2	53,8	55,4
340	15,0	16,6	18,2	19,7	21,3	22,8	24,3	25,9	27,5	29,1	30,7	32,2	33,8	35,3	36,8	38,4	40,0	41,6	43,2	44,7	46,3	47,8	49,3	50,9	52,5	54,1	55,7
345	15,3	16,9	18,5	20,0	21,6	23,2	24,7	26,2	27,8	29,4	31,0	32,5	34,1	35,7	37,2	38,7	40,3	41,9	43,5	45,0	46,6	48,2	49,7	51,2	52,8	54,4	56,0
350	15,6	17,2	18,8	20,3	21,9	23,5	25,0	26,6	28,1	29,7	31,3	32,8	34,4	36,0	37,5	39,1	40,6	42,2	43,8	45,3	46,9	48,5	50,0	51,6	53,1	54,7	56,3
355	15,9	17,5	19,1	20,6	22,2	23,8	25,3	26,9	28,4	30,0	31,6	33,1	34,7	36,3	37,8	39,4	40,9	42,5	44,1	45,6	47,2	48,8	50,3	51,9	53,4	55,0	56,6
360	16,3	17,8	19,4	20,9	22,5	24,1	25,6	27,2	28,8	30,3	31,9	33,4	35,0	36,6	38,1	39,7	41,3	42,8	44,4	45,9	47,5	49,1	50,6	52,2	53,8	55,3	56,9
365	16,6	18,2	19,7	21,2	22,8	24,4	25,9	27,5	29,1	30,7	32,2	33,7	35,3	36,9	38,4	40,0	41,6	43,2	44,7	46,2	47,8	49,4	50,9	52,5	54,1	55,7	57,2
>=370	16,7	18,3	19,8	21,3	22,9	24,5	26,0	27,6	29,2	30,8	32,3	33,8	35,4	37,0	38,5	40,1	41,7	43,3	44,8	46,3	47,9	49,5	51,0	52,6	54,2	55,8	57,3
ANSI 1969	<=100	105	110	115	120	125	130	135	140	145	150	155	160	165	170	175	180	185	190	195	200	205	210	215	220	225	230
50,6
50,9	52,5
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51,5	53,1	54,7	56,2
51,9	53,4	55,0	56,5	58,1
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54,7	56,3	57,8	59,3	60,9	62,5	64,1	65,7	67,2	68,8	70,3	71,8	73,4	75,0
55,0	56,6	58,2	59,7	61,2	62,8	64,4	66,0	67,5	69,1	70,6	72,2	73,7	75,3	76,9
55,3	56,9	58,5	60,0	61,6	63,1	64,7	66,3	67,8	69,4	70,9	72,5	74,1	75,6	77,2	78,8
55,6	57,2	58,8	60,3	61,9	63,4	65,0	66,6	68,1	69,7	71,2	72,8	74,4	75,9	77,5	79,1	80,6
55,9	57,5	59,1	60,6	62,2	63,8	65,3	66,9	68,4	70,0	71,5	73,1	74,7	76,3	77,8	79,4	80,9	82,5
56,2	57,8	59,4	60,9	62,5	64,1	65,7	67,2	68,7	70,3	71,8	73,4	75,0	76,6	78,2	79,7	81,2	82,8	84,4
56,5	58,1	59,7	61,2	62,8	64,4	66,0	67,5	69,0	70,6	72,1	73,7	75,3	76,9	78,5	80,0	81,5	83,1	84,7	86,2
56,9	58,4	60,0	61,5	63,1	64,7	66,3	67,9	69,4	70,9	72,4	74,0	75,6	77,2	78,8	80,4	81,9	83,4	85,0	86,5	88,1
57,2	58,8	60,3	61,8	63,4	65,0	66,6	68,2	69,7	71,3	72,8	74,3	75,9	77,5	79,1	80,7	82,2	83,8	85,3	86,8	88,4	90,0
57,5	59,1	60,7	62,2	63,7	65,3	66,9	68,5	70,0	71,6	73,1	74,7	76,2	77,8	79,4	81,0	82,5	84,1	85,7	87,2	88,7	90,3	91,9
57,8	59,4	61,0	62,5	64,1	65,6	67,2	68,8	70,3	71,9	73,4	75,0	76,6	78,1	79,7	81,3	82,8	84,4	86,0	87,5	89,1	90,6	92,2	93,8
58,1	59,7	61,3	62,8	64,4	65,9	67,5	69,1	70,6	72,2	73,7	75,3	76,9	78,4	80,0	81,6	83,1	84,7	86,3	87,8	89,4	90,9	92,5	94,1	95,6
58,4	60,0	61,6	63,1	64,7	66,3	67,8	69,4	70,9	72,5	74,0	75,6	77,2	78,8	80,3	81,9	83,4	85,0	86,6	88,1	89,7	91,3	92,8	94,4	95,9	97,5
58,7	60,3	61,9	63,4	65,0	66,6	68,2	69,7	71,2	72,8	74,3	75,9	77,5	79,1	80,7	82,2	83,7	85,3	86,9	88,4	90,0	91,6	93,2	94,7	96,2	97,8	99,4
58,8	60,4	62,0	63,5	65,1	66,7	68,3	69,8	71,3	72,9	74,4	76,0	77,6	79,2	80,8	82,3	83,8	85,4	87,0	88,5	90,1	91,7	93,3	94,8	96,3	97,9	99,5	100,0
235	240	245	250	255	260	265	270	275	280	285	290	295	300	305	310	315	320	325	330	335	340	345	350	355	360	365	>=370

Tabla 5.3A Correspondencia entre la deficiencia binaural y el porcentaje de deficiencia total persona en hipoacusias de percepción (neurosensoriales) y mixtas

% Deficiencia de audición binaural	% Deficiencia total persona	% Deficiencia de audición binaural	% Deficiencia total persona	% Deficiencia de audición binaural	% Deficienca total persona	% Deficiencia de audición binaural	% Deficiencia total persona
0-1,6	1%	16,1-17,6	11%	32,6-35	21%	59,6-64	31%
1,7-3,2	2%	17,7-19,2	12%	35,1-37,5	22%	64,1-68,5	32%
3,3-4,8	3%	19,3-20,8	13%	37,6-40	23%	68,6-73	33%
4,9-6,4	4%	20,9-22,4	14%	40,1-42,5	24%	73,1-77,5	34%
6,5-8	5%	22,5-23,9	15%	42,6-45	25%	77,6-81,9	35%
8,1-9,6	6%	24-25,4	16%	45,1-47,5	26%	82-85,6	36%
9,7-11,2	7%	25,5-26,9	17%	47,6-50	27%	85,7-89,2	37%
11,3-12,8	8%	27-28,4	18%	50,1-52,5	28%	89,3-92,8	38%
12,9-14,4	9%	28,5-29,9	19%	52,6-54,9	29%	92,9-96,4	39%
14,5-16	10%	30-32,5	20%	55-59,5	30%	96,5-100	40%

Tabla 5.3B Correspondencia entre la deficiencia binaural y el porcentaje de deficiencia total total persona en hipoacusias exclusivamente conductivas

% Deficiencia auditiva bianural	% Deficiecia total persona	% Deficiencia auditiva bianural	% Deficiencia total persona	% Deficiencia auditiva bianural	% Deficiencia total persona
0,0 - 1,4	0%	32,9 - 35,7	12%	67,2 - 69,9	24%
1,5 - 4,2	1%	35,8 - 38,5	13%	70,0 - 72,8	25%
4,3 - 7,1	2%	38,6 - 41,4	14%	72,9 - 75,7	26%
7,2 - 9,9	3%	41,5 - 44,2	15%	75,8 - 78,5	27%
10,0 - 12,8	4%	44,3 - 47,1	16%	78,6 - 81,4	28%
12,9 - 15,7	5%	47,2 - 49,9	17%	81,5 - 84,2	29%
15,8 -18,5	6%	50,0 - 52,8	18%	84,3 - 87,1	30%
18,6 - 21,4	7%	52,9 - 55,7	19%	87,2 - 89,9	31%
21,5 - 24,2	8%	55,8 - 58,5	20%	90,0 - 92,8	32%
24,3 - 27,1	9%	58,6 - 61,4	21%	92,9 - 95,7	33%
27,2 - 29,9	10%	61,5 - 64,2	22%	95,8 - 98,5	34%
30,0 - 32,8	11%	64,3 - 67,1	23%	98,6 -100,0	35%

Evaluación de la deficiencia auditiva en la infancia y la adolescencia:

Para la evaluación de la deficiencia auditiva en personas menores que no han adquirido la madurez lingüística y a los que aún no se es posible realizar una audiometría tonal, se utilizarán el diagnóstico de la condición de salud, su previsible evolución y el grado de gravedad informado por el especialista con las pruebas realizadas (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, potenciales evocados auditivos de estado estable).

Cuando el menor presenta un diagnóstico en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución, a pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia auditiva permanente, se podrá asignar un grado inicial de deficiencia total de la persona del 33%. En estos casos siempre serán necesarias revisiones periódicas hasta el momento en que se pueda medir la pérdida de audición de forma objetiva y cuantificable, momento en que la evaluación puede pasar a definitiva. Se tendrá en cuenta la implicación en desarrollo global, del lenguaje, equilibrio, etc., a evaluar con los criterios de los capítulos correspondientes.

5.1.e Los acúfenos: Se añadirá un 5% a la deficiencia auditiva binaural si la hubiera. Si no se acompañan de deficiencia auditiva, se valorará únicamente la repercusión psicológica en caso de que esta exista.

5.2 Clasificación de la hipoacusia según la intensidad (según normas de la ANSI (1969) y BIAP 1997).

Referida a los efectos de este baremo, a la perdida media en decibelios (dB) en frecuencias 500,1000, 2000 y 4000 de ambos oídos medidos con audiometría tonal. Entre paréntesis la correspondencia con la deficiencia de audición binaural (Tabla 5.3A y 5.3B). A continuación funcionamiento básico en comunicación.

‒ Normoaudición: el umbral de audición tonal no sobrepasa los 20 dB en la gama de frecuencias conversacionales.

Funcionamiento básico. Hay una dificultad en la captación de tonos muy ligera sin incidencia en las actividades de la vida diaria.

‒ Hipoacusia leve: Pérdida media de decibelios de > 20 a 40 dB para las frecuencias conversacionales. (1% a 23,9% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Perciben la voz normal, pero tienen dificultades con la voz baja, cuando no ven la cara del interlocutor o a distancia. Oyen la mayoría de los sonidos, pero cuando se les habla pueden no comprender alguna parte. Pueden presentar dislalias y necesitar logopedia.

‒ Hipoacusia moderada: Pérdida media de decibelios comprendida entre > 40 dB y 70 dB (24% a 68,4% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Oyen cuando se les habla alto y sonidos de intensidad media alta Comprensión difícil en ambientes ruidosos. Se apoyan en lectura labial. Lenguaje tardío y con dislalias. Necesitan prótesis y logopedia.

‒ Hipoacusia grave (o severa): Pérdida media de decibelios comprendida entre > 70 dB y 90 dB (68,6% a 96,4% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Oyen solo la voz alta cerca del oído y los ruidos fuertes próximos. Se apoyan en la lectura labial. Necesitan prótesis auditivas o implantes auditivos, así como logopedia. Sin prótesis e intervención logopédica especializada, presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el desarrollo del lenguaje.

‒ Hipoacusia profunda: Pérdida media de decibelios comprendida entre 90 dB y 120 dB (96,5% a 100% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico; No perciben la palabra hablada, solo oyen algún ruido muy fuerte. Precisan lectura labial. Necesitan prótesis auditivas y logopedia. Sin prótesis e intervención especializada presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el lenguaje, pudiendo llegar a ausencia de lenguaje oral y, en este caso, con voz distorsionada y poco inteligible.

‒ Deficiencia auditiva total /cofosis): Pérdida media de decibelios mayor de 120 dB (100% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: No percibe ningún sonido. Necesitan prótesis auditivas (audífonos y/o implantes) y logopedia. Sin prótesis e intervención especializada presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el lenguaje, pudiendo llegar a ausencia de lenguaje oral.

5.3 Trastornos vestibulares (equilibrio).

Este capítulo se centra únicamente en las alteraciones del equilibrio debidas a trastornos de la funciones vestibulares, como ocurre en: Síndrome de Meniére, el vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB), la neuronitis vestibular o el neurinoma del VIII par.

5.3.3 Evaluación de la deficiencia del sistema vestibular.

La evaluación de la deficiencia vestibular (tabla 5.4) refleja la gravedad de la deficiencia permanente y la capacidad del individuo para la realización de las AVD, teniendo en cuenta el número de crisis y la duración de las mismas, debiendo estar documentadas. Como referente de afectación se tendrá en cuenta la repercusión de la deficiencia por la alteración del equilibrio en la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en las AVD" (BLA).

Tabla 5.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos vestibulares

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP* (%)	0%-4% 0 1 2 3 4	5%-9% 5 6 7 8 9	10%-24% 10 12 15 19 24	25%-49% 25 30 35 40 49	50%-60% 50 52 56 58 60
Historia clínica (CP)**	Síntomas o signos de desequilibrio vestibular presentes sin resultados objetivos.	Síntomas o signos de desequilibrio vestibular coherentes con los resultados objetivos. Presenta limitación leve para realizar las AVD (dificultad en las actividades complejas que requieran buen equilibrio. Por Ej. montar en bicicleta o algunos actividades laborales (trabajo en alturas,...) o Crisis de vértigo documentadas de entre 1-5 anuales.	Síntomas o signos de desequilibrio vestibular coherentes con los resultados objetivos. Presenta limitación leve para realizar las AVD de diversa complejidad tanto las de dentro como las de fuera del domicilio o Crisis de vértigo documentadas con una frecuencia entre 6-10 anuales y de una duración de al menos una hora con cortejo vegetativo.	Síntomas o signos de desequilibrio vestibular coherentes con los resultados objetivos. Presenta limitación moderada para realizar las AVD, Con grave dificultad para las actividades fuera del domicilio como cruzar una calle o bajar unas escaleras de inclinación normal o Crisis de vértigo documentadas con una frecuencia de más de una al mes con una duración de al menos una hora con cortejo vegetativo.	Síntomas o signos de desequilibrio vestibular coherentes con los resultados objetivos. Presenta limitación grave para realizar las AVD tanto fuera como dentro del domicilio incluidas alguna de autocuidado y confinamiento en casa si es necesario.
Exploración física.	No hay resultados verificables.	No hay hallazgos verificables o anomalías leves en la forma de andar, Romberg, u otros resultados.	Inestabilidad de la marcha; Romberg anormal.	Dificultad para caminar sin ayuda.	Dificultad para mantenerse de pie y caminar sin ayuda.
Resultados diagnósticos u otros hallazgos objetivos.*	No hay resultados diagnósticos verificables.	Pueden presentarse algunos resultados anómalos en todo caso leves en la ENG o VNG, como el nistagmo posicional o respuesta anómala a la prueba calórica. La electrococleografía puede ser anormal.	Resultados anómalos leves a moderados en la ENG o VNG, como el nistagmo posicional, respuesta anómala a la prueba calórica, o signos anómalos del sistema nervioso central, o balanceo anómalo, o anomalías en los pruebas sensoriales de la posturografía dinámica.	Resultados anómalos moderados a graves en la ENG o VNG, como el nistagmo posicional, respuesta anómala a la prueba calórica, o signos anómalos del sistema nervioso central y balanceo anómalo, o anomalías en las pruebas sensoriales de la posturografía dinámica. Puede haber anomalías en la RMN cerebral.	Resultados anómalos graves en la ENG o VNG, como el nistagmo posicional, respuesta anómala a la prueba calórica, o signos anómalos del sistema nervioso central y balanceo anómalo, y anomalías graves en las 6 situaciones examinadas en la organización sensorial de la posturografía dinámica. Puede haber anomalías en la RMN cerebral.
* (ENG: Electronistagmografía, VNG: Videonistagmografía, RMN: Resonancia magnética nuclear). * DTP: Deficiencia total persona. ** CP: Criterio principal.

5.4 La cara.

Solo se evaluarán las deficiencias permanentes relacionadas con la integridad de la estructura facial. La pérdida de función debida a otros aspectos del funcionamiento, se evaluará en los sistemas u órganos implicados, y se combinará la pérdida de la integridad estructural con las pérdidas correspondientes de la función.

Tabla 5.5 Criterios de puntuación de la deficiencia por trastornos faciales y/o desfiguración

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0 %	1%-5% 1 3 5	6%-10% 6 7 8 910	11%-24% 11 14 17 20 24	25%-45% 25 30 35 40 45
Historia clínica (CP).	Cicatriz cutánea pequeña sin efectos psicológicos directos.	Anomalía facial que implica únicamente estructuras cutáneas con una cicatriz sumamente visible y/o pigmentación anormal. No están afectadas las AVD, sin deficiencia en la visión la respiración y la alimentacióna.	Anomalía facial con alguna pérdida de estructuras de soporte. Puede tener una leve obstrucción de las fosas nasales pero sin deficiencia clara en la respiración u otra limitación en las AVD que no sea alguna ligera en la de la interacción social.	Anomalía facial con alteración del macizo facial, (afectando a una parte de la anatomía normal del rostro, o pérdida parcial de la nariz con una deformidad manifiesta). La persona puede presentar preocupaciones por su apariencia, lo que afecta moderadamente a sus actividades sociales.	Deformación masiva o total de la anatomía normal del rostro con una desfiguración grave. Interrupción significativa y afectación grave de las actividades sociales debida a la falta de aceptación social.
Exploración física.	Cicatriz pequeña o ligeramente agrandada con ancho mínimo, puede localizarse de forma evidente, y no tiene defectos fisiológicos.	Cicatriz muy visible y/o pigmentación anormal o parálisis facial unilateral leve que asocie deformidad facial o deformación nasal que afecta a la apariencia física.	Pérdida de estructuras de soporte de parte del rostro con o sin afectación cutánea, como una depresión en la mejilla o en los huesos nasal o frontal o parálisis facial bilateral leve que asocie deformidad facial.	Parálisis facial unilateral grave o parálisis facial bilateral moderada que asocie deformidad facial o pérdida de tejido de soporte que afecta a múltiples regiones faciales.	Presencia de resultados de lo anteriormente señalado como la pérdida de la mayor parte de la nariz o su totalidad o parálisis facial bilateral grave que asocie deformidad facial. Gradúe la puntuación de la deficiencia hacia el valor mayor según la gravedad de la desfiguración facial.
Resultados diagnósticos u otros hallazgos objetivos.	Ninguno.	Sin evidencia de implicación de ningún hueso o cartílago.	Puede presentar cambios radiológicos coherentes con lo señalado en la historia clínica.	Hallazgos compatibles con lo anteriormente señalado.	Hallazgos compatibles con el déficit y lo anteriormente señalado.
a El evaluador debe tener precaución para no evaluar la repercusión las deficiencias en la capacidad para realizar las AVD, ni la propia deficiencia, en más de una sección. * Ver escala de graduación de la parálisis facial en capítulo 3 en 3.12b.

5.5 Nariz, garganta y estructuras relacionadas.

5.5.a Respiración.

Se evalúan las deficiencias permanentes causadas por defecto del flujo del aire debido a alteración en las vías respiratorias altas (nariz, cuerdas vocales) y la disnea si su origen es el mismo. (El asma, la apnea del sueño y la disnea por problemas en el parénquima pulmonar, se valorarán en el Capítulo de Respiratorio). Así mismo la disfunción neurógena se evaluará en el Capítulo de Sistema Nervioso. Para evitar duplicidad en la evaluación en caso de existir patología tanto de origen central como en vías altas como en bajas deberá evaluarse solo la más grave.

Tabla 5.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a déficits del flujo aéreo

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0%	1 %-5% 1 3 5	6%-10% 6 7 8 9 10	11%- 24% 11 14 17 20 24%	25%- 49% 25 30 35 40 46 49
Historia clínica (CP).	No hay quejas o disnea en reposo e interferencia mínima o nula con cualquier actividad.	No hay quejas o disnea en reposo. Puede haber interferencias en actividades que requieran esfuerzo intenso o requerir restricciones en actividades o requerir medicación para mantener una función óptima.	No hay quejas o disnea en reposo y existe disnea con el ejercicio prolongado y el estrés.	No hay quejas o disnea en reposo y existe disnea producida por estrés, caminar más de 1 o 2 manzanas, subir un piso de escaleras incluso con período de descanso, o realizando otras actividades comunes de la vida diaria.	Disnea en reposo, aunque el individuo no esté necesariamente postrado en la cama y disnea agravada por la realización de cualquiera de las actividades de la vida diaria incluidas, vestirse, lavarse o arreglarse. En caso de dependencia de respirador artificial, referirse al capítulo de valoración pulmonar o neurológica.
Exploración física.	Cambios mínimos en orofaringe, laringofaringe, tráquea superior, o tráquea inferior, u obstrucción incompleta y episódica de nariz o nasofaringe.	Cambios leves en orofaringe, laringofaringe, tráquea superior, o tráquea inferior, u obstrucción incompleta y episódica de nariz o nasofaringe.	Cambios moderados en orofaringe, laringofaringe, tráquea superior, o inferior, u obstrucción completa reversible o incompleta permanente de nariz o nasofaringe.	Cambios graves en orofaringe, laringofaringe, tráquea superior, o inferior, u obstrucción parcialmente reversible de nariz o nasofaringe.	Cambios graves en orofaringe, laringofaringe, tráquea superior o inferior, u obstrucción completa, irreversible de la nariz o nasofaringe.
Resultados diagnósticos u otros hallazgos objetivos.	Las pruebas no muestran obstrucción de nariz, senos, nasofaringe, orofaringe o laringe.	La TCd de senos muestra ligero engrosamiento de la mucosa, leve obstrucción de nasofaringe u orofaringe o la laringoscopia puede mostrar una leve alteración en la función de los pliegues (cuerdas) vocales.	La TC muestra engrosamiento moderado de la mucosa o tumefacción de cometes nasales, obstrucción moderada de nasofaringe u orofaringe, o la laringoscopia puede mostrar alteración moderada de la función de los pliegues (cuerdas) vocales.	La TC muestra engrosamiento moderadamente grave de la mucosa o tumefacción de cornetes nasales, u obstrucción moderadamente grave de nasofaringe u orofaringe, o la laringoscopia puede mostrar alteración moderadamente grave de la función de los pliegues (cuerdas) vocales.	La TC muestra engrosamiento difuso grave de la mucosa o tumefacción grave de cornetes nasales, u obstrucción grave de nasofaringe u orofaringe, o la laringoscopia puede mostrar alteración grave de la función de los pliegues (cuerdas) vocales.

Personas con traqueotomía o estoma permanente se puntúan con un 25% de deficiencia total persona.

5.5.b Olfato y gusto.

La deficiencia parcial o distorsión del gusto y del olfato no se evalúan si no afectan a las AVD. Se evalúa en todo caso la deficiencia total (ageusia o anosmia) que supongan un limitación para la realización de alguna de las AVD habituales pudiéndose puntuar entre 1 y 5%.

5.5.c Masticación y Deglución.

Tipo de alteración en la ingesta de alimentos	Deficiencia Total Persona (%)
La dieta está limitada a alimentos semisólidos (precisa agua para tragar).	5
La dieta está limitada a dieta blanda (manzana asada, pescado, etc.).	10
La dieta está limitada a alimentos líquidos (alimentos triturados con batidora y/ o líquidos con espesantes).	15
La ingesta de alimentos requiere gastrostomía.	20
La ingesta de alimentos requiere intubación sonda nasogástrica.	20

En caso de evaluar el trastorno de la masticación y deglución por este capítulo excluirá el evaluarlo por el capítulo de aparato digestivo.

La necesidad de alimentación parenteral será evaluada en el capítulo 11 Digestivo, Tabla 11.3.

Capítulo 6

Deficiencia Relacionada con el Dolor (DRD)

La definición de dolor crónico es imprecisa pero, de manera general, hace referencia al dolor que persiste en el tiempo y se mantiene más allá del tiempo esperado de curación del trastorno médico que supuestamente lo ha iniciado. Se entenderá por dolor crónico aquel que persiste más de tres meses, sin embargo, antes de proceder a la evaluación del dolor crónico como deficiencia permanente, deberá haber transcurrido un plazo mínimo de 1 año de tratamiento, al objeto de asegurar la persistencia del dolor en el tiempo, considerar el fracaso en su recuperación a pesar de las propuestas terapéuticas ensayadas, así como considerar la severidad de las consecuencias, tanto en la capacidad de la persona para hacer actividades físicas como en las consecuencias psicosociales que le haya podido condicionar. Además se revisará cada dos años hasta asegurar que están agotadas las medidas terapéuticas y se ha alcanzado la Máxima Mejoría Clínica.

6.1 Evaluación de la deficiencia cuando el dolor no se acompaña de resultados objetivos.

Una persona recibe un porcentaje de presunción de deficiencia total de la persona (DTP) en base a sus respuestas al Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor incluido (CDD).

Utilizando el método de puntuación del CDD, el evaluador modifica la puntuación de presunción en base a su valoración clínica, de la fiabilidad de los autoinformes de la persona y asigna una puntuación final de DRD. Los problemas de salud que se evalúan con el sistema de DRD se encuentran limitados a una puntuación máxima del 30% sobre la DTP.

6.2 Pasos para la evaluación.

Tanto el cuestionario de discapacidad asociada al dolor como la escala modificada de impacto de la fatiga tendrán especial validez las obtenidas en contexto clínico (consultas de reumatología, neurología...) y sus resultados serán tenidos en cuenta para categorizar el dolor y/o la fatiga una vez se cumplan los criterios de elección para la puntuación de los mismos:

1.º El dolor y/o la fatiga queda determinado por una base medica razonable, por ejemplo, puede explicarse por lo que se conoce de los síndromes médicos.

2.º La persona identifica el dolor y/o la fatiga como el problema principal.

3.º El problema no se puede puntuar según los principios descritos en los demás capítulos.

Asignar un porcentaje de presunción de Deficiencia Total de la Persona (DTP) tras consultar la tabla 6.1 de puntuación de deficiencia relacionada con el dolor (DRD). Tal y como se puede ver, mediante la categorización de las puntuaciones del CDD, descritas en el apartado anterior de dicha tabla. La puntuación expresa la "repercusión global y única" sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada salvo excepciones justificadas por el evaluador, con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con dolor (somático o somatoforme).

Elaborar un juicio clínico sobre la fiabilidad y la credibilidad de la información que facilite la persona y modificar la puntuación de presunción en consecuencia, dentro del rango permitido para la DRD. Normalmente, la modificación se establece a la baja en las personas con escasa credibilidad. Sin embargo, el evaluador tiene la opción de incrementar la puntuación inicial (dentro de los límites permitidos) si concluye que estas subestiman la carga de la enfermedad.

6.3 Evaluación en casos de fatiga crónica como síntoma principal.

En casos excepcionales podremos encontrarnos con el síntoma de "fatiga" identificado como el principal y/o único (Síndrome de Fatiga Crónica, Esclerosis Múltiple...), en estos casos, y cumpliendo los mismos criterios expuestos anteriormente para la elección de la puntuación de la Deficiencia Relacionada con el Dolor, pero aplicados a la fatiga, podremos utilizar la graduación de la Tabla 6.1. Se tomará como referencia de graduación del problema, la puntuación del cuestionario "Escala Modificada del Impacto de la Fatiga" que aparece en el Anexo 6B. En estos casos, y al igual que en la evaluación del dolor, la puntuación expresa la "repercusión global y única" sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con fatiga (somático o somatoforme). Se aplicarán los mismos criterios temporales que a la evaluación del dolor crónico.

Tabla 6.1 Puntuación de la Deficiencia Relacionada con el Dolor (DRD), la Fatiga y Deficiencia Total de la Persona (DTP) según el Cuestionario de Discapacidad asociado al Dolor (CDD) y la puntuacuón MFIS

Intervalo de deficiencia relacionada con el dolor y la fatiga crónica	Puntuación cuestionario discapacidad  asociada al dolor (CDD)	Deficiencia total de la persona	Puntuación MFIS
Ninguno.	0	0	0-4
Intervalo 0 Leve.	1-70	0	4-20
Intervalo 1 Moderado.	71-100	1 -10 (1-5-10)	21-41
Intervalo 2 Grave.	101-130	11- 20 (11-15-20)	42-79
Intervalo 3 Extremo/Total.	131-150	21-30 (21-25-30)	80-84

Anexo 6A. Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD) [Pain Disabilities Questionnaire (PDQ)].

NOMBRE:                    FECHA:

Por favor, lea lo siguiente: Este cuestionario le pregunta acerca de sus sensaciones sobre cómo le afecta el dolor que padece y cómo se desenvuelve para las actividades cotidianas. Esta información le ayudará, a usted y a su terapeuta, a conocer cómo se siente y en qué grado es capaz de realizar sus tareas cotidianas en el momento actual. Por favor, responda cada pregunta marcando con una "X" la posición sobre la línea que refleje el grado en que le afecta el dolor (desde la ausencia de problemas hasta la presencia de los problemas más graves que usted puede imaginar).

– Asegúrese de responder a todas las preguntas:

1) ¿Su dolor le interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de casa?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

Trabajo con normalidad.

Soy incapaz de trabajar.

2) ¿Su dolor interfiere con su cuidado personal (como lavarse, vestirse, etc.)?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

Mantengo el cuidado completo de mí mismo.

Necesito ayuda para todo lo relacionado con mi cuidado personal.

3) ¿Su dolor interfiere con los viajes?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

Viajo a todas partes donde deseo.

Sólo me desplazo para las visitas médicas.

4) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para sentarse o levantarse?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No tengo problemas.

No puedo sentarme/levantarme.

5) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para elevar objetos, agarrar objetos o alcanzarlos?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No tengo problemas.

No puedo en absoluto.

6) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de recoger objetos del suelo, doblarse, agacharse o ponerse en cuclillas?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No tengo problemas.

No puedo en absoluto.

7) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para caminar o correr?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No tengo problemas.

No puedo caminar en absoluto.

8) ¿Han disminuido sus ingresos económicos desde el inicio de su dolor?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No han disminuido.

Pérdida total de ingresos.

9) ¿Necesita tomar medicación diaria para controlar su dolor?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No necesito medicación.

Preciso medicación para el dolor durante todo el día.

10) ¿El dolor le obliga a visitar a sus médicos con más frecuencia que antes de que éste se iniciase?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

Nunca visito a los médicos.

Visito a los médicos de manera semanal.

11) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de mantener contacto social con las personas que le importan?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No tengo problemas.

Nunca puedo mantener contacto con ellos.

12) Su dolor interfiere con sus actividades de ocio y hobbies?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No interfiere.

Interfiere por completo.

13) ¿Necesita ayuda de su familia y amigos para realizar las tareas cotidianas (incluidas tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas) debido a su dolor?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

Nunca necesito ayuda.

Necesito ayuda para todo.

14) ¿Se siente ahora más deprimido, tenso o ansioso que antes del comienzo de su dolor?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

Ausencia de depresión/tensión/ansiedad.

Depresión/tensión/ansiedad grave.

15) ¿Tiene problemas emocionales causados por su dolor que interfieren con sus actividades familiares, sociales o laborales?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

No tengo problemas emocionales.

Tengo problemas emocionales graves que me impiden realizar completamente esas actividades.

– Graduación del problema en Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD/PDQ):

Como se especifica en la Tabla anterior las puntuaciones del cuestionario se dividen en 5 categorías distintas: ausencia de discapacidad (puntuación de 0), leve (puntuaciones entre 1 y 70), moderada (puntuaciones entre 71 y 100), grave (puntuaciones entre 101 y 130) y extrema (puntuaciones entre 131 y 150).

Cada 1,5 cm = 1 unidad de incremento.

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

Si la "X" se sitúa exactamente sobre la línea entre un número y el siguiente, entonces se puntúa como el número más bajo. Si la "X" se sitúa una "milimicra" por encima del siguiente incremento, entonces se puntúa al alza. Puntúe un valor para cada línea y sume el total de las quince líneas. Si la persona ha indicado dos "X" en la línea, utilice como puntuación la posición media entre los dos puntos. Por ejemplo, si una "X" está representada en el 2 y la otra, en el 6, ese ítem concreto se puntuaría como 4.

El CDD se compone de dos factores: un componente de estado funcional y un componente psicosocial. Para distinguir estos dos componentes, se deben diferenciar las puntuaciones.

A) Componente de estado funcional: Total de las puntuaciones para los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 y 13 (máximo = 90).

B) Componente psicosocial: Total de las puntuaciones para los ítems 8, 9, 10, 11, 14 y 15 (máximo = 60).

C) Puntuación total del CDD: Total de las puntuaciones para todos ítems (debería coincidir con la puntuación del componente funcional sumado a la del psicosocial).

6.6.2 Anexo 6B.

Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF) Modified Fatigue Impact Scale (MFIS).

Durante los últimos meses y, debido a mi fatiga...	Escala de graduación
	Nunca	Casi nunca	A veces	Casi siempre	Siempre
1. Ha disminuido mi capacidad para estar despierto	0	1	2	3	4
2. Tengo dificultad para mantener la atención durante largos periodos de tiempo.	0	1	2	3	4
3. No he podido pensar claramente.	0	1	2	3	4
4. He estado torpe y descoordinada(o).	0	1	2	3	4
5. He estado olvidadiza(o).	0	1	2	3	4
6. He tenido que regular mis actividades físicas.	0	1	2	3	4
7. He estado menos motivada(o) a realizar actividades que requieren esfuerzo físico.	0	1	2	3	4
8. He estado menos motivado(a) a participar en actividades sociales.	0	1	2	3	4
9. He estado limitado(a) en mis habilidades para realizar tareas fuera de la casa.	0	1	2	3	4
10. Tengo problemas realizando esfuerzo físico por periodos largos de tiempo.	0	1	2	3	4
11. He tenido dificultad para tomar decisiones.	0	1	2	3	4
12. He estado menos motivado (a) para realizar tareas que requieren que piense.	0	1	2	3	4
13. Mis músculos se sienten débiles.	0 0	1 1	2 2	3 3	4 4
14. Me he sentido incomodo(a) físicamente.	0 0	1 1	2 2	3 3	4 4
15. He tenido problemas terminando tareas que requieren que piense.	0	1	2	3	4
16. He tenido dificultad organizando mis pensamientos cuando hago tareas en la casa o en el trabajo.	0	1	2	3	4
17. He tenido problemas completando tareas que requieren esfuerzo físico.	0	1	2	3	4
18. Mi pensamiento está más lento.	0	1	2	3	4
19. He tenido problemas concentrándome.	0	1	2	3	4
20. He limitado mis actividades físicas.	0	1	2	3	4
21. He tenido que descansar más frecuentemente o por periodos más largo de tiempo.	0	1	2	3	4
Graduación del problema: (Suma de puntuación x 100/84) (0-4 Normal; 4-20 Leve; 21-41 Moderado; 42-80 Grave; 80-84 Total).
Resultado final.	N	L	M	G	T
Intervalo de gravedad deficiencia (Tabla 6.1).	0		1	2	3

– Graduación de la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF/MFIS):

La escala pretende graduar el impacto de la fatiga en las actividades de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, diferenciando tres componentes:

A) Componente relacionado al esfuerzo físico_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 36. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 4+6+7+10+13+14+17+20+21.

B) Componente relacionado al esfuerzo psíquico_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 40. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 1+2+3+5+11+12+15+16+18+19.

C) Componente relacionado al esfuerzo social_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 8. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 8+9.

D) La puntuación total de EMIF_______La puntuación total de EMIF puede ser de 0 a 84. Se realiza sumando la puntuación total (deberá coincidir con la suma de los tres componentes).

Capítulo 7

El lenguaje, la voz y el habla

7.1 Introducción.

En este capítulo se proporcionan criterios para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos del lenguaje y su repercusión en la comunicación.

Se establecen las normas sobre cómo y en qué supuestos debe realizarse la evaluación de cada trastorno específico, y se determinan los criterios para la asignación del grado de deficiencia para la comunicación y su correspondiente porcentaje.

En el caso de que coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla y voz) deberá existir una única evaluación de deficiencia total de la persona para la comunicación ocasionada por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.

7.2 Normas para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos primarios del desarrollo del lenguaje.

1. Las dislalias y el retraso leve del habla no se considerarán causas de deficiencia permanente del lenguaje.

2. En el caso de retraso moderado del habla o retraso moderado del lenguaje, la evaluación será provisional.

3. En general, las secuelas permanentes de estos trastornos deberán ser evaluados a partir de los catorce años.

7.3 Normas para la evaluación de los trastornos secundarios del desarrollo del lenguaje y la comunicación.

7.3.1 Secundario a hipoacusia.

La gravedad del trastorno dependerá de los siguientes factores:

1. Nivel de pérdida auditiva.

2. Edad de aparición de la sordera: Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparición:

‒ Prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos años de edad. En ellas debemos a su vez distinguir las congénitas de las adquiridas.

‒ Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis años.

‒ Postlocutivas las sorderas que se inician tras la consolidación del lenguaje, después de los seis años de edad.

En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros años van a marcar diferencias muy importantes en la evolución del lenguaje.

3. Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado: El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento protésico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronóstico.

4. Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.

5. Entorno socio-familiar y comunicativo:

Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la evaluación de la deficiencia comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se hará individualizadamente. La deficiencia derivada del deficiente desarrollo lingüístico deberá combinarse con la derivada de la hipoacusia.

7.3.2 Secundario a hipoacusia congénita, prelocutiva y perilocutiva combinada con déficit visual congénito o adquirido (sordoceguera).

La gravedad del trastorno depende, además de los factores señalados en el apartado referido a trastornos secundarios a la hipoacusia (Apartado 7.4.1.), de los siguientes referidos al déficit visual:

1. Nivel de perdida visual.

2. Edad de aparición de la deficiencia visual.

3. Tipo de déficit visual: Dependiendo de que lo afectado sea la agudeza visual, el campo visual o ambos.

En el caso de personas con deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la Tabla 7.3 criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. Igualmente deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual. (Ver apartado 7.5.4.)

7.3.3 Secundario a capacidad intelectual límite o a discapacidad intelectual.

Dado que en el capítulo de evaluación de la Deficiencia intelectual se ha tenido en cuenta el nivel de eficiencia lingüística para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deberá combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental.

7.3.4 Secundario a trastorno mental.

Se evaluará según los criterios del capítulo dedicado a la evaluación de los Trastornos mentales y del comportamiento, en las mismas condiciones del punto anterior.

7.3.5 Secundario a alteración neurológica (encefalopatía): disartria del desarrollo.

La evaluación de la deficiencia derivada de la disartria en la persona menor se efectuará aplicando la tabla 7.1.

7.3.6 Secundario a alteración morfológica: disglosia.

Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la tabla 7.4 Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla. En el caso de la personas menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en tabla 7.1.

7.3.7 Trastorno del lenguaje escrito.

Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompañar a las afasias y se evalúan como trastornos del lenguaje establecido.

7.4 Normas para la evaluación de los trastornos del lenguaje establecido.

7.4.1 Afasias.

Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la tabla 7.2 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación verbal secundarios a afasias. En el caso de los menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje, hasta los 10 años.

7.4.2 Afasia infantil.

La evaluación se hará siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 años, tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Si el cuadro se inicia con posterioridad a esa edad, se aplicarán los criterios de afasia en el adulto tabla 7.2.

7.4.3 Sordera postlocutiva.

Aunque el periodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sitúa en torno a los cinco años, consideraremos que la sordera profunda postlocutiva aparecida antes de los catorce años se evaluará siguiendo los criterios tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Por encima de esa edad se aplicará la tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas.

7.4.4 Hipoacusias postlocutivas y déficit visual (sordoceguera).

Las personas cuya sordera postlocutiva sea profunda, haya aparecido antes de los catorce años y esté asociada a una deficiencia visual, serán valoradas siguiendo los criterios de la tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje.

Los casos de deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. La deficiencia comunicativa deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual.

7.4.5 Trastornos del lenguaje asociados a síndromes psiquiátricos, neurológicos o neuropsicológicos.

En estos casos la evaluación se hará según los criterios de los capítulos "Trastornos mentales y del comportamiento" y "Enfermedades del sistema nervioso central", en las mismas condiciones del punto 7.3.3.

7.5 Normas para la evaluación de la deficiencia por trastornos que afectan al habla o la voz.

7.5.1 Disfonías.

La evaluación de la disfonía se hará siguiendo los criterios de la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.2 Trastornos de la fluidez: disfemia/tartamudez.

En el caso de tartamudez muy grave, se situará en la clase de gravedad 4 deficiencia (25- 35 %) tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.3 Disartrias del adulto.

La evaluación se hará siguiendo los criterios de la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.4 Disglosias del adulto.

La evaluación de la deficiencia secundaria a disglosias se hará siguiendo los criterios que se exponen en la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.6. Criterios y tablas de evaluación.

La evaluación se hará siempre de forma individualizada, ya que cada persona tiene una propia adaptación a su deficiencia, teniendo ésta diferente repercusión sobre la capacidad de comunicación.

Tabla 7.1 Criterios para la puntuación de la deficiencia para la comunicación en los trastornos del desarrollo del lenguaje

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Graduación de la gravedad DTP (%)	0 %	1 %-16 % 1-8-16	17 %-33 % 17--25--33	34 %-49 % 34-42-49	50 %-65 %-65
Capacidad de comprensión y expresión (CP).	Puede comprender y expresarse, resolviendo adecuadamente la demanda de la vida diaria. Puede tener ocasionalmente leve dificultad en la comprensión de expresiones complejas. Puede tener de forma ocasional limitación en la precisión de un vocablo o sintaxis.	Puede comprender y expresarse, resolviendo adecuadamente la demanda de la vida diaria. Puede tener leve dificultad en la comprensión de expresiones complejas. Puede tener limitación en la precisión de un vocablo o sintaxis.	Puede comprender y expresarse, resolviendo con poca ayuda la demanda de la vida diaria. Puede presentar errores fonológicos y/o fonéticos. Puede tener una reducción sintáctica y/o semántica. Dificultad para referirse a temas específicos.	Puede comprender y expresarse, resolviendo con ayuda y cierta limitación la demanda de la vida diaria. Presenta errores fonológicos y/o fonéticos importantes. La comprensión de las demandas de la vida diaria está limitada por la pérdida de información a causa de una visión disminuida, en el entorno comunicativo oral o gestual. Tiene una reducción sintáctica y/o semántica importante. Dificultad marcada para referirse a temas específicos.	Existe una completa limitación para comprender y expresarse en la vida normal, tanto a nivel oral como gestual. Existe una completa limitación para comprender en la vida normal si no se recurre al tacto tanto a nivel oral como gestual, aunque sea capaz de expresarse.
Inteligibilidad.	Puede desarrollar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana. Ocasionalmente puede presentar errores en la articulación.	Puede presentar discontinuidad, duda, lentitud. Puede tener dificultades para la articulación. El habla puede ser ininteligible para extraños en temas descontextualizados.	Puede comunicarse en el entorno lingüístico que le es afín, si el lenguaje es gestual, pero tiene dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. El habla puede ser ininteligible para extraños e incluso para personas cercanas en temas fuera de contexto.	Puede comunicarse mal, usar estereotipias o repeticiones ecolalicas y expresar ideas sin relación con el contexto. Si utiliza el gesto solo le sirve para referirse a aspectos concretos y en el entorno afín. El habla es ininteligible para extraños e incluso difícil de entender para personas cercanas en temas coloquiales.	Puede tratar de comunicarse con expresiones incompletas e ininteligibles y que obligan al oyente a inferir o a realizar preguntas para extraer el contenido comunicativo e incluso adivinar.

Tabla 7.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a afasia o disfasia

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0 %-4 %	5 %-12 %-20 %	21 %-28 %-35 %	36 %-43 %- 50 %	51 %- 65 %-75 %
Descripción (CP).	Mínimos deterioros observables en el habla. Ocasionalmente manifiesta insignificantes alteraciones en la articulación, vocablos poco precisos, pequeñas, alteraciones de la sintaxis o leve dificultad de comprensión de expresiones complejas. Puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente. EIAB 5*.	Hay alguna pérdida evidente en la fluidez del habla o facilidad de comprensión sin limitación significativa de las ideas expresadas o su forma de expresión. Tiene dificultades para encontrar la palabra adecuada, haciendo un discurso impreciso, presentando a veces una articulación lenta, torpe y distorsionada. A veces, las dificultades de comprensión se hacen patentes. Los problemas que se presentan pueden ser compensados con la ayuda del interlocutor y las diferentes estrategias utilizadas por la persona. EIAB 4*.	La persona puede referirse a todos los problemas de la vida diaria con muy pequeña ayuda o sin ella, sin embargo la reducción del habla y/o la comprensión hacen sumamente difícil o imposible la conversación sobre cierto tipo de temas. Toda conversación que se aleje de temas familiares o muy contextualizados será imposible de mantener. La comunicación está severamente alterada con interlocutores no familiarizados con su problemática EIAB 3*.	La persona puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversación sobre temas familiares. Hay frecuente fracaso al intentar expresar una idea, pero comparte el peso de la comunicación con el examinador. Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisladas mal emitidas, bien por problemas articulatorios o por la existencia de parafrasias que pueden dar lugar a una jerga. La comprensión en estos casos está muy limitada, reduciéndose a tareas de designación y comprensión de órdenes de un elemento. EIAB 2*.	La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es mínimo y el peso recae sobre el oyente. En ocasiones ausencia total de habla o producción de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensión auditiva. La persona es incapaz de realizar órdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes. EIAB 1 y 0*.
Alteraciones en la escritura y comprensión lectora.	La escritura puede estar deformada, pero es legible. La organización del relato escrito se limita a varias ideas descriptivas conexas con frases identificables, aun con errores gramaticales y paragráficos. Muestra dificultades para la comprensión de oraciones o textos de relativa complejidad integrados por al menos dos frases compuestas menos complejas (yuxtapuestas y copulativas).	La escritura se limita a una o más frases en las que se observa una combinación de palabras formando un núcleo sintáctico, o consigue una lista extensa (cinco o más) de palabras de significado (sustantivo y verbos). Muestra dificultades para la comprensión en lectura de oraciones simples.	La grafía apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal deletreadas, aisladas y sin estructuración en la frase, pero se identifican uno o más sustantivos o verbos. Muestra dificultades para la comprensión de lectura de palabras aisladas (asociación palabra-imagen).	Total limitación muy grave para comprender o expresar mensajes escritos.	Total limitación para comprender o expresar mensajes escritos.
* EIAB: Escala de Intensidad de la Afasia de Boston: Uno de los referentes de graduación de la intensidad de la afasia es la Escala de Intensidad de la Afasia de Boston (EIAB) ampliamente utilizada en la clínica, (ver anexo 7.2).

En la Afasia muy grave y total (65 %-75 %):

‒ La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es mínimo y el peso recae sobre el oyente.

‒ En ocasiones ausencia total de habla o producción de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensión auditiva. La persona es incapaz de realizar órdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes.

Tabla 7.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Graduación de la gravedad DTP (%)	0 %	1 %-4 % 1-3-4	5 %-14 % 5-9-14	15 %-24 % 15-19-24	25 %-35 % 25-29-35
Capacidad de comprensión y expresion (CP).	Es capaz de expresar y comunicarse con claridad y de comprender los mensajes en CASI TODAS las situaciones normales de comunicación de cada día con lenguaje oral.	La persona es capaz de expresar con claridad y comunicarse y de comprender los mensajes en LA MAYORIA de las situaciones normales de comunicación de cada día con el lenguaje oral. Aprovecha la ayuda protésica convencional y puede mantener una conversación con propios y extraños si se tiene en cuenta su situación.	La persona puede expresar con claridad y comunicarse y comprender los mensajes en MUCHAS de las situaciones normales de cada día con lenguaje oral o gestual. Complementa con lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de mantener con esfuerzo una conversación con propios y extraños sobre temas conocidos, siempre que el hablante tenga en cuenta su situación.	Puede expresar y comunicarse y comprender los mensajes en POCAS situaciones normales de comunicación de cada día con con lenguaje oral o gestual. Tiene limitaciones para comprender los mensajes en bastantes situaciones normales de comunicación de cada día, precisando adaptaciones del habla del interlocutor y de la iluminación y sonido del entorno aunque pueda expresarse con claridad oralmente. Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno lingüístico que le es afín, pero encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.	La persona solo es capaz de expresar con claridad o de comprender los mensajes en MUY POCAS O NINGUNA de las situaciones normales de comunicación de cada día, con lenguaje oral o gestual. Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el entorno lingüístico que le es afín, pero encuentra dificultades graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
Inteligibilidad.	El habla puede presentar leves alteraciones en la articulación o en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad.	El habla puede presentar alteraciones en la articulación y en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad.	El habla presenta alteraciones en la articulación y en la prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad.	El habla presenta alteraciones en la articulación y la prosodia que dificultan de forma moderada a grave la inteligibilidad en circunstancias desfavorables.	El habla presenta alteraciones en la articulación y la prosodia que dificultan de forma grave a total la inteligibilidad.

Tabla 7.4 Criterios para la puntuación la deficiencia de la voz y del habla.

Clase de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Graduación de la gravedad DTP (%)	0%	1 %-5 % 1 3 5	6 %-10 % 6 7 8 9 10	11 %-24 % 11 14 17 20 24	25 %-35 % 25 27 30 33 35
Medidas de la capacidad de voz/habla.	Audibilidad: Puede producir voz con una intensidad suficiente para la mayoría de las necesidades del habla cotidianas, aunque ello requiera a veces un esfuerzo y ocasionalmente pueda superar a la capacidad del individuo.	Audibilidad: Puede producir voz con una intensidad suficiente para muchas de las necesidades del habla cotidianas, y en condiciones normales se le oye; sin embargo puede resultar difícil oírle en lugares ruidosos, como estaciones de tren o autobuses o restaurantes.	Audibilidad: Puede producir voz con una intensidad suficiente para algunas de las necesidades del habla cotidianas como una conversación a corta distancia; sin embargo, tiene una dificultad considerable en la distancia o en lugares ruidosos, como estaciones de tren o autobuses o restaurantes, ya que la voz se cansa fácilmente y se hace inaudible en pocos segundos.	Audibilidad: Puede producir habla con una intensidad suficiente para pocas de las necesidades del habla cotidianas, pero apenas puede ser oído por un oyente cercano o a través del teléfono y puede susurrar de forma audible pero no con voz más alta.	Audibilidad: No puede producir habla con una intensidad suficiente para las necesidades del habla cotidianas.
	Inteligibilidad: Puede desarrollar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, pero de vez en cuando se le puede pedir que repita y puede ser difícil o imposible producir algunas unidades fonéticas.	Inteligibilidad: Puede desarrollar muchos de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y ser entendido por alguien extraño, pero puede cometer numerosas incorrecciones y en ocasiones parece que tiene dificultades para la articulación.	Inteligibilidad: Puede desarrollar algunas de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y puede conversar generalmente con la familia y los amigos, puede ser entendido por extraños con dificultad y a menudo le pedirán que repita.	Inteligibilidad: Puede desarrollar pocos de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, puede producir algunas unidades fonéticas, y puede realizar aproximaciones para algunas palabras como los nombres de miembros de su familia, pero es ininteligible fuera de contexto.	Inteligibilidad: No puede realizar las articulaciones necesarias para el habla cotidiana.
	Eficiencia funcional: Puede alcanzar la mayoría de las demandas de articulación y fonación para el habla cotidiana con discurso fácil y adecuado, pero de vez en cuando puede titubear o hablar más lentamente.	Eficiencia funcional: Puede alcanzar muchas de las demandas de articulación y fonación para el habla cotidiana con discurso fácil y adecuado, pero de vez en cuando habla con dificultad y el habla puede ser discontinua, interrumpida, vacilante o lenta.	Eficiencia funcional: Puede alcanzar alguna de las demandas de articulación y fonación para el habla cotidiana con discurso fácil y adecuado, pero mantiene el discurso únicamente durante periodos breves y puede dar la impresión de que se fatiga fácilmente.	Eficiencia funcional: Puede alcanzar pocas de las demandas de articulación y fonación para el habla cotidiana con velocidad y facilidad adecuadas (como palabras sueltas o frases simples), pero no puede mantener un flujo de habla ininterrumpido; el habla es dificultosa y muy lenta. Voz erigmofónica y métodos alternativos de voz.	Eficiencia funcional: No puede alcanzar las demandas de articulación y fonación para las necesidades cotidianas con la velocidad y la facilidad adecuadas. (sería el caso de una laringuectomía total que no consigue emisión de monosílabos y no puede usar electrolaringe por empastamiento y edemas.
Pruebas objetivas.	Ninguna requerida. Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, y VHIa) deberían ser normales o prácticamente normales.	Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, y VHI son ligeramente anormales.	Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, y VHI son de ligera a moderadamente anormales.	Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, y VHI son de moderada a gravemente anormales.	Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, en VHI son de grave a muy gravemente anormales.
a)  VHI:Voice Handicap Index (índice de discapacidad vocal abreviado).

La metodología de ajuste de esta tabla, al tener tres grupos de hallazgos diferenciados en el criterio principal (CP) presenta un ajuste particular: 

Primero, se debe elegir  de entre los tres grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y  eficiencia funcional) el que se sitúa en la clase mayor, situándose en el valor central del intervalo.

Segundo, ajustaríamos el valor con el criterio secundario de pruebas objetivas.

Si las pruebas objetivas se encontrasen en un intervalo de grado de deficiencia superior, se aumentaría al valor superior de puntuación del intervalo marcado por el CP y  finalizaría la evaluación. 

Pero en el caso de que las pruebas objetivas se encontrasen en un intervalo de grado de deficiencia inferior al del CP, en un primer tiempo, se bajaría la puntuación al valor menor de dicho intervalo, pero a continuación, tendríamos que volver a ajustar con los otros dos grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional) que no hallamos utilizado para obtener el CP. De tal forma  que si uno, de los otros grupos de intervalos, fuera igual que el que nos ha llevado al CP se subiría nuevamente un valor, y si esto ocurriera en los tres grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y  eficiencia funcional) la deficiencia se evaluará con el valor mayor dentro del intervalo.

Capítulo 8

Sistema cardiovascular

8.1 Normas de carácter general para la evaluación de las deficiencias del sistema cardiovascular.

1. Únicamente serán objeto de evaluación aquellas personas que padezcan una afección cardiovascular con un curso clínico de al menos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento.

2. Cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico, la evaluación se realizará a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no será evaluable.

3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la evaluación se efectuará seis meses después del mismo, de acuerdo con la función residual. Durante esos seis meses se mantendrá la evaluación que previamente tuviera el enfermo. Se combinarán a ésta los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del capítulo correspondiente.  En los casos de trasplante exitoso con buena función residual, se aplicará como mínimo el criterio de “persona trasplantada”, en cuyo caso se incluirá la CCT y posibles complicaciones de la inmunosupresión.

4. En determinadas patologías, por ejemplo, cardiopatía isquémica se tendrá en cuenta el riesgo de empeoramiento súbito de la situación clínica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos condiciona el grado de limitación para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de evaluación. Los episodios deberán estar documentados médicamente.

5. La deficiencia no siempre está en relación directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. En caso de miocardiopatías secundarias no se combinarán los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopatía, sino que se adjudicará el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopatía secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopatía hipertiroidea) no se realizará la evaluación hasta al menos seis meses después de haberse comenzado el tratamiento etiológico.

6. En algunas enfermedades cardiacas podrán coexistir diversas patologías: valvulares, isquémicas, arritmia, miocardiopatía... en estos casos, se deberá utilizar los criterios de la tabla correspondiente a la patología que se considere más grave en representación de las demás.

7. Consideraciones especiales para la evaluación de las cardiopatías congénitas en la infancia y la adolescencia: Cuando en la infancia se presenta un diagnóstico de cardiopatía congénita en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución (a pesar de las medidas terapéuticas adecuadas) el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia cardiaca permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia cardiaca, mediante la aplicación de los hallazgos específicos para cardiopatías congénitas, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.

Tabla 8.1 Clasificación funcional de la disnea de la NYHA

NYHA	Funcionamiento de la personas
Clase I.	Personas sin limitación de sus actividades; no refieren síntomas durante las actividades cotidianas.
Clase II.	Personas con limitación ligera o moderada de su actividad; sin síntomas en reposo ni durante el esfuerzo moderado.
Clase III.	Personas con limitación importante de su actividad; sin síntomas en reposo ni durante el esfuerzo leve.
Clase IV.	Personas que deberían permanecer en reposo absoluto, confinados en la cama o en el sillón; cualquier tipo de actividad física les supone molestias y los síntomas pueden aparecer en reposo.

Fuente: New York Heart Association. Heart Failure Society of America

Tabla 8.2 Relación de los Mets y del grado funcional según cinco protocolos con tapiz rodante

Adaptado de: Fox SM III, Naughton JP, Haskell WI, Physical activity and the prevention of coronary heart disease, Ann Clin Res, 1971; 3:404-432,

8.2 Criterios para la puntuación atribuible a deficiencias cardiacas.

8.2.1 Cardiopatías valvulares.

Tabla 8.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a valvulopatías cardíacas

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-2 3% 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Anamnesis.	Asintomático y sin medicación.	Sin tratamiento persistente, a excepción de profilaxis antibiótica. No profilaxis. Clase I NYHA.	Cambios dietéticos moderados o fármacos para mantenerse sin clínica de IC, síncope, dolor torácico o embolia. Clase II NYHA	Insuficiencia cardíaca y/u otros síntomas moderados que precisan tratamiento o síntomas intermitentes de IC grave. Clase III NYHA.	Insuficiencia cardíaca y/u otros síntomas en reposo a pesar de tratamiento. Descompensaciones intermitentes de los síntomas de IC. Clase IV NYHA.
Exploración física.	Sin alteraciones por auscultación.	Soplo de estenosis o murmullo de regurgitación.	Soplo de estenosis o murmullo de regurgitación. Signos de IC leve.	Soplo de estenosis o murmullo de regurgitación. Signosc de IC moderada.	Soplo de estenosis o murmullo de regurgitación. Signosc de IC grave.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Sin alteración de la función ventricular ni dilatación o Señales de regurgitación o prolapso leve de la válvula mitral con insuficiencia mínima en ecocardiograma (eco).	Sin alteración de la función ventricular ni dilatación o Leve estenosis o regurgitación en eco y como mínimo uno de los siguientes: MET > 7 y < 10; protocolo de Bruce ≥ 6 min; VO2 max > 20 y < 32 o Funcionamiento normal de válvula protésica.	Leve disfunción ventricular o dilatación de la cámara o Moderada estenosis o regurgitación en eco y como mínimo uno de los siguientes: MET < 7 y ≥ 5 protocolo de Bruce > 3 min; VO2 max > 16-20 tras cirugía valvular y reúne los criterios mencionados más arriba. BNP < 100e; AVA > 1,5; AVG < 25; MVA > 1,5; MVG < 5.	Moderada disfunción ventricular o dilatación de la cámara o Moderada o grave estenosis o regurgitación en eco y como mínimo uno de los siguientes: Imposibilidad de corrección quirúrgica. MET ≥ 2 pero < 5; protocolo de Bruce ≥ 1 min pero < 3 min tras cirugía valvular y reúne los criterios mencionados más arriba; VO2 max 10-15. BNP > 100 pero < 500e; AVA 1,0-1,5; AVG 25-50; MVA > 1,0-1,5; MVG = 5-10.	Grave disfunción ventricular o dilatación de la cámara o Moderada o grave estenosis o regurgitación en eco y como mínimo uno de los siguientes: El área valvular < 1 cm2 se considera severa tanto para la estenosis mitral como para la estenosis aórtica. Imposibilidad de corrección quirúrgica. MET < 2; protocolo de Bruce < 1 min; V02 max <10. BNP >500e; AVA < 1,0; AVG > 50; MVA < 1,0; MVG > 10.
‒ IC: Insuficiencia cardiaca, VO2 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); AVA: área valvular aórtica (en cm2); AVG: gradiente valvular aórtico (en mm Hg); MVA: área valvular mitral (en cm2), MVG: gradiente valvular mitral (en mm Hg). ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico.

8.2.2 Cardiopatía isquémica.

Criterios de la Canadian Cardiovascular Society (CCS):

Clasificación funcional CCS
Clase I.	La actividad física ordinaria, como caminar o subir escaleras, no causa angina. La angina aparece ante esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados en el trabajo o tiempo libre.
Clase II.	Ligera limitación de la actividad física ordinaria. La angina aparece al caminar o subir escaleras rápido, subir cuestas o escaleras después de las comidas, o con frío o viento, o bajo estrés emocional o sólo en las horas siguientes a levantarse por la mañana. Puede caminar más de 2 manzanas y subir un piso de escaleras a un ritmo y condiciones normales.
Clase III.	Marcada limitación de la actividad física ordinaria. La angina aparece al caminar 1 o 2 manzanas y al subir un piso de escaleras a un ritmo y condiciones normales.
Clase IV.	Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Esta puede aparecer en reposo.

Tabla 8.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a cardiopatía coronaria

Graduación de la gravedad DTP (%)	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
	0	2 %10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Anamnesis.	Asintomático. No precisa medicación.	Historia dudosa de dolor torácico. Puede precisar algún tipo de medicación. Clase I de la CCS. Exploración física normal.	Antecedente de IM o angina de esfuerzo. Precisa medicación para control de síntomas. Clase II de la CCS (Canadian Cardiovascular Society). Presenta sintomatología con esfuerzo máximo.	Antecedente de IM, angina de esfuerzo o Limitación moderada en las AVD para prevenir la angina frecuente y/o la IC. Clase III de la CCS. Síntomas de insuficiencia coronaria con esfuerzo moderado.	Antecedente de IM, puede producirse angina de reposo. Limitación grave en las AVD y tratamiento para mantenerse asintomático en reposo. Clase IV de la CCS. Síntomas de insuficiencia coronaria con esfuerzo mínimo.
Exploración física.	Exploración física normal.	Exploración física normal.	Presenta sintomatología con esfuerzo máximo.	Síntomas de insuficiencia coronaria con esfuerzo moderado.	Síntomas de insuficiencia coronaria con esfuerzo mínimo.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Angiografía coronaria normal o Ecocardiografía normal o Gammagrafí a miocárdica de perfusióno eco de esfuerzo dudosa o de bajo riesgo (defecto leve reversible o defecto fijo con FE normal) o TCHE entre 0 y 100.	Angiografía coronaria con irregularidades de la luz (< 50% de estenosis) o Ecocardiografía normal y como mínimo uno de los siguientes: Gammagrafía miocárdica de perfusión o eco de esfuerzo de bajo riesgo (defecto leve reversible o defecto fijo con FE normal). En caso de resultado no concluyente deberá valorarse la necesidad de confirmación anatómica mediante TAC coronario o coronariografía. TCHE >100. MET ≥ 17 y <10; protocolo de Bruce ≥ 16 min.	FC no alcanza el 90% de la máxima teórica, sin cambios del segmento ST, o taquicardia ventricular o alteración de la tensión arterial o Angiografía coronaria que muestra ≥ 50% y < 70% de obstrucción fija y como mínimo uno de los siguientes: MET < 7 y ≥ 5 protocolo de Bruce > 3 min; Gammagrafía miocárdica de perfusión o eco de esfuerzo sin alteraciones o con defectos leves irreversibles (<25%) y Ha sido sometido a CRC o ICP y requiere tratamiento continuado o Persona trasplantada.	Prueba de esfuerzo que muestra cambios en el segmento ST de 1-2 mm o Angiografía coronaria que muestra ≥70% de obstrucción fija y como mínimo uno de los siguientes: MET ≥ 2 pero < 5; protocolo de Bruce ≥ 1 min pero < 3; Gammagrafía miocárdica de perfusión o eco de esfuerzo con alteraciones moderadas (25%-50%) irreversibles y Ha sido sometido a CRC o ICP y requiere tratamiento continuado.	Prueba de esfuerzo que muestra cambios en el segmento ST > 2 mm o Angiografía coronaria que muestra ≥ 70% de obstrucción fija y como mínimo uno de los siguientes: MET < 2; protocolo de Bruce < 1 min; Gammagrafía miocárdica de perfusión o eco de esfuerzo con alteraciones graves (> 50%) irreversibles y Ha sido sometido a CRC o ICP con resultado subóptimo y requiere tratamiento farmacológico continuado.
‒ IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; TCHE: puntuación del calcio coronario determinado por tomografía computarizada por haz de electrones, VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) y TV: taquicardia ventricular. ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.

8.2.3 Cardiopatías Congénitas (CC): Evaluación de la Insuficiencia Cardiaca (IC) en la infancia y adolescencia.

La IC en la infancia se puede definir como un síndrome fisiopatológico y clínico progresivo, causado por anomalías cardiovasculares y no cardiovasculares que dan lugar a signos y síntomas característicos que incluyen edema, distrés respiratorio, retraso ponderal e intolerancia al ejercicio, y que se acompañan de trastornos circulatorios, neurohormonales y moleculares.

Como norma general deben evaluarse las deficiencias que sean permanentes y después de haberse establecido el grado de Mejoría Clínica Máxima tras la aplicación de las medidas terapéuticas, por lo que siguiendo dicha norma el proceso de evaluación definitivo de las cardiopatías congénitas debería llevarse a cabo tras la cirugía correctora de la malformación congénita que da lugar a la deficiencia y cuando el proceso médico se considera lo suficientemente estabilizado.

Tabla 8.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a cardiopatías congénitas

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Anamnesis.	Asintomático.	Síntomas al realizar ejercicio físico moderado. Precisa tratamiento continuado.	Presenta limitación ligera de su actividad. Sin síntomas en reposo pero si con el ejercicio físico moderado. Precisa tratamiento continuado.	Presenta limitación moderada al realizar las actividades de la vida diaria; sin síntomas en reposo ni durante el esfuerzo leve. Precisa tratamiento continuado.	Experimenta síntomas al realizar las actividades de la vida diaria, debiendo permanecer en reposo la mayor parte del tiempo. Los síntomas pueden incluso aparecer en reposo. Precisa tratamiento dietético y medicamentoso continuado, pese a lo cual está sintomático de continuo.
Exploración física.		Clase I NYHA modificada.	Clase II NYHA modificada.	Clase III NYHA modificada.	Clase IV NYHA modificada.
Resultados de las pruebas objetivas (CP). FE en los casos en los que el VD es el sistémico).		Existe dilatación de las cámaras cardiacas sin datos de cortocircuito derecha-izquierda; o Hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs < 2:1 y como mínimo uno de los siguientes: La resistencia vascular pulmonar está elevada hasta un máximo de la mitad de la sistémica o. La afectación valvular es leve a moderada. Se incluirá en esta clase de gravedad a la persona que haya sido sometida a cirugía y cumpla los criterios anteriores.	Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda o Hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs > 2:1 y como mínimo uno de los siguientes: La resistencia vascular pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica y Leve disfunción ventricular o dilatación de la cámara o La afectación valvular (estenosis o regurgitación) es moderada. Se incluirá en esta clase de gravedad a la persona que haya sido sometida a cirugía y cumpla los criterios anteriores. Persona trasplantada.	Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda o Hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs > 2:1 y como mínimo uno de los siguientes: La resistencia vascular pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica y Moderada disfunción ventricular o dilatación de la cámara o La afectación valvular (estenosis o regurgitación) es moderada o grave. Se incluirá en esta clase de gravedad a la persona que haya sido sometida a cirugía y cumpla los criterios anteriores.	Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda o Hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs > 2:1 y como mínimo uno de los siguientes: La resistencia vascular pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica y grave disfunción ventricular o dilatación de la cámara o La afectación valvular (estenosis o regurgitación) es grave. Se incluirá en esta clase de gravedad a la persona que haya sido sometida a cirugía y cumpla los criterios anteriores.

8.2.4 Miocardiopatías.

Tabla 8.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a cardiomiopatías

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Anamnesis.	Asintomático. No precisa medicación.	Asintomático bajo tratamiento continuado o puntual, síntomas leves de IC bajo tratamiento. Clase I NYHA.	Síntomas leves de IC en tratamiento o síntomas moderados intermitentes de IC bajo tratamiento. Clase II NYHA.	Síntomas moderados de IC en tratamiento o síntomas graves intermitentes de IC bajo tratamiento. Clase III NYHA.	Síntomas graves de IC en reposo o descompensación es intermitentes de IC bajo tratamiento. Clase IV NYHA.
Exploración física.	Exploración física normal.	Signos mínimos de IC.	Signos leves de IC.	Signos moderados de IC.	Signos graves de IC.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Ecocardiograma normal. Concentración de PNB normal.	Mínima deficiencia de la función del VI, mínima hipertrofia septal (<1,1 cm) o evidencia de enfermedad restrictiva mínima en ecocardiografía (eco) presente bajo tratamiento y como mínimo uno de los siguientes: Concentración de BNP normal. V02máx. > 20. MET > 7 y < 10.	Leve deficiencia de la función del VI (FE 41-50%) o ligera hipertrofia septal (1,1-1,2 cm), evidencia de restricción o alteración diastólica leve (E>A)* en eco presente bajo tratamiento y como mínimo uno de los siguientes: BNP < 100. VO2max 16-20. MET > 5 y < 7 o Persona trasplantada*.	Moderada deficiencia de la función del VI (FE 30-40%) o moderada hipertrofia septal (1,3-1,4 cm) con gradiente moderado o evidencia de restricción o alteración diastólica moderada (E=A)* en eco presente bajo tratamiento y como mínimo uno de los siguientes: BNP 100 - 500. VO2max. 11-15 MET > 2 y < 5. Arritmias ventriculares malignas (tras la implantación de un DAI o un marcapasos biventricular) y algún criterio anterior.	Grave deficiencia de la función del VI. (FE < 30%) o gradiente grave a través de hipertrofia septal (> 1,4 cm), evidencia de restricción o alteración diastólica grave (E < A)* en eco presente bajo tratamiento y como mínimo uno de los siguientes: BNP > 500. VO2max <10. MET < 2. Arritmias ventriculares malignas (tras la implantación de un DAI o un marcapasos biventricular) y algún criterio anterior.
‒ IC: insuficiencia cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VI: ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección, VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), DAI: desfibrilador automático implantable. ‒ Si los tres factores pertenecen al Clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico ‒ E y A son las formas de las ondas detectadas en la ecocardiografía. Cuando la afectación es muy severa, que es cuando tiene relevancia clínica, la relación E/A es mayor de 2, situación denominada "patrón restrictivo" por ser típico de las miocardiopatías restrictivas. ‒ Los valores de BNP deben ajustarse en su caso a los de proBNP según punto 17 de 8.1 Normas generales. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.

8.2.5 Cardiopatías mixtas.

En estos supuestos se asignará el mayor porcentaje de deficiencia alcanzado en la evaluación de solo uno de los componentes de la cardiopatía. Por tanto se evaluará solo la patología cardiaca que más puntuación obtenga, pudiéndose utilizar la puntuación obtenida en las otras, en todo caso, como modificador de grado dentro del intervalo de grado.

8.2.6 Enfermedades del pericardio.

Tabla 8.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad pericárdica

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Anamnesis.	Asintomático. No precisa medicación.	Asintomático para la actividad cotidiana bajo tratamiento con AINE o diurético o síntomas leves de dolor torácico o IC intermitentes sin tratamiento. Clase I NYHA.	Síntomas de dolor torácico o IC en tratamiento crónico con AINE o diurético. Síntomas con actividad moderada. Clase II NYHA.	Dolor torácico o síntomas de IC con la actividad leve. Tratamiento de larga evolución con AINE o tratamiento para la IC. Clase III NYHA.	Dolor torácico o síntomas de IC en reposo a pesar de tratamiento con AINE. Clase IV NYHA.
Exploración física.	Exploración física normal.	Signos mínimos de IC.	Signos leves de IC.	Signos moderados de IC. Presencia de roce pericárdico.	Signos graves de IC. Presencia de roce pericárdico.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Ecocardiografía y ECG normal. VSG normal.	Uno o más de los siguientes: Pequeño derrame pericárdico, evidencia de pericarditis en el ECG, mínima elevación VSG (< 30) y como mínimo uno de los siguientes: Concentración de BNP normal. VO2máx. > 20. MET > 7 y < 10 o situación tras pericardiectomía o ventana pericárdica quirúrgica.	Uno o más de los siguientes: Leve derrame pericárdico o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía, evidencia de pericarditis en el ECG, leve elevación VSG (30-50) y como mínimo uno de los siguientes: BNP < 100. VO2max. 16-20. MET > 5 y < 7 o situación tras pericardiectomía o ventana pericárdica quirúrgica o Persona transplantada*.	Uno o más de los siguientes: Moderado derrame pericárdico o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía, evidencia de pericarditis en el ECG, moderada elevación VSG (51-70) y como mínimo uno de los siguientes: BNP 100-500. VO2max. 11-15. MET > 2 pero < 5 y fracaso de intento quirúrgico o ausencia de respuesta a la cirugía y criterios anteriores.	Uno o más de los siguientes: Derrame pericárdico grave, evidencia de taponamiento o de pericarditis constrictiva con alteración grave del VI en ecocardiografía, evidencia de pericarditis en el ECG, elevación notable de la VSG (> 71) y como mínimo uno de los siguientes: BNP 100-500. VO2max. < 10. MET < 2 y fracaso de intento quirúrgico o ausencia de respuesta a la cirugía y criterios anteriores.
‒ IC: insuficiencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentación globular (en mm/h); BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) VI: ventrículo izquierdo. ‒ Síntomas IC: por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá las posibles complicaciones por la inmunosupresión.

8.2.7 Arritmias.

Tabla 8.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a arritmias

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Anamnesis.	Asintomático. No precisa medicación.	Asintomático o palpitaciones ocasionales o episodios sincopales aislados. Puede precisar algún tipo de medicación. Clase I NYHA.	Asintomático o síntomas leves intermitentes para las actividades diarias, palpitaciones o síncopes aislados. Precisa tratamiento farmacológico para el control de los síntomas o marcapasos o DAI. Clase II NYHA	Síntomas moderados a pesar del tratamiento farmacológico o marcapasos con actividad leve o bien síntomas graves intermitentes Clase III NYHA	Síntomas moderados a graves en reposo a pesar del tratamiento, especialmente síncopes recurrentes Clase IV NYHA
Exploración física.	Exploración física normal.	Exploración física normal o extrasístoles ocasionales durante la auscultación.	Auscultación arrítmica a menos que se trate de una persona portador de marcapasos.	Auscultación arrítmica a menos que se trate de una persona portador de marcapasos.	Auscultación arrítmica a menos que se trate de una persona portador de marcapasos.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Ecocardiografía normal o ECG normal ESV o EV ocasionales.	Ecocardiografía normal o arritmia documentada por ECG pero sin que se evidencien ≥ 3 latidos ectópicos consecutivos o pausas > 2s ni el ECG ni en el Holter y Frecuencia auricular y ventricular entre 50-100 latidos por minuto. Tras ablación o marcapasos que reúnan los criterios establecidos más arriba.	Ecocardiografía anómala con pequeñas CIA o CIV, deficiencia leve de la función del VI o del VD, alteración de la función diastólica, leve agrandamiento cameral o estenosis o insuficiencia valvular leve y Documentación por ECG o Holter de arritmia maligna. Tras ablación, marcapasos, o DAI que reúnan los criterios establecidos más arriba o Persona transplanted.	Ecocardiografía anómala con moderadas CIA o CIV, deficiencia moderada de la función del VI o del VD, alteración de la función diastólica, moderado agrandamiento cameral o estenosis o insuficiencia valvular moderada y Documentación por ECG o Holter de arritmia maligna. Tras ablación, marcapasos, o DAI que reúnan los criterios establecidos más arriba.	Ecocardiografía anómala con grandes CIA o CIV, deficiencia grave de la función del VI o del VD, alteración de la función diastólica, grave agrandamiento cameral o estenosis o insuficiencia valvular grave y Documentación por ECG o Holter de arritmia maligna. Tras ablación, marcapasos, o DAI que reúnan los criterios establecidos más arriba.
ECG: electrocardiograma, ESV: extrasístole supraventricular, EV: extrasístole ventricular, CIA: comunicación interauricular, VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho, DAI: desfibrilador automático implantable.

8.2.8 Enfermedades de la arteria pulmonar. Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP).

Tabla 8.9 Clasificación funcional de la NYHA adaptada a la Hipertensión arterial pulmonar

	Clasificación funcional HAP en adultos
Clase I.	Pacientes con hipertensión pulmonar sin limitación de la actividad física. La actividad física común no origina disnea, fatiga, dolor precordial ni presíncope.
Clase II.	Pacientes con hipertensión pulmonar con ligera limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo. La actividad física común origina disnea, fatiga, dolor precordial o presíncope
Clase III.	Pacientes con hipertensión pulmonar con marcada limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo. La actividad física ligera origina síntomas.
Clase IV.	Pacientes con hipertensión pulmonar que presentan síntomas con cualquier actividad física. Estos pacientes manifiestan síntomas de fallo derecho, y en reposo pueden presentar disnea y/o fatiga. La sintomatología se incrementa con cualquier actividad física y pueden presentar presíncope o síncope.

Fuente: OMS documento de consenso Evian 1998.

Tabla 8.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedades de la arteria pulmonar

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 810	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Anamnesis.	Asintomático.	Disnea leve intermitente que no precisa tratamiento. Clasificación funcional HAP en Clase I.	Disnea leve y/u otros síntomas de insuficiencia cardíaca derecha en tratamiento o disnea moderada intermitente. Clasificación funcional HAP en Clase II.	Disnea moderada u otros síntomas de insuficiencia cardíaca derecha en tratamiento o disnea grave intermitente. Clasificación funcional HAP en Clase IIIa y IIIb*.	Disnea grave u otros síntomas de insuficiencia cardíaca derecha en reposo o síntomas intermitentes extremos. Clasificación funcional HAP en Clase IIIb* y IV.
Exploración física.	Exploración física normal ausencia de signos de insuficiencia cardíaca derecha.	Signos mínimos de insuficiencia cardíaca derecha.	Signos leves de insuficiencia cardíaca derecha (edema periférico).	Signos moderados de insuficiencia cardíaca derecha (edema periférico, ascitis).	Signos graves de insuficiencia cardíaca derecha (edema grave, ascitis, edema pulmonar).
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	PAP normal por ecocardiografía Doppler.	Hipertensión pulmonar leve (PAP 40-50) y como mínimo uno de los siguientes: Concentración de PNB normal. VO2max >20 MET > 7 y < 10.	Hipertensión pulmonar moderada (PAP 51-75) y como mínimo uno de los siguientes: BPN < 100. VO2max 16-20. MET > 5 y < 7.	Hipertensión pulmonar grave (PAP >75) y aumento moderado del VD por eco (3-4 cm) y como mínimo uno de los siguientes: BPN 100-500. VO2max 10-15. MET > 2 pero < 5.	Hipertensión pulmonar grave (PAP > 75) y aumento grave del VD por eco > 4cm y como mínimo uno de los siguientes: BPN > 500. VO2max < 10. MET < 2.
PAP / PSP/ PSAP: Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (en mm Hg); BPN: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); V02 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg). Clasificación pediátrica (PVRI).

8.2.9 Hipertensión arterial.

En casos de coexistir HTA con disfunción cardiaca evaluada en tablas anteriores en las que se toma como referencia fundamental de la anamnesis el estadio de la NYHA se deberá elegir si evaluar la deficiencia por la tabla correspondiente de la enfermedad cardiaca o por la de HTA, pero no por ambas.

Tabla 8.12 Clasificación de la tensión arterial para adultos

Clasificación	Sistólica	Diastólica
Normal.	< 120	< 80 %
Pre-hipertensión.	120-139	80-89
Grado 1 de hipertensión.	140-159	90-99
Grado 2 de hipertensión.	> 160	> 100

Tabla 8.13 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad cardiovascular hipertensiva

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40
Anamnesis.	Asintomático Clase I NYHA.	Asintomático con tratamiento. Clase I NYHA.	Dolor torácico u otros síntomas. Clase II NYHA.	Síntomas de IC u otros síntomas. Clase III y IV NYHA.
Exploración física.	TA normal tratada con un único fármaco o prehipertensión sin tratamiento. Exploración física normal, fondo de ojo incluido.	Pre-hipertensión o fase 1 con tratamiento farmacológico múltiple. Posibles cambios hipertensivos en el fondo de ojoc.	Grado 1 de hipertensión a pesar de tratamiento farmacológico múltiple. Cambios permanentes hipertensivos en el fondo de ojo.	Grado 2 de hipertensión a pesar de tratamiento farmacológico múltiple. Cambios permanentes hipertensivos en el fondo de ojo.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Pruebas de laboratorio normales, sin evidencia de lesión de órganos diana. Ecocardiograma y ECG normales.	Nitrógeno ureico en sangre/creatinina normal. Proteinuria(albuminuria) o alteraciones del sedimento urinario y Ecocardiografía normal o en el límite para el diagnóstico de HVI.	Proteinuria (albuminuria) o alteraciones del sedimento urinario. Nitrógeno ureico y creatinina en suero aumentados y Aclaramiento de creatina < 50% sobre el valor normal o Evidencia ecocardiográfica de HVI.	Proteinuria (albuminuria) o alteraciones del sedimento urinario. Nitrógeno ureico y creatinina en suero aumentados y Aclaramiento de creatina < 20% del valor normal o Encefalopatía hipertensiva episódica o Lesión cerebrovascular hipertensiva / ACVA * o Evidencia ecocardiográfica de HVI con alteración de la función diastólica y/o signos de ICe.
‒ IC: Insuficiencia cardiaca, TA: tensión arterial, TA: tensión arterial, BUN: nitrógeno ureico en suero, HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. ‒ Diferenciar clase 0 y 1, según hallazgos de la exploración física. ‒ Cambios hipertensivos en el fondo de ojo: Arteriolas en hilo de cobre o cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn) con o sin hemorragias o exudados. * En aquellos casos que se objetive lesión cerebrovascular/ACVA asociada a otro tipo de factores de riesgo, como la diabetes, síndrome metabólico, trastornos de la coagulación, vasculares (aneurismas)... resueltos con escasas secuelas o siendo estas de difícil cuantificación en otros apartados, y siempre en cuando los factores de riesgo originarios sigan manteniéndose en el tiempo, podrán clasificarse excepcionalmente de forma global en esta clase, no pudiéndose combinar, en estos casos, con puntuaciones provenientes de los otros apartados asociados a estos factores de riesgo.

8.2.10 Sistema vascular periférico.

Normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por patología del sistema vascular periférico:

1. Las enfermedades del sistema vascular periférico son a menudo susceptibles de corrección mediante tratamiento quirúrgico o con angioplastia transluminal.

2. La evaluación se realizará una vez transcurridos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. En caso de que la persona rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no será evaluable.

3. Las enfermedades de las arterias periféricas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicación de amputación. Las enfermedades de las venas y los linfáticos se manifiestan con estasis retrógrada, que puede llegar a causar dermatitis o úlceras de estasis.

4. Las amputaciones que deriven de patología vascular se evaluarán según los criterios del capítulo referido al "Sistema Musculoesquelético". Si después de la intervención persiste el problema vascular, el porcentaje de deficiencia derivado de éste se combinará con el correspondiente a la amputación.

5. En el supuesto de que la enfermedad vascular periférica produzca alteraciones cutáneas, el porcentaje de deficiencia originado por la deficiencia vascular no se combinará con el atribuible a la manifestación dermatológica.

Tabla 8.14 Estadios Clínicos de Fontaine

Estadio	Síntomas
I	Asintomático.
II	Claudicación intermitente.
II-a	Más de 150 metros.
II-b	Menos de 150 metros.
III	Dolor en reposo o nocturno.
IV	Lesiones tróficas, necrosis o gangrena.

Tabla 8.15 Estadios clínicos de la insuficiencia venosa crónica o de éxtasis

Estadio	Síntomas
I	Edema, congestión subfascial, flebectasia, varículas.
II	Trastornos tróficos, dermatitis ocre, induración, hiperpigmentación, atrofia blanca perimaleolar, dermatofibroesclerosis, engrosamiento de piel, eccema de éxtasis con prurito, tromboflebitis, pequeñas erosiones o hemorragias.
III	Ulcera activa o ulcera cicatrizada.

El criterio principal de evaluación serán las pruebas funcionales objetivas y como alternativa de estas, cuando estas no sean posibles, será la anamnesis.

Tabla 8.16 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad vascular periférica - Deficiencia total de la persona (DTP)

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad de la deficiencia unilateral de la extremidad inferior (%)*	0 DTP	2 %-10 % 2 4 6 8 10 DTP	11 %-23 % 11 14 17 20 23 DTP	24 %-40 % 24 28 32 36 40 DTP	45 %45 % 45 50 55 60 65 DTP
Anamnesis.	Ausencia de claudicación intermitente o dolor en reposo o edema transitorio.	Claudicación intermitente durante ejercicio importante de la extremidad inferior o edema persistente leve. Grado I de Fontaine. Controlado mediante medias elásticas.	Claudicación intermitente tras caminar > 150 metros a paso medio o edema persistente moderado. Grado IIa de Fontaine. Parcialmente controlado con medias elásticas.	Claudicación intermitente tras caminar < 150 metros o dolor intermitente en reposo o edema persistente grave. Grado IIb de Fontaine. No se controla con medias elásticas.	Dolor grave y persistente en reposo. Grados III y IV de Fontaine.
Exploración física.	Ausencia de hallazgos físicos, a excepción de pérdida de pulsos o pérdidas mínimas del tejido subcutáneo o varices venosas.	Lesión vascular (cicatrices, ausencia de sensibilidad dolorosa digital acra). Úlcera cicatricial ISL grado 1.	Lesión vascular (amputación cicatrizada de dos o más dedos o una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis o úlcera superficial) ISL grado 2.	Lesión vascular (amputación a nivel de tobillo o por encima o amputación de dos o más dedos con evidencia de enfermedad vascular persistente o enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis diseminada o úlcera profunda localizada en una extremidad) ISL grado 3.	Lesión vascular (amputación a nivel de tobillo o por encima de dos extremidades o amputación de todos los dedos con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis diseminada tipo elefantiasis o úlcera profunda en ambas extremidades) ISL grado 4.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	ITB normal.	ITB normal o con anomalía leve (> 80).	ITB anormal (0,71-0,80) o ecografía doppler con alteraciones leves a moderadas arteriales o venosas o angiogramas periféricos que evidencien EAP leve a moderadas.	ITB moderadamente anormal (0,41-0,70) o ecografía Doppler con alteraciones moderadas a graves arteriales o venosas o angiogramas periféricos que evidencien EAP moderadas a graves.	ITB marcadamente anormal (≤ 0,40) o ecografía doppler con alteraciones graves a muy graves arteriales o venosas o angiogramas periféricos que evidencien EAP grave a muy graves.
ITB: índice tobillo-braquial; EAP: Enfermedad arterial periférica.

Tabla 8.17 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad vascular periférica - Deficiencia total de la persona (DTP)

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%) puntuación de deficiencia unilateral de extremidad superior (%)*	0 DTP	2 %-10 % 2 4 6 8 10 DTP	11 %-2 3% 11 14 17 20 23 DTP	24 %-40 % 24 28 32 36 40 DTP	45 %-65 % 45 50 55 60 65 DTP
Anamnesis.	Ausencia de claudicación intermitente o dolor en reposo o edema transitorio. Sin cese de sus actividades.	Claudicación intermitente durante ejercicio importante de la extremidad superior o edema persistente (controlado con compresión elástica) o dolor con la exposición al frío.	Claudicación intermitente durante la actividad leve de la extremidad superior o edema leve persistente (no controlado completamente con compresión elástica).	Claudicación intermitente durante la actividad moderada de la extremidad superior o edema moderado persistente (no controlado con compresión elástica).	Dolor de origen vascular grave y persistente en reposo o edema grave persistente (no controlado con compresión elástica).
Exploración física.	Ausencia de hallazgos físicos, a excepción de pérdida de pulsos o pérdidas mínimas del tejido subcutáneo de las yemas de los dedos.	Evidencia de lesión vascular (cicatriz, muñón no doloroso de dedo amputado con evidencia de enfermedad vascular persistente o úlcera cicatrizada o fenómeno de Raynaud con patofisiología obstructiva que responde de manera parcial al cambio de estilo de vida o tratamiento médico).	Evidencia de lesión vascular (amputación cicatrizada de dos o más dedos de una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis o úlcera superficial).	Evidencia de lesión vascular (signos de amputación a nivel de la muñeca o superior o amputación de dos o más dedos de ambas extremidades con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis diseminada o úlcera profunda de una extremidad).	Evidencia de lesión vascular (amputación a nivel de ambas muñecas o superior o amputación de todos los dedos con evidencia de enfermedad vascular con dermatitis de estasis diseminada o úlcera profunda en ambas extremidades superiores).
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Calcificación arterial en la radiografía.	Índice dedo/brazo < 0,8 o hipotermia digital con señales de Doppler disminuidas que no se normalizan al calentar los dedos.	Estudio Doppler con anomalías leves a moderadas arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación).	Estudio Doppler con anomalías moderadas a graves, arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación).	Estudio Doppler con anomalías graves a muy graves arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación).

Capítulo 9

Sistema hematologico e inmunologico

Los criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia están basados en la repercusión de la deficiencia sobre las limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria. Durante el proceso de evaluación se deberán recoger datos objetivos sobre el grado de interferencia de estas limitaciones e integrar los resultados en la información subjetiva para estimar el grado de deficiencia permanente. Como referente de esta interferencia se tendrá en cuenta la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la actividad" (BLA).

Carga de cumplimiento de tratamiento: El tratamiento puede producir efectos secundarios considerables, en este capítulo la Carga de Cumplimiento de Tratamiento se considera frecuentemente como criterio principal, con unos criterios específicos de evaluación. Por tanto y con la finalidad de no duplicar la evaluación, en estos casos, no se aplicarán los criterios generales de CCT del apéndice B.

La tabla 9.1 se utiliza para asignar los porcentajes adicionales de deficiencia, que reflejan la carga de cumplimiento (adherencia) de tratamiento para la enfermedad hematológica.

9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico.

Tabla 9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico

Intervención	% de deficiencia
Tratamiento crónico con anticoagulantes.	5 %
Tratamiento crónico con corticoesteroides (discrecional).	Hasta un 3%
Tratamiento crónico con otro inmunosupresor (discrecional).	Hasta un 3 %
Quelante de hierro u otro tratamiento sistémico.	Hasta un 3 %
Quimioterapia oral crónica (discrecional).	Hasta un 5 %
Quimioterapia intravenosa: por ciclo recibido durante los seis meses anteriores (Hasta un total de 6%).	1 %
Radioterapia: por semana recibida durante los seis meses anteriores (Hasta un total de 6%).	1 %
Transfusiones: por unidad mensual.	1 %
Flebotomía: por tratamiento mensual.	1 %
Aféresis: por tratamiento mensual.	3 %
Trasplante de médula ósea.	10 %

9.2 Anemias crónicas.

Tabla 9.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a anemia

Anemias
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1 %-5 % 1 3 5	7 %-15 % 7 11 15	25 %-45 % 25 35 45	55 %-75 % 55 65 75
Anamnesis (CP).	Antecedentes de anemia, ahora resuelta; no precisa tratamiento.	Antecedentes de anemia crónica; signos y síntomas leves que precisan tratamiento de manera intermitente y sin necesidad de transfusiones.	Antecedentes de anemia crónica con síntomas leves continuos y exacerbacioness moderadas ocasionales o necesidad ocasional de transfusiones	Antecedentes de anemia crónica con síntomas moderados continuos y exacerbaciones graves ocasionales o necesidad de transfusiones de 2 a 3 U cada 4 semanas.	Antecedentes de anemia crónica con síntomas graves continuos y exacerbaciones extremas ocasionales y/o necesidad de transfusiones de 2 a 3 U cada 2 semanas.
Resultados de las pruebas objetivas.	Pruebas normales.	Hemoglobina ≥ 10 pero < 12 g/dl.	Hemoglobina ≥ 8 pero < 10 g/dl.	Hemoglobina ≥ 6 pero < 8 g/dl.	Hemoglobina ≤ 6 g/dl.

9.3 trastornos mielop roliferativos, incluidos policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial.

‒ La policitemia vera No existe ningún sistema de puntuación específico para la policitemia. La puntuación de la deficiencia se basa en la afectación del órgano diana. A este resultado se añade una puntuación de deficiencia adicional por la flebotomía (en caso de que se utilice para control de la enfermedad) o por la quimioterapia.

‒ La mielofibrosis El grado de deficiencia secundario a mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia secundaria a anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se puntúa en primer lugar y su resultado se combina con la puntuación de la deficiencia atribuida a los déficits de las otras líneas celulares.

‒ La trombocitosis esencial es un trastorno de origen desconocido que se manifiesta clínicamente por la sobreproducción de plaquetas sin una causa definible. No existe ningún sistema de puntuación para la trombocitosis esencial, la puntuación debería basarse en los sistemas orgánicos afectados o en el grado en que se producen los fenómenos hemorrágicos o trombóticos.

9.4 Defi ciencias de los leucocitos.

9.4.a Granulocitos o neutrófilos.

Tabla 9.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a neutropenia

Neutropenia
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1 %-5 % 1 3 5	7 %-15 % 7 11 15	25 %-35 % 25 30 35	40 %-50 % 40.45 50
Anamnesis.	No precisa tratamiento.	Tratamiento ocasional con antibióticos por infecciones bacterianas.	Requiere tratamiento crónico intermitente con antibióticos para prevenir las infecciones bacterianas agudas.	Requiere tratamiento crónico intermitente oral con antibióticos asociado a infecciones bacterianas agudas que precisan hospitalización no más de una vez al año.	Requiere tratamiento crónico intermitente oral con antibióticos asociado a infecciones bacterianas agudas que precisan hospitalización al menos dos veces al año o tratamiento antibiótico intravenoso en el domicilio.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Recuento absoluto de neutrófilos > 1000.	Recuento absoluto de neutrófilos > 750 pero ≤   1000.	Recuento absoluto de neutrófilos > 500 pero ≤ 750.	Recuento absoluto de neutrófilos > 250 pero ≤  500.	Recuento absoluto de neutrófilos < 250.

En el intervalo 4, si se presentan las dos características en la anamnesis, se usaría la característica que haya obtenido la puntuación mayor y si la persona reúne los dos criterios (el de anamnesis y el recuento de neutrófilos < 250), se dará puntuación más alta.

9.4.b Linfocitos.

Todas las leucemias, sin importar la estirpe celular, linfomas y mielomas se puntuarán utilizando la tabla 9.4.

9.4.c Deficiencias secundarias a leucemias, linfomas, mieloma y enfermedad metastásica.

Se debe añadir un 10% de deficiencia si la persona no ha respondido adecuadamente al trasplante de médula ósea, además de un 1% por ciclo de quimioterapia recibido durante seis meses hasta un máximo del 6% y un 1% por unidad de hematíes transfundida mensualmente.

Los criterios para la puntuación de deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma, mieloma o enfermedad metastásica lo establece la anamnesis como el criterio principal, utilizando la repercusión de la enfermedad sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factor modificador de grado, dentro del intervalo asignado.

Tabla 9.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma mieloma o enfermedad metastásica

Leucemias
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4