Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

DE CONFORMIDAD CON LO PREVISTO EN EL ARTICULO 19 DE LA LEY 29/1975, DE 27 DE JUNIO, SOBRE SEGURIDAD SOCIAL DE LOS FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO, Y EL ARTICULO 75 DEL REGLAMENTO GENERAL DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO, APROBADO POR DECRETO 843/1976, DE 18 DE MARZO, Y AL AMPARO DE LA ORDEN DEL MINISTERIO PARA LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS DE 21 DE OCTUBRE DE 1986, LA DIRECCION GENERAL DE LA MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO (MUFACE), HA CONCERTADO LA PRESTACION DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA A LOS MUTUALISTAS TITULARES Y BENEFICIARIOS DURANTE 1987 CON DIVERSAS ENTIDADES DE SEGURO LIBRE DEL RAMO DE ASISTENCIA SANITARIA.

A LOS EFECTOS DE PONER EN CONOCIMIENTO DE LOS MUTUALISTAS EL ALCANCE EXACTO DE SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA Y LA FORMA EN QUE PROCEDE SU PRESTACION, PARECE CONVENIENTE HACER PUBLICO EL TEXTO DEL CONCIERTO, ASI COMO LA RELACION DE ENTIDADES QUE LO HAN SUSCRITO.

EN VIRTUD DE LO EXPUESTO, ESTA DIRECCION GENERAL HA RESUELTO:

PRIMERO. PUBLICAR EL TEXTO DEL CONCIERTO, CONFORME AL CUAL MUFACE PRESTARA LA ASISTENCIA SANITARIA A SUS MUTUALISTAS TITULARES Y BENEFICIARIOS DURANTE 1987 (ANEXO I), ASI COMO LA RELACION DE ENTIDADES QUE HAN SUSCRITO DICHO CONCIERTO (ANEXO II).

LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA POR LA SEGURIDAD SOCIAL A LOS MUTUALISTAS TITULARES Y BENEFICIARIOS QUE HAYAN ELEGIDO O ELIJAN ESTE SISTEMA, SE REGIRA POR EL OPORTUNO CONVENIO CON ARREGLO A LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS PARA EL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

SEGUNDO. QUE DURANTE EL PLAZO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 Y EL 31 DE ENERO DE 1987, AMBOS INCLUSIVE, LOS MUTUALISTAS QUE LO DESEEN PUEDAN SOLICITAR EL CAMBIO DE ENTIDAD, ADSCRIBIENDOSE A ALGUNA DE LAS QUE FIGURAN EN EL ANEXO II O AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

ESTE PLAZO SERA EL UNICO DE CARACTER ORDINARIO PARA SOLICITAR EL CAMBIO DE ENTIDAD, SIN PERJUICIO DE LOS SUPUESTOS EXTRAORDINARIOS PREVISTOS EN LA CLAUSULA 2.6 DEL CONCIERTO.

TERCERO. EN LOS SERVICIOS PROVINCIALES Y OFICINAS DELEGADAS DE MUFACE, SE EXPONDRAN LOS CUADROS MEDICOS Y SANATORIALES DE LA RESPECTIVA PROVINCIA, CORRESPONDIENTES A LAS ENTIDADES RELACIONADAS EN EL ANEXO II, ASI COMO LA RED ASISTENCIAL, PROPIA O COASEGURADA, A TRAVES DE LA CUAL PRESTARAN SERVICIOS EN EL RESTO DEL TERRITORIO NACIONAL.

MADRID, 15 DE DICIEMBRE DE 1986. EL DIRECTOR GENERAL, JOSE A. SANCHEZ VELAYOS.ANEXO I CONCIERTO PARA LA PRESTACION DE ASISTENCIA SANITARIA DURANTE 1987 A LOS MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS DE LA MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO POR LA ENTIDAD INDICE CAPITULO PRIMERO. NORMAS GENERALES 1.1 CONTENIDO DE LA PRESTACION CONCERTADA.

1.2 AMBITO TERRITORIAL DE APLICACION.

1.3 CUADROS MEDICOS-SANATORIALES.

1.4 INVARIABILIDAD DE LOS CUADROS.

1.5 PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.

1.6 CUMPLIMENTACION DE PARTES POR ENFERMEDAD.CAPITULO II. DESTINATARIOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA 2.1 BENEFICIARIOS EN GENERAL.

2.2 MUTUALISTAS NO ADSCRITOS A ENTIDAD MEDICA.

2.3 BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA POR MATERNIDAD.

2.4 NACIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA.

2.5 DURACION DE LA ASISTENCIA.

2.6 CAMBIO DE ENTIDAD. CAPITULO III. FORMA Y MODALIDADES DE PRESTACION DE LA ASISTENCIA SECCION 1. FORMAS DE PRESTACION 3.1 LIBERTAD DE ELECCION.

3.2 ORGANIZACION GEOGRAFICA EN LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA.

3.3 INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD.

3.4 ESPECIALISTAS AJENOS AL CUADRO DE LA ENTIDAD.

SECCION 2. MODALIDADES DE LA ASISTENCIA 3.5 ASISTENCIA SANITARIA URGENTE.

3.6 ASISTENCIA SANITARIA A DOMILICIO.

3.7 ASISTENCIA EN CONSULTORIO.

3.8 ASISTENCIA SANITARIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO.

3.9 INTERNAMIENTOS DE CARACTER ESPECIAL.

3.10 ESPECIFICACIONES PARA DIVERSAS ESPECIALIDADES.

3.11 TRASLADO DE ENFERMOS PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA.

3.12 ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO.

3.13 DENEGACION DE ASISTENCIA.CAPITULO IV. COMISIONES MIXTAS. RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA 4.1 COMISIONES MIXTAS.

4.2 COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES. COMPOSICION Y FUNCIONAMIENTO.

4.3 COMISION MIXTA NACIONAL. COMPOSICION Y FUNCIONAMIENTO.

4.4 RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA.

4.5 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS GENERALES.

4.6 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS ESPECIALES.CAPITULO V. REGIMEN ECONOMICO, DURACION Y NORMAS COMPLEMENTARIAS 5.1 PRECIO.

5.2 REGIMEN DE PAGOS.

5.3 DURACION.

5.4 PRORROGAS Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL.

5.5 LESIONES POR ACCIDENTE DE AUTOMOVIL.

CAPITULO VI. NORMAS GENERALES 6.1 IMPUESTOS.

6.2 COMPROBACIONES. 6.3 RECURSOS Y JURISDICCION COMPETENTE.

6.4 ANEXOS.

EN LA SEDE CENTRAL DE LA MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO (MUFACE), EN MADRID, PASEO DE JUAN XXIII, 26, A DE DICIEMBRE DE 1986,REUNIDOS DE UNA PARTE, EL ILUSTRISIMO SEÑOR DON JOSE A. SANCHEZ VELAYOS, DIRECTOR GENERAL DE LA MUTUALIDAD CITADA, EN REPRESENTACION DE LA MISMA Y AL AMPARO DE LAS FACULTADES QUE LE ASIGNA EL ARTICULO 10.2 G) DEL REAL DECRETO 344/1985, DE 6 DE MARZO.

Y DE OTRA DON ......., CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD ......, EN NOMBRE Y REPRESENTACION DE LA ENTIDAD ......, EN SU CALIDAD DE ......, DE LA MISMA Y CON PODERES SUFICIENTES SEGUN CONSTA EN LA COPIA DE LA ESCRITURA PUBLICA DE FECHA ........, OTORGADA ANTE EL NOTARIO DON ......, DE ......, QUE EXHIBE.

ACUERDAN CONCERTAR LA PRESTACION DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA A LOS MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS DE MUFACE QUE ESTAN ADSCRITOS A LA CITADA ENTIDAD O SE ADSCRIBAN DURANTE EL AÑO, CON ARREGLO A LAS CLAUSULAS DEL PRESENTE CONCIERTO, CUYA NATURALEZA ES ADMINISTRATIVA Y QUE SE ACOMODA A LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 2. DE LA ORDEN DEL MINISTERIO PARA LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS DE 21 DE OCTUBRE DE 1986 (<BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO> DEL 23).

EL CONCIERTO SE ESTABLECE PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, BAJO LA EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD QUE CONCIERTA, SIN PERJUICIO DE QUE ESTA PUEDA, A SU VEZ, HABER SUBCONCERTADO LA TOTALIDAD O PARTE DE LOS SERVICIOS PARA DETERMINADAS PROVINCIAS, CONFORME QUEDA EXPRESADO TODO ELLO EN LA DOCUMENTACION PRESENTADA POR LA ENTIDAD, QUE SE CONSIDERA ANEXO DEL PRESENTE CONCIERTO. CAPITULO PRIMERO NORMAS GENERALES 1.1 CONTENIDO DE LA PRESTACION CONCERTADA .

LA ENTIDAD SE OBLIGA EN EL MAS AMPLIO SENTIDO, Y SALVO EN LO EXPRESAMENTE EXCLUIDO, A PRESTAR A SU CARGO LA ASISTENCIA SANITARIA TENDENTE A CONSERVAR O RESTABLECER LA SALUD DE TODOS LOS MUTUALISTAS Y BENEFICIARIOS A ELLA ADSCRITOS, EN LOS TERMINOS Y CON LA EXTENSION PREVISTA EN LAS CLAUSULAS DE ESTE CONCIERTO, TANTO POR ENFERMEDAD COMUN O PROFESIONAL, COMO POR ACCIDENTE, CUALQUIERA QUE SEA SU CAUSA, Y POR EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO.

SERAN TAMBIEN POR CUENTA DE LA ENTIDAD LOS COSTES DE MEDICACION EN CASO DE INTERNAMIENTO SANATORIAL, ASISTENCIA EN CENTROS DE URGENCIA, HOSPITALIZACION DOMICILIARIA Y A DOMICILIO, SIN PERJUICIO DE LAS NORMAS ESPECIALES EXPRESAMENTE CONTENIDAS EN ESTE CONCIERTO.

1.2 AMBITO TERRITORIAL DE APLICACION.

LA ASISTENCIA SE PRESTARA EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, TANTO POR LOS SERVICIOS PROPIOS DE LA ENTIDAD ADJUDICATARIA COMO POR LOS DE LAS ENTIDADES COASEGURADORAS, SIN MAS REQUISITO, A ESTOS FINES, QUE LA EXHIBICION DE LA DOCUMENTACION SEÑALADA EN LA CLAUSULA 2.1, Y SIN QUE EL CONTENIDO DE LA ASISTENCIA PUEDA LIMITARSE POR RAZON DEL DOMICILIO DEL MUTUALISTA.

1.3 CUADROS MEDICO-SANATORIALES.

LA ENTIDAD CONFECCIONARA LOS CUADROS MEDICO-SANATORIALES Y PONDRA A DISPOSICION DE LOS SERVICIOS DE MUFACE EL DIA 1 DE ENERO EL NUMERO NECESARIO DE EJEMPLARES PARA DISTRIBUIR A LOS MUTUALISTAS.

LOS CUADROS INCLUIRAN LOS DATOS RELATIVOS A SUS SERVICIOS DE URGENCIAS Y DE INFORMACION, LA LISTA DE SUS FACULTATIVOS POR ESPECIALIDADES DENOMINADAS SEGUN EL REAL DECRETO 127/1984, DE 11 DE ENERO, LOS CENTROS SANATORIALES Y DEMAS INFORMACION RELATIVA A LA PROVINCIA EN LA QUE EL BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA TENGA SU DOMICILIO. TAMBIEN INCLUIRAN LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y DE INFORMACION DE LAS RESTANTES PROVINCIAS.

EN LA PUBLICACION QUE CONTENGA LOS CUADROS SE HARAN CONSTAR IGUALMENTE LAS INDICACIONES PRECISAS PARA LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS, QUE EN NINGUN CASO PODRAN DIFERIR NI EXCEDER DE LAS PREVISTAS EN ESTE CONCIERTO.

1.4 INVARIABILIDAD DE LOS CUADROS.

LA ENTIDAD SE OBLIGA EN PRINCIPIO A NO MODIFICAR DURANTE 1987 LOS CUADROS ASISTENCIALES PRESENTADOS. LAS BAJAS QUE DURANTE LA VIGENCIA DEL CONCIERTO SE PRODUZCAN EN LOS CUADROS POR CAUSAS DE FUERZA MAYOR, SERAN PUESTAS EN CONOCIMIENTO DE MUFACE A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE. CUANDO LAS BAJAS PRODUCIDAS REDUJERAN EL CUADRO EN FORMA TAL QUE SE INCUMPLIERAN LAS EXIGENCIAS MINIMAS ESTABLECIDAS EN LA SECCION 1. DEL CAPITULO III DE ESTE CONCIERTO, LA ENTIDAD PROCEDERA A COMPLETARLO DE MANERA INMEDIATA, COMUNICANDO A MUFACE LOS FACULTATIVOS O CLINICAS QUE HAYAN DE SUSTITUIR A LAS BAJAS PRODUCIDAS.

EN EL SUPUESTO DE QUE LA ENTIDAD NO CUMPLIERA LO ESTABLECIDO EN LOS PARRAFOS ANTERIORES, SE OBLIGA A ASUMIR LOS GASTOS QUE SE DERIVEN DE LA UTILIZACION POR LOS MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS DE LOS SERVICIOS QUE PRESTEN LOS FACULTATIVOS Y LAS CLINICAS INCLUIDOS EN EL CITADO CUADRO Y QUE HUBIERAN CAUSADO BAJA.

1.5 PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.

EXCEPTO LOS SUPUESTOS DE LA CLAUSULA 1.1 Y CUALQUIER OTRO EXPRESAMENTE RECOGIDO EN EL PRESENTE CONCIERTO, QUEDAN EXCLUIDOS DEL MISMO LOS COSTES DE LA MEDICACION. NO OBSTANTE, LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD VIENEN OBLIGADOS A UTILIZAR LA RECETA OFICIAL DE MUFACE Y PODRAN LIBREMENTE PRESCRIBIR LAS ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS, FORMULAS MAGISTRALES, EFECTOS Y ACCESORIOS INCLUIDOS EN LA PRESTACION FARMACEUTICA DEL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL. POR LOS SERVICIOS DE MUFACE SE ANALIZARAN LOS DATOS CORRESPONDIENTES A LAS PRESCRIPCIONES Y, EN SU CASO, LA ENTIDAD ADOPTARA LAS MEDIDAS QUE RESULTEN OPORTUNAS COMO CONSECUENCIA DE DICHOS ESTUDIOS Y DE LOS QUE REALICE LA PROPIA ENTIDAD, QUE SE ACORDARAN EN COMISION MIXTA NACIONAL.

MUFACE ENTREGARA BAJO CONTROL LOS TALONARIOS A LOS MUTUALISTAS PARA SER PRESENTADOS EN EL ACTO MEDICO.

1.6.

CUMPLIMENTACION DE PARTES POR ENFERMEDAD.

LA ENTIDAD SE OBLIGA A QUE LOS FACULTATIVOS DE SUS CUADROS EXTIENDAN LOS PARTES DE BAJA Y CONFIRMACION POR ENFERMEDAD, ACCIDENTE, EMBARAZO O PARTO, EN EL MODELO OFICIAL ESTABLECIDO.

LA CUMPLIMENTACION DE LOS ALUDIDOS PARTES SE CONSIDERARA COMO UN ACTO MEDICO Y NO DEVENGARA OTROS HONORARIOS QUE LOS QUE ABONE LA ENTIDAD, SEGUN SUS NORMAS, POR LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA USUALMENTE POR EL FACULTATIVO.

CAPITULO II DESTINATARIOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA 2.1 BENEFICIARIOS EN GENERAL.

LA ASISTENCIA SANITARIA OBJETO DEL PRESENTE CONCIERTO SE DISPENSARA A TODOS LOS MUTUALISTAS Y BENEFICIARIOS DE MUFACE DETERMINADOS CONFORME A SUS PROPIAS NORMAS, QUE HAYAN QUEDADO ADSCRITOS A LA ENTIDAD A ESTOS EFECTOS.

LOS MUTUALISTAS Y SUS BENEFICIARIOS DEBERAN ACREDITAR DICHA CIRCUNSTANCIA PARA RECIBIR LA ASISTENCIA, EXHIBIENDO EL CORRESPONDIENTE DOCUMENTO DE AFILIACION A MUFACE Y, EN SU CASO, EL DE BENEFICIARIO DE DICHA ASISTENCIA.

ADEMAS DEBERAN ENTREGAR EL OPORTUNO CHEQUE DE ASISTENCIA QUE, EN TALONARIOS, SERA FACILITADO GRATUITAMENTE POR LA ENTIDAD A TRAVES DE LOS SERVICIOS DE MUFACE. LOS TALONARIOS SE ENTREGARAN A LOS MUTUALISTAS CON DEVOLUCION SIMULTANEA, POR ESTOS, EN SU CASO, DE LAS MATRICES DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADAS, DE LOS ANTERIORES TALONARIOS UTILIZADOS.

LA UTILIZACION DE ESTOS CHEQUES SE REALIZARA EXCLUSIVAMENTE, POR SU CARACTER DE INTRANSFERIBLE, POR EL MUTUALISTA AL QUE CORRESPONDAN Y POR LOS BENEFICIARIOS INCLUIDOS EN EL DOCUMENTO DE BENEFICIARIO DE ASISTENCIA SANITARIA, DEBIENDOSE CUMPLIMENTAR CORRECTAMENTE LOS DATOS QUE EN LOS MISMOS FIGURAN.

EN AQUELLOS SUPUESTOS CONCRETOS EXPRESAMENTE DETERMINADOS EN EL PRESENTE CONCIERTO, LA ENTIDAD PODRA EXIGIR LOS REQUISITOS ADICIONALES QUE EN EL MISMO SE ESTABLECEN PARA LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS BENEFICIARIOS DE LA MISMA.

EN LOS CASOS EN QUE POR RAZONES DE URGENCIA EN LA PETICION DE ASISTENCIA NO SEA POSIBLE APORTAR ESTA DOCUMENTACION, SE PRESENTARA EN UN PLAZO MAXIMO DE CUARENTA Y OCHO HORAS.

2.2 MUTUALISTAS NO ADSCRITOS A ENTIDAD MEDICA.

EL MUTUALISTAS QUE, HABIENDO ADQUIRIDO LA CONDICION DE FUNCIONARIO, NO HAYA FORMALIZADO SU ADSCRIPCION A UNA DE LAS ENTIDADES CONCERTADAS Y, PRECISANDO ASISTENCIA SANITARIA PARA SI O SUS BENEFICIARIOS, LA REQUIERA EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, TENDRA DERECHO A RECIBIRLA UNA VEZ HAGA CONSTAR SU CONDICION DE FUNCIONARIO DE LA ADMINISTRACION CIVIL DEL ESTADO.

LA ENTIDAD PRESTARA LA ASISTENCIA Y, EN EL PLAZO DE LOS CINCO DIAS HABILES SIGUIENTES, NOTIFICARA LOS HECHOS A MUFACE PARA QUE PROCEDA AL ALTA DEL MUTUALISTA EN LA MISMA ENTIDAD Y AL ABONO DE LOS GASTOS DE LA ASISTENCIA PRESTADA.

2.3 BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA POR MATERNIDAD.

LA ENTIDAD PRESTARA LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD A:

A) LAS MUTUALISTAS AFILIADAS Y EN ALTA.

B) LAS BENEFICIARIAS INCLUIDAS EN EL DOCUMENTO DE BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA SANITARIA DE LOS MUTUALISTAS EN ALTA.

C) LAS ESPOSAS DE LOS MUTUALISTAS, AUN CUANDO NO REUNAN LA CONDICION DE BENEFICIARIAS DE LA ASISTENCIA SANITARIA, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN.

LAS RESPECTIVAS CONDICIONES SE ACREDITARAN EN LA FORMA ESTABLECIDA EN EL ESPIGRAFE 2.1, SALVO EN EL SUPUESTO DEL APARTADO C) EN EL QUE, ADEMAS, DEBERA APORTARSE EL LIBRO DE FAMILIA O CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE ACREDITE LA CONDICION DE ESPOSA DEL MUTUALISTA DE QUE SE TRATE.

2.4 NACIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA.

SIN PERJUICIO DE LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA 2.2 Y EN PARRAFO SIGUIENTE, EL DERECHO A OBTENER ASISTENCIA SANITARIA DE LA ENTIDAD COMIENZA EN LA FECHA EN QUE EL MUTUALISTA HAYA QUEDADO ADSCRITO A LA MISMA POR LOS SERVICIOS DE MUFACE, SIEMPRE QUE SE CUMPLA LO PREVISTO EN EL PRIMER PARRAFO DE LA CLAUSULA 5.2.2, SIN QUE EXISTAN PLAZOS DE CARENCIA.

A EFECTOS DE ASISTENCIA SE PRESUME, EN TODO CASO, QUE EL RECIEN NACIDO ESTA ADSCRITO A LA ENTIDAD QUE ATIENDA A LA MADRE DESDE EL MISMO MOMENTO DEL PARTO HASTA TRANSCURRIDO UN MES. A PARTIR DE ENTONCES, EL CITADO DERECHO QUEDA CONDICIONADO A LA FORMALIZACION DE LA ADSCRIPCION CON LOS SIGUIENTES EFECTOS ECONOMICOS.

2.5 DURACION DE LA ASISTENCIA.

LA ASISTENCIA, YA SEA POR ACCIDENTE O POR ENFERMEDAD, SE PRESTARA POR LA ENTIDAD EN CUALQUIERA DE SUS MODALIDADES POR TODO EL TIEMPO QUE SEA NECESARIO A JUICIO DE LOS FACULTATIVOS Y SIEMPRE QUE CONSERVE EL BENEFICIARIO EL DERECHO A PERCIBIRLA. EL DERECHO SOLO SE EXTINGUE EN LA FECHA EN QUE LOS SERVICIOS DE MUFACE ACUERDEN SU BAJA EN LA MISMA O EN LA ENTIDAD.

2.6 CAMBIO DE ENTIDAD.

LOS MUTUALISTAS PODRAN CAMBIAR DE ENTIDAD EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS:

A) CON CARACTER ORDIANRIO Y GENERAL, DURANTE EL MES DE ENERO DE CADA AÑO, EN LA FORMA QUE SE ESTABLEZA POR MUFACE.

B) CON CARACTER EXTRAORDINARIO:

A) CUANDO SE PRODUZCA UN CAMBIO DE DESTINO DEL TITULAR QUE IMPLIQUE UN TRASLADO DE PROVINCIA.

B) CUANDO EL INTERESADO OBTENGA LA CONFORMIDAD EXPRESADA POR ESCRITO DE LAS DOS ENTIDADES AFECTADAS.

C) PREVIA AUTORIZACION DEL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE, CUANDO CONCURRAN CICUNSTANCIAS OBJETIVAS QUE JUSTIFIQUEN EL CAMBIO DE UNA PLURALIDAD DE MUTUALISTAS AFECTADOS POR EL MISMO PROBLEMAS DE ASISTENCIA MEDICA.

CAPITULO III FORMA Y MODALIDADES DE PRESTACION DE LA ASISTENCIA SECCION 1. FORMAS DE PRESTACION 3.1 LIBERTAD DE ELECCION.

EN LA ASISTENCIA SANITARIA QUE SE CONCIERTA RIGE EL PRINCIPIO GENERAL DE LIBERTAD DE ELECCION DE FACULTATIVOS DE ENTRE LOS QUE FIGUREN EN EL CUADRO MEDICO DE LA ENTIDAD.

A ESOS EFECTOS Y SALVO QUE EN LA LOCALIDAD DE QUE SE TRATE NO HAYA MAS QUE UN FACULTATIVO O UN UN MAXIMO DE 50 MUTUALISTAS, LA ENTIDAD HARA QUE FIGURE EN DICHO CUADRO UN MINIMO DE DOS MEDICOS DE FAMILIA POR CADA 200 BENEFICIARIOS POR LOCALIDAD O DEMARCACION GEOGRAFICA, Y DOS PEDIATRAS DE FAMILIA POR CADA 400 BENEFICIARIOS.

POR LO QUE SE REFIERE A LOS ESPECIALISTAS Y DE ACUERDO CON LA DISTRIBUCION GEOGRAFICA QUE SE EXPONE SEGUIDAMENTE, A PARTIR DEL NIVEL COMARCAL, LA ENTIDAD DISPONDRA DE UN MINIMO DE DOS FACULTATIVOS POR ESPECIALIDAD, EN NUMERO PROPORCIONAL AL DE BENEFICIARIOS, DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS UTILIZADOS POR EL INSALUD, EXCEPTO CUANDO NO EXISTA MAS QUE UN ESPECIALISTA EN LA LOCALIDAD O UN MAXIMO DE 200 MUTUALISTAS.

3.2 ORGANIZACION GEOGRAFICA EN LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA.

SIN PERJUICIO DE LO ANTERIOR, LAS REALIZACIONES DE LA ASISTENCIA SE EFECTUARAN POR AREAS GEOGRAFICAS, TENIENDO EN CUENTA LA DISTRIBUCION DE LOS MAPAS SANITARIOS PROVINCIALES, Y, EN DEFECTO DE ELLOS, REGIRAN LAS NORMAS SIGUIENTES:

3.2.1 LAS AREAS O NIVELES GEOGRAFICOS ESTARAN CONSTITUIDOS POR LA UNIDAD SANITARIA LOCAL, LA SUBCOMARCA, LA COMARCA, EL MEDIO URBANO Y LA REGION.

3.2.2 LA UNIDAD SANITARIA LOCAL SE CONSTITUYE POR CONJUNTOS DE POBLACION HASTA UN TOTAL APROXIMADO DE 5.000 HABITANTES, COMPRENDIENDO EN CADA LOCALIDAD LA ASISTENCIA GENERAL, ESTO ES, LOS SERVICIOS DE MEDICINA DE FAMILIA, PEDIATRIA DE FAMILIA, ATS O PRACTICANTE Y MATRONA.

3.2.3 LA SUBCOMARCA SANITARIA AGRUPA VARIAS UNIDADES SANITARIAS LOCALES, CON UN TOTAL ENTRE 25.000 Y 30.000 HABITANTES, DISPONIENDO, JUNTO CON LOS SERVICIOS DE ESTAS, DE LOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, ESTOMATOLOGIA, ANALISIS CLINICOS, ELECTRO-RADIOLOGIA, CIRUGIA GENERAL, ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION Y REHABILITACION.

3.2.4 LA COMARCA SANITARIA INCLUYE VARIAS SUBCOMARCAS HASTA TOTALIZAR UNA POBLACION DE 75.000 A 100.000 HABITANTES, Y CONTARA, ADEMAS DE CON LOS ANTERIORES, CON LOS SIGUIENTES SERVICIOS:

A) ESPECIALIDADES MEDICAS: CARDIOLOGIA, REUMATOLOGIA, OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, APARATO DIGESTIVO, HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA.

B) ESPECIALIDADES QUIRURGICAS: OFTALMOLOGIA, TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Y OTORRINOLARINGOLOGIA.

3.2.5 EL MEDIO URBANO SANTIARIO LO CONSTITUYEN LAS CAPITALES DE PROVINCIA Y LOCALIDADES CON POBLACION APROXIMADA A LOS 100.000 HABITANTES. COMPRENDERA TODAS LAS ESPECIALIDADES DEL NIVEL COMARCAL COMPLEMENTADAS CON LAS SIGUIENTES:

A) ALERGIA, DERMATOLOGIA Y VENEREOLOGIA, ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION, MEDICINA INTERNA, NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA, REUMATOLOGIA, NEFROLOGIA, ONCOLOGIA, GERIATRIA, APARATO DIGESTIVO, UROLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICA, RADIO- DIAGNOSTICO, RADIOTERAPIA, MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA, MEDICINA NUCLEAR Y IMICA CLINICA.

B) TECNICAS DE DIAGNOSTICO: AUDIOGRAMA, ELECTROCARDIOGRAFIA Y FONOCARDIOGRAFIA, ENDOSCOPIAS EN LAS DIFERENTES ESPECIALIDADES, ECOGRAFIA Y EXPLORACION FUNCIONAL EN LOS DIVERSOS APARATOS, METABOLISMO BASAL Y REFLEXOGRAMA AQUILEO, RADIODIAGNOSTICO GENERAL Y PEDIATRICO (INCLUIDO <SCANER>), ANALISIS CLINICOS (QUIMICOS, BIOQUIMICOS, BIOLOGICOS Y MICROBIOLOGICOS), EXPLORACIONES ELECTRICAS, ISOTOPOS RADIACTIVOS, ANGICARDIOGRAFIA, ELECTROENCEFALOGRAFIA, ELECTROMIOGRAFIA Y ULTRASONOGRAFIA <DOPPLER>, Y DEMAS TECNICAS DE DIAGNOSTICO.

C) MEDIOS DE TRATAMIENTO: ELECTROLOGIA (RAYOS ULTRAVIOLETA, RAYOS INFRARROJOS, ONDA CORTA, DIATERMINA, MICROONDAS, ULTRASONIDO), FISIOTERAPIA (KINESSOTERAPIA, MECANOTERAPIA, TERMOTERAPIA, HIDROTERAPIA EN CENTROS DE REHABILITACION), HEMOTERAPIA, OXIGENOTERAPIA (EN DOMICILIO O EN INTERNAMIENTO), ELECTRO-SHOCK, RAYO LASER, AEROSOLTERAPIA Y VENTILOTERAPIA, NEUMOTORAX ARTIFICIAL Y DEMAS MEDIOS DE TRATAMIENTO.

3.2.6 LA REGION SANITARIA PEMITIRA UN SISTEMA COMPLETO Y AUTOSUFICIENTE Y FIGURARA ESTABLECIDO EN LAS LOCALIDADES DONDE EXISTA FACULTAD DE MEDICINA.

ADEMAS DE LAS ESPECIALIDADES Y TECNICAS CONSIGUIENTES PARA LOS NIVELES GEOGRAFICOS ANTERIORES, COMPRENDERA LAS SIGUIENTES: INMUNOLOGIA, CARDIOLOGIA DE CONSULTA, PSIQUIATRIA DE CONSULTA, NEFROLOGIA DE CONSULTA, OFTALMOLOGIA DE CONSULTA, ESPECIALIDADES PEDIATRICAS, CIRUGIA MAXILOFACIAL, CIRUGIA PEDIATRICA, ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR, CIRUGIA CARDIO-VASCULAR, CIRUGIA TORACICA, NEUROCIRUGIA, TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA, OTORRINOLARINGOLOGIA, OFTALMOLOGIA, CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA, NEUROLOGIA CLINICA.

3.2.7 CENTROS DE URGENCIA.

LA ASISTENCIA POR RAZONES DE URGENCIA DEBERA REALIZARSE EN LOS CENTROS SANITARIOS QUE FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD.

A PARTIR DE LOS MEDIOS URBANOS, LA ENTIDAD DEBERA DISPONER, AL MENOS EN UNO DE DICHOS CENTROS, DE UN SERVICIO ESPECIAL DE URGENCIAS DE CARACTER PERMANENTE, QUE ADEMAS DE CONTAR CON LOS MEDICOS DE GUARDIA PRECISOS PARA ATENDER DICHO SERVICIO DE URGENCIAS, CON EL PERSONAL SANITARIO AUXILIAR NECESARIO Y CON LOS QUIROFANOS CORRESPONDIENTES, TENDRA LOS SIGUIENTES DISPOSITIVOS: SALA DE YESOS, DEPARTAMENTO DE ESTERILIZACION, EQUIPO DE RADIOLOGIA, LABORATORIO PARA ANALISIS CLINICOS Y DEPOSITO DE SANGRE, INCUBADORA PORTATIL, ELECTROCARDIOGRAFO, APARATOS DE MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL, SALAS DE TOMA DE OXIGENO, DE ASPIRACION Y DE PROTOXIDO DE NITROGENO, LARINGOSCOPIO, INSTRUMENTAL PARA TRAQUEOTOMIA, INCLUYENDO TUBOS ENDOTRAQUEALES, RESPIRADOR AUTOMATICO, RESUCITADOR CON MARCAPASOS, INSTRUMENTAL PARA BRONCOSCOPIA DE URGENCIA (BRONCOFIBROSCOPIO), GASTROSCOPIO, RECTOSCOPIO Y DEPOSITO DE FARMACIA CON MEDICACION PARA URGENCIA, QUE SERA A CARGO DE LA ENTIDAD.

SI, SIENDO PRECISO, EL SERVICIO DE URGENCIAS CONCERTADO NO DISPUSIESE DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y DE CORONARIAS, EL ENFERMO TENDRA QUE SER TRASLADADO A UN CENTRO QUE CUENTE CON LA MISMA Y DISPONGA, ADEMAS, DEL INSTRUMENTAL SIGUIENTE: ELECTROENCEFALOGRAFO, ECOENCELOGRAFO; APARATOS DE MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL, EQUIPO DE OXIGENO, MONITOR DE HEMODIALISIS, UNIDAD DE RESPIRACION PORTATIL O RESPIRADOR UNIVERSAL Y UNIDAD MOVIL PARA REANIMACION Y CONTROL CARDIACO QUE, A SU VEZ, CONTENDRA PANTALLA OSCILOSCOPICA, ALARMAS DE PULSO OPTICA O ACUSTICA, DESFIBRILADOR, MARCAPASOS, REGISTRADOR DE TODAS LAS CURVAS Y FENOMENOS VISIBLES SOBRE LA PANTALLA DEL MONITOR (DERIVACIONES ECG, PULSO PERIFERICO, ECC), FIBROENDOSCOPIOS, ESOFAGOFIBROSCOPIO, PROCTOSCOPIO, ETC.

ADEMAS, LA ENTIDAD DEBERA CONTAR CON UN SERVICIO DE URGENCIAS PARA LA ASISTENCIA URGENTE DOMICILIARIA.

3.2.8 COMO NORMA GENERAL, QUEDAN INCLUIDAS EN CUALQUIERA DE LOS NIVELES TODAS LAS ESPECIALIDADES ESTABLECIDAS EN EL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA CADA UNO.

3.3 INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD.

EN LOS CASOS DE INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS DE LA ESPECIALIDAD DE QUE SE TRATE O DE CENTRO SANITARIO EN LOS DISTINTOS NIVELES RELACIONADOS EN EL PUNTO 3.2, LA ASISTENCIA SANITARIA SE PRESTARA POR LA ENTIDAD EN EL NIVEL GEOGRAFICO INMEDIATO SUPERIOR.

3.4 ESPECIALISTAS AJENOS AL CUADRO DE LA ENTIDAD.

LA VISITA A ESPECIALISTA QUE NO FIGURE EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD DEBERA SER INDICADA, POR ESCRITO, POR FACULTATIVO DEL CUADRO, EXPONIENDO LAS CAUSAS MEDICAS QUE LO JUSTIFIQUEN; EL MUTUALISTA DEBERA COMUNICARLO EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD ANTES DE EFECTUAR LA CONSULTA, REQUIRIENDO LA OPORTUNA AUTORIZACION QUE LA ENTIDAD CONCEDERA O DENEGARA POR ESCRITO EN EL MISMO DIA O EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE DE LA PETICION, INDICANDO EXPRESAMENTE, EN CASO DE DENEGACION, EL FACULTATIVO AL QUE PODRA ACUDIR EL MUTUALISTA.

TRANSCURRIDO EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE SIN CONTESTACION ESCRITA, SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION A TODOS LOS EFECTOS.SECCION 2. MODALIDADES DE LA ASISTENCIA 3.5 ASISTENCIA SANITARIA URGENTE.

3.5.1 DOMICILIARIA: EL BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA QUE LA PRECISE CON CARACTER URGENTE, LA RECABARA DEL SERVICIO DE URGENCIAS QUE FIGURE EN EL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD.

RECIBIDA UNA PETICION DE ASISTENCIA, EL MISMO SERVICIO DE URGENCIAS DISPONDRA LO PRECISO PARA QUE SEA PRESTADA POR EL FACULTATIVO Y CON LOS MEDIOS IDONEOS EN CADA CASO, GESTIONANDO INCLUSO, SI PROCEDIESE, EL TRASLADO DEL ENFERMO E INGRESO EN CENTRO ADECUADO.

3.5.2 EN CENTROS DE URGENCIA DEL CUADRO: EL BENEFICIARIO PODRA ACUDIR DIRECAMENTE A LOS CENTROS DE URGENCIAS DEL CUADRO PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA:

A) EN LOS CASOS DE PRECISAR ASISTENCIA NO URGENTE DE CARACTER AMBULATORIO, EN LOS TERMINOS EN QUE SE EXPRESA EL EPIGRAFE 3.7.2.

B) EN LOS CASOS DE PRECISAR ASISTENCIA URGENTE. SI DE LA ASISTENCIA PRESTADA INICIALMENTE SE DEDUJESE LA NECESIDAD DE INTERNAMIENTO, EL CENTRO DE URGENCIAS GESTIONARA EL ADECUADO, ASI COMO LA INTERVENCION O TRATAMIENTO PRECISO DENTRO DE LOS CUADROS DE LA ENTIDAD. SI EL CENTRO DE URGENCIAS PRESCRIBIESE EL INTERNAMIENTO EN CENTRO AJENO O LA INTERVENCION DE FACULTATIVO AJENO,LA ENTIDAD ASUMIRA EL TOTAL DE LOS GASTOS, CORRESPONDIENDO AL PROPIO CENTRO DE URGENCIAS HACER LA NOTIFICACION INMEDIATA A LA ENTIDAD.

3.5.3. EN CENTROS NO DE URGENCIAS DEL CUADRO: EL BENEFICIARIO PODRA ACUDIR A ESTOS CENTROS, UNICAMENTE PARA INTERNAMIENTO, POR PRESCRIPCION DE FACULTATIVO DEL CUADRO, PARA UNA ASISTENCIA INMEDIATA Y URGENTE, POR EL MISMO FACULTATIVO QUE HAYA ORDENADO EL INGRESO. EL PROPIO CENTRO DARA CUENTA INMEDIATA A LA ENTIDAD ACOMPAÑANDO EL DOCUMENTO DE PRESCRIPCION DEL FACULTATIVO.

3.5.4 ASISTENCIA POR URGENCIA VITAL: EL BENEFICIARIO, EN LOS CASOS DE URGENCIA VITAL A QUE SE REFIERE ESTE EPIGRAFE, PODRA ACUDIR A CENTROS AJENOS A LOS ESTABLECIDOS POR LA ENTIDAD EN SUS CUADROS.

SE CONSIDERA URGENCIA VITAL TODA SITUACION PATOLOGICA QUE PRESUNTAMENTE PONGA EN PELIGRO INMEDIATO LA VIDA DEL PACIENTE O SU INTEGRIDAD FISICA O FISIOLOGICA, REQUIRIENDO UNA ACCION TERAPEUTICA DE COMIENZO INMEDIATO. LA DEMORA EN REQUERIR LA ASISTENCIA IMPIDE LA CALIFICACION DE URGENCIA VITAL EN CUANTO A RECLAMACION DE GASTOS. EN EL ANEXO II SE INCLUYEN, A TITULO INDICATIVO Y NO EXHAUSTIVO, SITUACIONES QUE PUEDEN CALIFICARSE DE URGENCIA VITAL.

LA CALIFICACION DE URGENCIA VITAL, EN TODO CASO, SE ESTABLECERA PONDERANDO LAS CIRCUNSTANCIAS DE LA ASISTENCIA, LOS INFORMES MEDICOS, TRATAMIENTOS Y EVOLUCION SEGUIDOS, EXTENDIENDOSE HASTA LA RESOLUCION DE LA SITUACION URGENTE QUE MOTIVO EL INTERNAMIENTO.

PRODUCIDO UN INGRESO POR ESTA CAUSA EN CENTRO AJENO A LOS CONSIGNADOS EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD, EL INTERESADO O CUALQUIER PERSONA EN SU NOMBRE DARA CUENTA A LA ENTIDAD, POR CUALQUIER MEDIO QUE PERMITA DEJAR CONSTANCIA DE ELLO, EN EL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES AL INGRESO, PARA PODER TENER DERECHO, EN SU CASO, AL REINTEGRO DE LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS. UNA VEZ COMPROBADO EL HECHO Y SUS CIRCUNSTANCIAS, LA ENTIDAD COMUNICARA POR ESCRITO AL INTERESADO SI SE HACE CARGO DEL PAGO AL CENTRO DE LA ASISTENCIA PRESTADA; EN CASO NEGATIVO, EL INTERESADO ABONARA LOS GASTOS Y PODRA PLANTEARSE LA CUESTION DEL REINTEGRO ANTE EL CORRESPONDIENTE SERVICIO DE MUFACE.

LA COMUNICACION A LA ENTIDAD PASADO EL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES AL INGRESO DARA DERECHO, EN SU CASO, AL REINTEGRO DE LOS GASTOS SEGUN EL BAREMO ANEXO, SIEMPRE QUE SE EFECTUE DENTRO DE LOS CINCO AÑOS SIGUIENTES A LA FECHA DEL MISMO.

EL ESTADO CLINICO DE INCONSCIENCIA DEL INTERESADO EN EL MOMENTO DE SU INGRESO, SI ADEMAS NO CONTASE CON FAMILIARES ALLEGADOS, INTERRUMPIRA EL COMPUTO DE LOS PLAZOS.

LA ENTIDAD PODRA TRASLADAR AL ENFERMO A UNO DE SUS CENTROS ASISTENCIALES UNA VEZ QUE SU ESTADO FISICO LO PERMITA, PREVIO ACUERDO DE LOS MEDICOS DE LA ENTIDAD CON EL FACULTATIVO QUE LE ESTUVIESE PRESTANDO LA ASISTENCIA. EN CASO DE DISCREPANCIA EN CUANTO A LA POSIBLIDAD DE TRASLADO, SE SOMETERA LA CUESTION AL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE.

SOLICITADO EL REINTEGRO DE GASTOS, EL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE INSTRUIRA EL EXPEDIENTE A QUE SE REFIERE EL ARTICULO 90.3 DEL REGLAMENTO GENERAL DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO, AL OBJETO DE COMPROBAR SI RESULTA PROCEDENTE DICHO REINTEGRO POR HABERSE CUMPLIDO POR EL MUTUALISTA LAS OBLIGACIONES QUE LE CONCIERNEN SEGUN LA PRESENTE CLAUSULA.

EN EL SUPUESTO DE PROBARSE EL CONOCIMIENTO DE LA ENTIDAD Y NO HABER REALIZADO ESTA ACTUACION ALGUNA, SE PRESUMIRA LA ACEPTACION DEL REINTEGRO TOTAL O SEGUN BAREMO POR LA ENTIDAD.

NO OBSTA PARA LA CALIFICACION DE URGENCIA VITAL LA INTERVENCION PREVIA AL INTERNAMIENTO DE UN FACULTATIVO AJENO AL CUADRO DE LA ENTIDAD, SIEMPRE QUE HAYA LIMITADO SU ACTUACION A PRESTAR PRIMEROS AUXILIOS.

3.6 ASISTENCIA SANITARIA A DOMICILIO.

LA ASISTENCIA MEDICA SE PRESTARA A DOMICILIO POR EL MEDICO O PEDIATRA DE FAMILIA CUANDO EL BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA NO PUEDA, A CAUSA DE SU ENFERMEDAD, ACUDIR A LA CONSULTA DEL FACULTATIVO.

PARA LA VISITA A DOMICILIO DE CUALQUIER ESPECIALISTA DEL CUADRO SERA NECESARIA LA PETICION ESCRITA DEL FACULTATIVO QUE LA SOLICITE.

3.7 ASISTENCIA EN CONSULTORIO.

3.7.1 LA ASISTENCIA EN CONSULTORIO SE PRESTARA A LOS BENEFICIARIOS DE LA ASISTENCIA EN EL LUGAR DE CONSULTA DE LOS FACULTATIVOS Y EN LOS CENTROS QUE FIGUREN EN EL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD Y CON SUJECION A LAS FORMAS DE REALIZACION PREVISTAS EN LA SECCION 1. DEL PRESENTE CAPITULO.

3.7.2 LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A DISPONER EN LOS MEDIOS URBANOS, SEGUN SE DEFINEN ESTOS EN LA CLAUSULA 3.2.5, DE UN SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA EN CONSULTORIO ATENDIDO POR UN FACULTATIVO DE MEDICINA GENERAL Y SERVICIO DE ATS Y CURAS AMBULATORIAS, AL QUE EL BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA PODRA ACUDIR FUERA DE LOS DIAS Y HORAS EN QUE FUNCIONAN LOS SERVICIOS NORMALES.

LA ENTIDAD PODRA PRESTAR ESTE SERVICIO EN LOS CENTROS DE URGENCIA DEL CUADRO.

3.8 ASISTENCIA SANITARIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO.

3.8.1 LA ASISTENCIA EN INTERNAMIENTO SE PRESTARA EN LOS CENTROS SANATORIALES QUE FIGUREN EN EL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD, Y SE FACILITARA SIEMPRE QUE RESULTE NECESARIO.

3.8.2 EL IMPORTE DE LOS GASTOS CAUSADOS POR LOS INTERMANIENTOS, YA SEAN POR LA ESTANCIA, YA POR HONORARIOS PROFESIONALES, MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES Y FARMACOLOGICOS Y DEMAS ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL DIAGNOSTICO Y CURACION DEL ENFERMO, SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD.

3.8.3 LOS INTERNAMIENTOS SE EFECTUARAN EN HABITACION INDIVIDUAL CON SERVICIO DE BAÑO Y CAMA DE ACOMPAÑANTE, DEBIENDO PROPORCIONARSE DE SUPERIOR NIVEL POR LA ENTIDAD CUANDO NO HUBIESE DISPONIBLE DEL TIPO SEÑALADO.

EN NINGUN CASO PODRAN EXCLUIRSE HABITACIONES QUE, SIN DISPONER DE MAS SERVICIOS DE LOS CITADOS, TENGAN EN EL CENTRO, POR RAZONES DE REGIMEN INTERIOR, UNA SUPERIOR CALIFICACION.

LA PERMANENCIA EN REGIMEN DE HOSPITALIZACION DEPENDERA DE SI, SEGUN CRITERIO MEDICO, SUBSISTE O NO LA NECESIDAD TECNICA DE DICHA PERMANENCIA.

EN NINGUN SUPUESTO SE ACEPTARAN COMO MOTIVO DE PERMANENCIA PROBLEMAS DE TIPO SOCIAL.

3.8.4 LOS INTERNAMIENTOS SERAN PRESCRITOS POR MEDICO DE LA ENTIDAD CON INDICACION DEL CENTRO DE INGRESO DE ENTRE LOS QUE FIGURAN EN EL CUADRO DE LA MISMA. LA PRESCRIPCION HABRA DE SER CANJEADA EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD POR LA OPORTUNA AUTORIZACION, PREVIAMENTE A EFECTUARSE EL INGRESO. NO SE PRECISARAN PRORROGAS DE INGRESO, EXCEPTO EN LOS SUPUESTOS DE INTERNAMIENTOS DE CARACTER MEDICO QUE SE RENOVARAN POR LA ENTIDAD CADA OCHO DIAS A SOLICITUD DEL MUTUALISTA, QUIEN DEBERA APORTAR INFORME DEL FACULTATIVO; EL CENTRO COMUNICARA A LA ENTIDAD, EN TODOS LOS CASOS, EL HECHO DE HABERSE PRODUCIDO EL ALTA HOSPITALARIA.

3.8.5 CUANDO DISPONIENDO LA ENTIDAD DE FACULTATIVOS EN SUS CUADROS, EL INGRESO EN CENTRO SANITARIO CONCERTADO POR LA ENTIDAD SEA INDICADO POR MEDICO AJENO A LA ENTIDAD, SIN MEDIAR URGENCIA, SE DEBERA SOLICITAR LA PREVIA AUTORIZACION DE ESTA, QUE LA CONCEDERA, SI SE APRECIAN CAUSAS OBJETIVAS, POR

UN PERIODO DE TIEMPO DETERMINADO, TRANSCURRIDO EL CUAL EL MUTUALISTA DEBERA SOLICITAR NUEVA AUTORIZACION PARA PROLONGAR LA ESTANCIA, QUE LE SERA CONCEDIDA POR LA ENTIDAD SI EXISTEN CAUSAS MEDICAS QUE LO JUSTIFIQUEN. SE CONSIDERARAN EN TODO CASO CAUSAS OBJETIVAS QUE JUSTIFICAN LA PETICION, ENTRE OTRAS, LAS SIGUIENTES: QUE LA ASISTENCIA SE PRESTE POR UN FAMILIAR MEDICO, EL TRATARSE DE UN FACULTATIVO DE NOTORIO PRESTIGIO Y LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN PROCESOS PATOLOGICOS GRAVES.

EN LOS SUPUESTOS CONTEMPLADOS EN ESTA CLAUSULA, LOS HONORARIOS DE LOS FACULTATIVOS CORRERAN POR CUENTA DEL MUTUALISTA.

3.8.6 CUANDO EL FACULTATIVO DE LA ENTIDAD PRESCRIBA EL INTERNAMIENTO EN CENTRO AJENO, EXPONDRA LAS CAUSAS MEDICAS QUE LO JUSTIFIQUEN EN EL MISMO VOLANTE DE PRESCIPCION DE INGRESO QUE ENTREGARA AL PACIENTE Y QUE EL MUTUALISTA PRESENTARA EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, QUE EMITIRA POR ESCRITO SU CONFORMIDAD O DENEGACION EN EL MISMO DIA O EN EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE, EXPRESANDO EN CASO DE DENEGACION LA SOLUCION ALTERNATIVA.

TRANSCURRIDO EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE SIN CONTESTACION ESCRITA, SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION A TODOS LOS EFECTOS.

3.8.7 EL REGIMEN DE INTERNAMIENTO SANATORIAL DEL ENFERMO SE CUBRE EN LOS CASOS Y BAJO LAS CONDICIONES SEÑALADAS Y LAS QUE A CONTINUACION SE ESPECIFICAN:

3.8.7.1 HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD: PROCEDE CUANDO LA NATURALEZA, TRATAMIENTO O DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD LO EXIJA, Y HASTA QUE SE PRODUZCA EL ALTA HOSPITALARIA A DETERMINAR POR EL MEDICO DEL CUADRO.

LOS INTERNAMIENTOS POR ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS DEBEN SER EFECTUADOS EN LOS CENTROS Y CONDICIONES ESTABLECIDAS POR LA LEGISLACION VIGENTE. LA PERMANENCIA DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DEL CRITERIO MEDICO.

3.8.7.2 HOSPITALIZACION POR MATERNIDAD: LA EMBARAZADA TENDRA DERECHO A LA ATENCION DE TODAS LAS CONTIGENCIAS DEL EMBARAZO, ABORTO EXPONTANEO Y TERAPEUTICO, PARTO Y PUERPERIO. LA ASISTENCIA CORRERA INTEGRAMENTE A CARGO DE LA ENTIDAD CUALQUIERA QUE SEAN LAS TECNICAS UTILIZADAS, SALVO LO PREVISTO EN EL ULTIMO PARRAFO DE ESTA CLAUSULA.

SE PRESTARA SIEMPRE AL RECIEN NACIDO QUE LO REQUIERA ASISTENCIA NEONATAL A CARGO DEL PEDIATRA.

LA ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO PATOLOGICO INCLUYE SERVICIO DE INCUBADORA Y, EN SU CASO, EL TRASLADO DEL RECIEN NACIDO AL CENTRO DONDE EXISTA, POR CUENTA DE LA ENTIDAD.

LA ENTIDAD NO TENDRA QUE ABONAR EL IMPORTE DE LA VACUNA <ANTI D> CUANDO PROCEDA SU ADMINISTRACION, AUNQUE LA PRESCRIPCION DEL MEDICO CONCERTADO HABRA DE EXTENDERSE EN RECETA OFICIAL.

3.8.7.3 HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA QUIRURGICA: COMPRENDE EL INTERNAMIENTO EN CUALQUIERA DE SUS MODALIDADES Y EN LOS CENTROS DE LA ENTIDAD, SALVO QUE EL FACULTATIVO DEL CUADRO PRESCRIBA EL INGRESO EN CENTRO NO CONCERTADO Y DEMAS SUPUESTOS EXCEPCIONALES, EN QUE REGIRA LO ESTABLECIDO EN EL PUNTO 3.8.6, Y EN LAS DEMAS NORMAS DEL PRESENTE CONCIERTO.

LA ASISTENCIA MEDICO-QUIRURGICA SE PRESTARA SEGUN LOS GRUPOS Y ESPECIALIDADES RESEÑADOS EN EL PUNTO 3.2 ANTERIOR, RELATIVO A LA DISTRIBUCION POR GRUPOS DE POBLACION, AREAS Y NIVELES GEOGRAFICOS.

3.8.7.4 HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA PEDIATRICA: SE PRESTARA A LOS NIÑOS MENORES DE SIETE AÑOS, O A LOS DE MAYOR EDAD QUE LEGALMENTE SE DETERMINE, EN TODOS AQUELLOS CASOS EN LOS QUE EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EXIJA UNA ESPECIAL ATENCION Y UNA MAYOR GARANTIA DE EFICACIA QUE SI SE REALIZARA EN EL DOMICILIO DEL ENFERMO.

CUANDO LAS CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD EXIJAN LA COMPAÑIA DE UNA PERSONA ADULTA O CUANDO POR OTRAS RAZONES LO ACONSEJE EL PEDIATRA, LA MADRE O LA PERSONA QUE ACOMPAÑE AL NIÑO TENDRA DERECHO A CAMA Y PENSION DE ACOMPAÑANTE. CUANDO SIENDO LA COMPAÑIA NECESARIA, EL ACOMPAÑANTE RESIDIERA EN LOCALIDAD DISTINTA A LA DEL CENTRO SANITARIO, LA ENTIDAD SE OBLIGA A PAGAR UNA CANTIDAD COMPENSATORIA DE 3.000 PESETAS POR DIA, SI LAS CARACTERISTICAS DE LAS UNIDADES DE ENFERMERIA DEL CENTRO SANITARIO NO PERMITIERAN SU INTERNAMIENTO.

3.8.7.5 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA: EL ENFERMO SOMETIDO A TRATAMIENTO EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO EN CLINICA PODRA CONTINUAR DICHA ASISTENCIA EN REGIMEN DE <HOSPITALIZACION DOMICILIARIA>, SI SU ESTADO CLINICO LO PERMITE.

LA INDICACION DEBERA FORMULARLA POR ESCRITO EL MEDICO DE LA ENTIDAD QUE LE VENGA ASISTIENDO, EN EL VOLANTE O DOCUMENTO ADECUADO. DICHO DOCUMENTO SERA PRESENTADO EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, A FIN DE QUE ESTA ASIGNE EL EQUIPO SANITARIO QUE HABRA DE HACERSE CARGO DE LA ASISTENCIA.

EN TODOS LOS CASOS DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA, LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A FACILITAR LOS MEDIOS MATERIALES Y HUMANOS ADECUADOS, SIENDO A SU CARGO TAMBIEN LA MEDICACION HASTA QUE SE PRODUZCA EL ALTA MEDICA, EL PASE A LA SITUACION DE ASISTENCIA ORDINARIA A DOMICILIO O EL REINGRESO EN CLINICA.

EL CESE EN LA SITUACION DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA SERA ESTABLECIDO POR EL MEDICO QUE TENGA A SU CARGO DICHA HOSPITALIZACION; EN EL SUPUESTO DE DETERMINARSE EL REINGRESO EN CLINICA, LA ORDEN DE INGRESO HABRA DE SER AUTORIZADA POR LA ENTIDAD.

3.9 INTERNAMIENTOS DE CARACTER ESPECIAL SE CONSIDERA ASI LOS DE AQUELLOS ENFERMOS QUE PRECISEN ACUDIR PERIODICAMENTE A UN CENTRO, ESPECIAL O NO, PARA RECIBIR TRATAMIENTO BAJO CONTROL MEDICO Y LOS QUE PRECISEN LA HOSPITALIZACION EN CENTROS ESPECIALES DE ACUERDO CON LO QUE A CONTINUACION SE ESPECIFICA.

3.9.1 TRATAMIENTOS DE DIALISIS PERITONEALES Y HEMODIALISIS: SE PRESTARA TANTO EN LAS INSUFICIENCIAS RENALES AGUDAS COMO EN LAS CRONICAS, CUANDO EXISTAN LAS INSTALACIONES ADECUADAS EN EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL ENFERMO O, EN SU DEFECTO, EN LA LOCALIDAD MAS PROXIMA.

CUANDO, POR INDICACION DEL MEDICO, LA HEMODIALISIS PUEDA SER REALIZADA EN DOMICILIO POR PERMITIRLO LAS CONDICIONES DE ESTE, SIEMPRE QUE SE PUEDA DISPONER EN LA LOCALIDAD DE LOS MEDIOS TECNICOS APROPIADOS, LA ENTIDAD VENDRA OBLIGADA A ABONAR LOS GASTOS QUE POR TODOS LOS CONCEPTOS OCASIONEN, INCLUYENDO, EN SU CASO, EL ALQUILER DEL APARATO.

3.9.2 TRATAMIENTOS DE POLIQUIMIOTERAPIA Y ANALOGOS: SE ENTENDERAN POR ESTOS LOS INGRESOS SANATORIALES QUE SE ORIGINEN EN ENFERMOS AMBULATORIOS MOTIVADOS UNICAMENTE PARA LA APLICACION DEL TRATAMIENTO DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO NO SUPERIOR A VEINTICUATRO HORAS.

EN ESTE SUPUESTO, LA ENTIDAD ASEGURADORA CORRERA CON TODOS LOS GASTOS SANATORIALES Y DE ATENCION MEDICA QUE SE ORIGINEN.

EL MUTUALISTA APORTARA LA MEDICACION NECESARIA ADQUIRIDA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA PRESCRITA EN RECETA OFICIAL POR EL FACULTATIVO DEL CUADRO QUE LE VINIERA ATENDIENDO. AQUELLOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS QUE SIENDO DE USO UNICAMENTE HOSPITALARIO NO SE DISPENSEN EN FARMACIAS, SERAN FACTURADOS DIRECTAMENTE AL MUTUALISTA, QUIEN PODRA SOLICITAR EL REINTEGRO QUE CORRESPONDA DE MUFACE.

3.9.3 TRATAMIENTOS DE REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL: SOLO PROCEDERA CUANDO LOS ENFERMOS NO PUEDAN SER ATENDIDOS EN FORMA AMBULATORIA, DETERMINANDO EL INGRESO EL MEDICO REHABILITADOR CORRESPONDIENTE DEL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD. LA PERMANENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DEL CRITERIO DEL MEDICO CONCERTADO QUE PRESCRIBIO EL INGRESO, QUE ELEVARA PERIODICAMENTE A LA ENTIDAD EL OPORTUNO INFORME SOBRE LA EVOLUCION DEL PACIENTE Y LA NECESIDAD DE CONTINUAR EL INTERNAMIENTO.

QUEDA EXCLUIDA LA ESTA PRESTACION LA REHABILITACION QUE SE REALICE SIMULTANEAMENTE A LOS TRATAMIENTOS MEDICOS O QUIRURGICOS, POR ESTAR COMPRENDIDA EN LOS MISMOS.

3.9.4 HOSPITALIZACION DE ENFERMOS MENTALES: LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A HACERSE CARGO DE LOS INTERNAMIENTOS DE ENFERMOS AFECTADOS DE PROCESOS AGUDOS O CRONICOS AGUDIZADOS, DEBIENDO ABONAR LOS GASTOS CORRESPONDIENTES A UN MES, COMO MAXIMO, POR CADA AÑO NATURAL, MES QUE SERA EL PRIMERO DE LOS QUE EL TITULAR O EL BENEFICIARIO DE QUE SE TRATE SE ENCUENTRE INTERNADO DURANTE CADA AÑO. EL AÑO SE CONTARA DESDE LA FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DEL CONCIERTO.

EN LOS CASOS DE ENFERMEDAD MENTAL DERIVADA DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, LA ENTIDAD CORRERA CON EL IMPORTE TOTAL DE LOS GASTOS DE INTERNAMIENTO, TANTO EN PROCESOS AGUDOS COMO CRONICOS Y SIN LIMITACION TEMPORAL ALGUNA.

SI EL INTERNAMIENTO SE HUBIERA REALIZADO EN CENTRO NO CONCERTADO, LA ENTIDAD ABONARA EL IMPORTE ESTABLECIDO EN EL BAREMO QUE FIGURA COMO ANEXO.

3.9.5 HOSPITALIZACION DE ENFERMOS TUBERCULOSOS: PROCEDERA CUANDO SE ENCUENTREN EN FASE DE CONTAGIO O REQUIERAN TRATAMIENTO QUIRURGICO, PROLONGANDOSE LA DURACION DEL TRATAMIENTO HASTA QUE LA BACILOSCOPIA RESULTE NEGATIVA.

3.9.6 HOSPITALIZACION DE ENFERMOS INFECTO-CONTAGIOSOS: EN ESTE SUPUESTO, LA ENTIDAD SE ATENDRA A LO DISPUESTO POR EL MINISTERIO DE SANIDAD Y LAS CONSEJERIAS DE SANIDAD DE LAS DISTINTAS COMUNIDADES AUTONOMAS.

3.10 ESPECIFICACIONES PARA DIVERSAS ESPECIALIDADES 3.10.1 GINECOLOGIA: EN LOS CASOS DE ESTERILIDAD, LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A ASUMIR LOS GASTOS NECESARIOS PARA OBTENER EL DIAGNOSTICO, EL CUAL SE EXTENDERA, CUANDO PROCEDA, A LA PAREJA. NO OBSTANTE, EL TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE LA ESTERILIDAD ALCANZARA SOLO AL CONYUGE QUE SEA BENEFICIARIO DE LA PRESTACION DE ASISTENCIA SANITARIA.

3.10.2 ASISTENCIA POR MATERNIDAD: A) LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD A LAS BENEFICIARIAS CON DERECHO A ELLO CONFORME A LO SEÑALADO EN LA CLAUSULA 2.3, ESTARA A CARGO DE TOCOLOGO Y MATRONA EN LAS POBLACIONES DONDE EXISTA DICHO ESPECIALISTA, Y DE MEDICO DE FAMILIA EN AQUELLAS EN QUE NO EXISTA; LA ASISTENCIA COMPRENDERA, ADEMAS DEL RECONOCIMIENTO Y LA ATENCION ME DICA DURANTE EL EMBARAZO, LA ASISTENCIA DEL FACULTATIVO AL PARTO, EL EMPLEO DE LA TECNICA ADECUADA EN EL MISMO, CUALQUIERA QUE SEA, LA ASISTENCIA AL PUERPERIO E INCIDENCIAS PATOLOGICAS Y LA HOSPITALIZACION EN LOS TERMINOS DEL PUNTO 3.8.7.2, TENIENDO EN CUENTA, EN TODO CASO, LO ESTABLECIDO EN EL PARRAFO SEGUNDO DEL PUNTO 2.4.

B) ALCANZA IGUALMENTE LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO AL ABORTO ESPONTANEO, ASI COMO AL ABORTO TERAPEUTICO EN LOS TERMINOS ESTABLECIDOS POR LA LEGISLACION VIGENTE.

3.10.3 PEQUEÑA CIRUGIA Y CURAS POST-QUIRURGICAS: TODOS LOS GASTOS CAUSADOS POR ESTOS CONCEPTOS, INCLUIDA LA MEDICACION EN EL ACTO DE LA CURA, SERAN A CARGO DE LA ENTIDAD.

3.10.4 ESTOMATOLOGIA: COMPRENDE TODA CLASE DE EXTRACCIONES, LA LIMPIEZA DE BOCA UNA VEZ POR AÑO O SIEMPRE QUE LO CONSIDERE OPORTUNO EL ODONTOLOGO, Y LA PERIODONCIA, QUEDANDO EXCLUIDOS LOS EMPASTES, LA ORTODONCIA, LAS PROTESIS DENTARIAS Y LA ENDODONCIA.

CUANDO MEDIARA ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, NO SE EXCLUYE NINGUNA ACTUACION Y SE INCLUYE LA COLOCACION DE LAS PROTESIS DENTARIAS NECESARIAS.

3.10.5 ANESTESIA-REANIMACION: COMPRENDERA CUALQUIER TIPO DE ANESTESIA Y LA PREANESTESIA, Y HABRA DE SER REALIZADA POR MEDICO ESPECIALISTA, ABARCANDO EL SUMINISTRO DE TODOS LOS FARMACOS Y LA UTILIZACION DE LOS MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS, INSTRUMENTALES O FARMACOLOGICOS NECESARIOS PARA PRACTICAR LA REANIMACION DEL ENFERMO.

3.10.6 CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA: QUEDA EXCLUIDA LA CIRUGIA PLASTICA PURAMENTE ESTETICA, EXCEPTO CUANDO MEDIEN PROCESOS PATOLOGICOS QUE ALTEREN LA NORMALIDAD FISIOLOGICA O PSICOLOGICA DEL PACIENTE, CIRCUNSTANCIA QUE HABRA DE SER APRECIADA PREVIAMENTE POR LA COMISION MIXTA.

EN LOS SUPUESTOS DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, SE PRACTICARA EN TODA SU AMPLITUD, INCLUYENDO, SI FUERA NECESARIO, LA CIRUGIA ESTETICA EN LOS CASOS EN QUE, AUN HABIENDO SIDO CURADAS LAS LESIONES, QUEDARAN DEFORMACIONES O MUTILACIONES QUE PRODUZCAN ALTERACIONES DEL ASPECTO FISICO O DIFICULTEN LA TOTAL RECUPERACION DEL PACIENTE.

3.10.7 TRASPLANTES: QUEDAN INCLUIDOS EN LA COBERTURA POR LA ENTIDAD LOS TRASPLANTES DE TODO TIPO, ASI COMO LOS INJERTOS OSEOS; NO SERA OBLIGACION DE LA ENTIDAD LA GESTION PARA LA OBTENCION DEL ORGANO A TRASPLANTAR.

SI LA OBTENCION DEL ORGANO FUERA SIMULTANEA AL TRASPLANTE Y EL DONANTE FUESE MUTUALISTA O BENEFICIARIO, LAS ENTIDADES ASUMIRAN LOS COSTES DE LA INTERVENCION PARA LA OBTENCION. SI EL DONANTE NO TUVIESE LA ALUDIDA CONDICION, LA ENTIDAD ASUMIRA LOS COSTES, FACTURANDOLOS A MUFACE, SALVO QUE AQUEL TUVIERA CUBIERTA ESTA CONTINGENCIA.

3.10.8 PROTESIS: SERAN A CARGO DE MUFACE, EXCEPTO LOS MATERIALES UTILIZADOS PARA REALIZAR TECNICAS DE OSTEOSINTESIS, QUE SERAN SIEMPRE POR CUENTA DE LA ENTIDAD. LA PRESCRIPCION Y COLOCACION DE TODAS LAS PROTESIS, TANTO INTERNAS COMO EXTERNAS, CORRERAN IGUALMENTE A CARGO DE LA ENTIDAD.

3.10.9 REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL: SE APLICARAN LOS DISTINTOS MEDIOS DE LA MEDICINA FISICA Y REHABILITADORA PARA RESTABLECER EL ESTADO FUNCIONAL QUE POSEIA EL PACIENTE ANTES DEL PROCESO PATOLOGICO, CUALQUIERA QUE HAYA SIDO SU CAUSA, O PARA DISMINUIR LOS DETERIOROS Y EVITAR LAS SECUELAS DEL MISMO.

TAMBIEN SE APLICARA A AQUELLOS PACIENTES CON PROCESOS CONGENITOS O ADQUIRIDOS QUE REQUIERAN FISIOTERAPIA Y TRATAMIENTO OCUPACIONAL, ENSEÑANDO AL PACIENTE O A SUS FAMILIARES A LLEVAR A CABO TAREAS NUEVAS Y RENOVADORAS.

PARA CADA EMFERMO Y SEGUN EVOLUCION DEL PROCESO, EL MEDICO REHABILITADOR DEL CUADRO DE LA ENTIDAD CONFECCIONARA LOS PLANES NECESARIOS, VALORANDO EL ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE E INDICANDO EL PRONOSTICO DEL MISMO, EL PROGRAMA DE EJERCICIOS, SU NUMERO Y EL TIEMPO CALCULADO PARA LLEVAR A CABO CADA PLAN. EL MUTUALISTA DEBERA SOLICITAR EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD EL VISADO DEL PLAN ESTABLECIDO, QUE EN NINGUN CASO PODRA SER ALTERADO NI REDUCIDO EN SU NUMERO POR LOS SERVICIOS DE LA ENTIDAD, LA QUE TAMPOCO PODRA ESTABLECER CONTROLES ADICIONALES SOBRE EL ENFERMO.

LA OBLIGACION DE PRESTAR ASISTENCIA POR CUENTA DE LA ENTIDAD TERMINAR A CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO LA RECUPERACION FUNCIONAL TOTALMENTE O EL MAXIMO POSIBLE DE ESTA POR HABER ENTRADO EL PROCESO EN UN ESTADO DE ESTABILIZACION INSUPERABLE, O CUANDO SE CONVIERTA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y OCUPACIONAL, EXCEPTO EN LOS SUPUESTOS DE REAGUDIZACION DEL PROCESO, EN CUYO CASO LA ENTIDAD REANUDARA LA ASISTENCIA EN LOS MISMOS TERMINOS SEÑALADOS EN EL PARRAFO ANTERIOR.

SE EXCLUYEN DE ESTA ASISTENCIA LOS PROCESOS QUE PRECISEN DE TERAPIA EDUCATIVA, COMO LA EDUCACION PARA EL LENGUAJE EN PROCESOS CONGENITOS O LA EDUCACION ESPECIAL EN ENFERMOS CON AFECTACION PSIQUICA.

3.10.10 TRATAMIENTO O TECNICAS PARA ENFERMOS MENTALES: NO SE ENCUENTRAN INCLUIDOS EN LA ASISTENCIA LOS PSICOANALISIS, HIPNOSIS, PSICOTERAPIA EN SESIONES INDIVIDUALES O DE GRUPO, NARCOLEPSIA AMBULATORIA Y TEST PSICOLOGICOS.

3.10.11 MEDICINA PREVENTIVA: QUEDAN INCLUIDOS EN LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER GINECOLOGICO Y DE LAS ENFERMEDADES CORONARIAS DE MUTUALISTAS Y BENEFICIARIOS; SE REALIZARA UNA VEZ EN EL AÑO, PREVIA PETICION DEL INTERESADO A LA ENTIDAD.

3.10.12 PLANIFICACION FAMILIAR: QUEDAN INCLUIDOS EN LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO LOS SIGUIENTES METODOS, DE ACUERDO CON LA REGULACION DE LOS MISMOS EN LA LEGISLACION VIGENTE:

A) TRATAMIENTOS CON ANTICONCEPTIVOS Y LAS REVISIONES GINECOLOGICAS NECESARIAS PARA LA MUJER.

B) IMPLANTES DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU) Y TRATAMIENTO DE SUS POSIBLES COMPLICACIONES, NO SIENDO DICHOS DISPOSITIVOS (DIU) A CARGO DE LA ENTIDAD.

C) LIGADURA DE TROMPAS Y VASECTOMIA.

3.10.13 TRATAMIENTO DE LITOFRAGMENTACION: SERAN A CARGO DE LA ENTIDAD LOS PROCEDIMIENTOS QUE PERMITAN LA RESOLUCION DE LOS CALCULOS DE RIÑON Y URETER:

LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE Y NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA POR LITOTRICIA ULTRASONICA O ELECTROHIDRAULICA. EL TRATAMIENTO DEBERA SER PRESCRITO POR ESPECIALISTA DEL CUADRO Y AUTORIZADO PREVIAMENTE POR ESCRITO EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD. LA AUTORIZACION SOLO PODRA SER DENEGADA, TAMBIEN POR ESCRITO,POR RAZONES MEDICAS QUE DESACONSEJEN EL TRATAMIENTO.

3.10.14 TECNICAS QUIRURGICAS Y TRATAMIENTOS ESPECIALES: EL USO DE TECNICAS QUIRURGICAS ESPECIALIZADAS, TRATAMIENTOS ESPECIALES O VISITA A ESPECIALISTAS CONSULTORES A NIVEL REGIONAL, DEBERAN SER PRESCRITOS POR EL ESPECIALISTA DEL CUADRO, POR ESCRITO, Y AUTORIZADO PREVIAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, TAMBIEN POR ESCRITO.

3.10.15. MEDIOS DE DIAGNOSTICO: ASIMISMO, LA UTILIZACION DE CUALESQUIERA MEDIOS DE DIAGNOSTICO DEBERA SER PRESCRITA POR FACULTATIVO DEL CUADRO DE LA ENTIDAD. TODOS LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACION DE PRUEBAS DE DIAGNOSTICO SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD.

3.11 TRASLADO DE ENFERMOS PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA.

ADEMAS DE LAS PREVISIONES ESTABLECIDAS EN OTRAS CLAUSULAS, SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD LOS DESPLAZAMIENTOS O TRASLADOS DE ENFERMOS EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS:

A) CUANDO POR RAZONES DE URGENCIA O POR CONCURRIR ESPECIALES CIRCUNSTANCIAS DE CARACTER MEDICO, DEBAN DESPLAZARSE DESDE SU RESIDENCIA HABITUAL PARA SU INTERNAMIENTO EN CENTRO CONCERTADO O PARA RECIBIR TRATAMIENTOS ESPECIALES, COMO HEMODIALISIS, RADIOTERAPIA, REHABILITACION U OTROS CONTEMPLADOS EN ESTE CONCIERTO. EN TODOS ESTOS CASOS SERA NECESARIA LA PRESCRIPCION ESCRITA DEL FACULTATIVO DE LA ENTIDAD, EN LA QUE CONSTE LA NECESIDAD DEL TRASLADO EN MEDIOS ESPECIALES, ENTRE LOS QUE NO SE CONSIDERAN INCLUIDOS LOS MEDIOS DE TRANSPORTE PUBLICO COLECTIVO. EL TRAYECTO DE REGRESO CORRERA ASIMISMO POR CUENTA DE LA ENTIDAD, DE CONTINUAR DANDOSE LAS MISMAS CIRCUNSTANCIAS.

B) CUANDO EL ENFERMO ACUDA A FACULTATIVO O CENTRO RADICADO EN LOCALIDAD DISTINTA A LA DE SU RESIDENCIA HABITUAL, SI LA ENTIDAD HUBIERA FORMULADO AL TITULAR ESTA OFERTA ALTERNATIVA, POR NO FIGURAR EN LOS CUADROS DE ESTA FACULTATIVOS O CENTROS DE LOS QUE DEBERIA DISPONER EN EL NIVEL GEOGRAFICO DE QUE SE TRATE, CONFORME A LO ESTIPULADO EN LA CLAUSULA 3.2. LA OBLIGACION COMPRENDE TANTO EL TRAYECTO DE IDA COMO EL DE REGRESO.

C) CUANDO, CONFORME A LAS CONDICIONES PREVISTAS EN ESTE CONCIERTO, LA ENTIDAD TRASLADE AL ENFERMO DESDE EL CENTRO AJENO EN EL QUE HUBIERA SIDO INTERNADO, EN CASO DE URGENCIA VITAL, A CENTRO INCLUIDO EN LOS CUADROS PROPIOS; O DESDE EL CENTRO PROPIO EN EL QUE ESTUVIERA INGRESADO EL PACIENTE A CENTRO AJENO, SI POR CARECER AQUEL DE LOS MEDIOS ADECUADOS O SER INSUFICIENTES, LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD, O CUALQUIER FACULTATIVO DEL CENTRO SI MEDIARA URGENCIA, ASI LO HUBIERAN DISPUESTO.

3.12 ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO.

3.12.1 LOS GASTOS DE ASISTENCIA SANITARIA QUE HUBIERAN TENIDO POR CAUSA UNA URGENCIA VITAL O UNA ENFERMEDAD AGUDA O CRONICA AGUDIZADA FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL, CON OCASION DE DESPLAZAMIENTO DEL MUTUALISTA O BENEFICIARIO, SERAN SUFRAGADOS POR LA ENTIDAD EN LA SIGUIENTE CUANTIA:

A) LOS CORRESPONDIENTES A ASISTENCIA MEDICA, INTERNAMIENTOS QUIRURGICOS, HOSPITALIZACIONES NO QUIRURGICAS Y CUALQUIER OTRO SERVICIO DE ESTANCIA Y TRATAMIENTO EN CENTRO SANITARIO, EN LA CUANTIA QUE RESULTE DE APLICAR EL BAREMO QUE FIGURA COMO ANEXO.

B) EL COSTE TOTAL DE LOS MEDICAMENTOS APLICADOS EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO.

3.12.2 LOS GASTOS DE ASISTENCIA SANITARIA EN LOS SUPUESTOS SEÑALADOS EN EL EPIGRAFE ANTERIOR SERAN ABONADOS POR EL MUTUALISTA O BENEFICIARIO DE QUE SE TRATE, EL CUAL DEBERA SOLICITAR SU REINTEGRO EN EL CORRESPONDIENTE SERVICIO DE MUFACE, CONFORME A LAS NORMAS QUE ESTA ESTABLEZCA A ESTOS EFECTOS. EL REINTEGRO DE LOS GASTOS, EN LA CUANTIA QUE PROCEDA, SE REALIZARA EN LA SIGUIENTE FORMA:

A) EN EL SUPUESTO DE QUE EL DESPLAZAMIENTO DEL MUTUALISTA AL EXTRANJERO FUERA EN VIRTUD DE UNA COMISION DE SERVICIO CONFERIDA EN VIRTUD DEL REAL DECRETO 1344/1984, DE 4 DE JULIO, O AL AMPARO DEL ARTICULO 41.1, D), DE LA LEY ARTICULADA DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO, O AUN SIENDO DE CARACTER PRIVADO EN ESTE CASO, TANTO EL MUTUALISTA COMO SUS BENEFICIARIOS LA ASISTENCIA OBEDECIERA A UN SUPUESTO DE URGENCIA VITAL, MUFACE REINTEGRARA DIRECTAMENTE AL MUTUALISTA LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS OCASIONADOS POR LA ASISTENCIA SANITARIA RECIBIDA, DEDUCIENDO EL IMPORTE QUE CORRESPONDA SUFRAGAR A LA ENTIDAD, CONFORME A LO PREVISTO EN EL EPIGRAFE 3.12.1, DE LA SIGUIENTE CERTIFICACION MENSUAL DE LAS CUOTAS QUE DEBA ABONAR A LA ENTIDAD.

B) EN EL SUPUESTO DE QUE EL DESPLAZAMIENTO DEL MUTUALISTA O DEL BENEFICIARIO DE QUE SE TRATE TUVIERA CARACTER PRIVADO Y LA ASISTENCIA NO HUBIERA OBEDECIDO A UN SUPUESTO DE URGENCIA VITAL, EL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE INCLUIRA LA RECLAMACION DE LOS GASTOS QUE CORRESPONDA SUFRAGAR A LA ENTIDAD EN LA INMEDIATA REUNION DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL, PROCEDIENDOSE EN LA FORMA PREVISTA EN LAS CLAUSULAS 4.4 Y 4.5 DE ESTE CONCIERTO.

3.13 DENEGACION DE ASISTENCIA.

SE CONSIDERA DENEGACION DE ASISTENCIA:

A) LA NO INCLUSION EN LOS CUADROS FACULTATIVOS O CENTROS QUE DEBAN FIGURAR EN AQUELLOS SEGUN LA CLAUSULA 3.2. EN ESTE SUPUESTO, LOS MUTUALISTAS PODRAN ACUDIR A LOS FACULTATIVOS AJENOS QUE EXISTAN EN EL MISMO NIVEL, ABONANDO LAS FACTURAS Y RECLAMANDO EL REINTEGRODE LOS GASTOS, QUE SERA ABONADO INTEGRAMENTE POR LA ENTIDAD.

B) EL NO FORMULAR OFERTA ALTERNATIVA EN LOS CASOS EN QUE UN FACULTATIVO DE LA ENTIDAD EXPRESASE, EN LOS TERMINOS DE LAS CLAUSULAS 3.4 Y 3.8.6, LA NECESIDAD DE ACUDIR A FACULTATIVO O CENTROS AJENOS AL CUADRO. EN ESTE SUPUESTO, LOS GASTOS SERAN ABONADOS POR EL MUTUALISTA Y REINTEGRADOS TOTALMENTE POR LA ENTIDAD.

C) LOS CASOS EN QUE SE HUBIERE PRODUCIDO DEMORA NO JUSTIFICABLE EN LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SOLICITADA. DEBEN SER COMUNICADOS A LA ENTIDAD EN EL PLAZO DE LOS QUINCE DIAS HABILES SIGUIENTES A AQUEL EN QUE SE RECIBA O SE COMIENCE A RECIBIR LA ASISTENCIA, EN CUYO CASO LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA AL REINTEGRO TOTAL DE LOS GASTOS.

SI LA COMUNICACION SE EFECTUASE EN EL PLAZO DE LOS TREINTA DIAS HABILES SIGUIENTES A LOS QUINCE PRIMEROS, EL REINTEGRO DE GASTOS SE EFECTUARA SEGUN EL BAREMO ANEXO.

D) LA CARENCIA O INSUFICIENCIA DE MEDIOS ADECUADOS EN EL CENTRO DE LA ENTIDAD EN EL QUE ESTUVIERA INGRESADO UN PACIENTE O AL QUE ACUDA PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA. EN ESTOS SUPUESTOS, LA ENTIDAD VENDRA OBLIGADA A CUBRIR LOS GASTOS QUE SE ORIGINEN POR LA ASISTENCIA, SI LOS FACULTATIVOS DE SU CUADRO HUBIERAN REMITIDO AL ENFERMO A OTRO CENTRO NO CONCERTADO. SI CONCURRIERA ADEMAS LA CIRCUNSTANCIA DE URGENCIA, CUALQUIER FACULTATIVO DEL CENTRO CONCERTADO PODRA REMITIR AL ENFERMO A CENTRO AJENO, ASUMIENDO LA ENTIDAD LOS GASTOS ORIGINADOS.CAPITULO IV COMISIONES MIXTAS. RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA 4.1 COMISIONES MIXTAS.

4.1.1 LAS COMISIONES MIXTAS SON ORGANOS DE CARACTER PARITARIO QUE TIENEN POR COMETIDO EL ESTUDIO E INFORME DE TODAS LAS CUESTIONES QUE PUEDAN SUSCITARSE EN LAS RELACIONES ENTRE LA ENTIDAD Y MUFACE, EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA Y EN LA INTERPRETACION Y APLICACION DEL PRESENTE CONCIERTO.

ASIMISMO CORRESPONDE A LAS COMISIONES MIXTAS INFORMAR SOBRE LAS RECLAMACIONES QUE PUDIERAN FORMULARSE POR LOS MUTUALISTAS EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA. 4.1.2 LAS ACTUACIONES DE LAS COMISIONES MIXTAS TENDRAN LUGAR SIN PERJUICIO DE LAS DIVERSAS ACCIONES LEGALES Y DE LOS DISTINTOS PROCEDIMIENTOS QUE PUDIERAN CORRESPONDER A LAS PARTES.

EN LO NO PREVISTO EN LAS CLAUSULAS SIGUIENTES SE APLICARA SUBSIDIARIAMENTE LAS NORMAS DE LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO SOBRE FUNCIONAMIENTO DE LOS ORGANOS COLEGIADOS.

4.1.3 LAS FUNCIONES DE LAS COMISIONES MIXTAS SEÑALADAS EN EL EPIGRAFE 4.1.1, SE DESEMPEÑARAN CUANDO LAS CUESTIONES PLANTEADAS TENGAN AMBITO PROVINCIAL POR LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES, Y POR LA COMISION MIXTA NACIONAL CUANDO LAS CUESTIONES AFECTEN A TODO EL TERRITORIO NACIONAL.

4.2 COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES. COMPOSICION Y FUNCIONAMIENTO.

4.2.1 LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES ESTARAN COMPUESTAS, POR PARTE DE MUFACE, POR EL DIRECTOR DEL SERVICIO PROVINCIAL QUE LAS PRESIDIRA Y POR UN FUNCIONARIO DE DICHO SERVICIO QUE ACTUARA ADEMAS COMO SECRETARIO; Y POR PARTE DE LA ENTIDAD POR UNO O DOS REPRESENTANTES DE LA MISMA CON FACULTADES DECISORIAS SUFICIENTES. PODRA ASISTIR A LAS REUNIONES EL ASESOR MEDICO DEL SERVICIO PROVINCIAL.

4.2.2 EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES SE AJUSTARA A LAS SIGUIENTES NORMAS:

A) LA COMISION CELEBRARA REUNION, CON CARACTER ORDINARIO, DENTRO DE LOS DIEZ PRIMEROS DIAS DE CADA MES Y CON CARACTER EXTRAORDINARIO A PETICION DE LAS PARTES INTEGRANTES FORMULADA POR ESCRITO.

B) EN CASO DE INCOMPARECENCIA A UNA REUNION DE LOS REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD, SE REMITIRAN LAS ACTUACIONES A LA COMISION MIXTA NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LAS RECLAMACIONES Y CUESTIONES INCLUIDAS EN EL ORDEN DEL DIA.

C) EN EL SUPUESTO DE QUE LOS REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD NO ACUDAN A LAS REUNIONES DURANTE TRES SESIONES CONSECUTIVAS, SE ENTENDERA QUE AQUELLA ACEPTA LAS RECLAMACIONES Y ACUERDOS QUE ADOPTE MUFACE EN RELACION CON LOS ASUNTOS QUE DEBIERAN HABERSE EXAMINADO EN LA TERCERA INCOMPARECENCIA Y EN LAS SUCESIVAS SESIONES EN LAS QUE NO COMPAREZCA.

D) DE CADA SESION SE LEVANTARA ACTA POR EL SECRETARIO, CUYO PROYECTO SE ENVIARA A LA ENTIDAD PARA SU CONOCIMIENTO Y CONFORMIDAD, ENTENDIENDOSE APROBADA PROVISIONALMENTE A PARTIR DE LA RECEPCION DE LA MISMA POR LOS SERVICIOS DE MUFACE, DEBIDAMENTE FIRMADA POR LA ENTIDAD, Y DEFINITIVAMENTE AL TERMINO DE LA REUNION SIGUIENTE, SIN NECESIDAD DE ACUERDO EXPRESO, SIEMPRE QUE LA ENTIDAD NO HUBIERA PLANTEADO OBJECIONES A LA MISMA. LA APROBACION DEFINITIVA DEL ACTA NO ES REQUISITO INDISPENSABLE PARA QUE LA ENTIDAD CUMPLA LOS ACUERDOS ADOPTADOS, SIN PERJUICIO DE LO PREVISTO EN EL EPIGRAFE 4.4.3.

E) EL SECRETARIO DE LA COMISION REMITIRA UN EJEMPLAR DEL ACTA, DEBIDAMENTE FIRMADA POR LOS REPRESENTANTES DE MUFACE Y DE LA ENTIDAD, AL DEPARTAMENTO DE PRESTACIONES BASICAS Y A LA ENTIDAD. EFECTUARA ASIMISMO LOS TRASLADOS Y NOTIFICACIONES CORRESPONDIENTES, CUIDANDO DEL ARCHIVO DE TODA LA DOCUMENTACION. 4.3 COMISION MIXTA NACIONAL. COMPOSICION Y FUNCIONAMIENTO.

4.3.1 LA COMISION MIXTA NACIONAL ESTARA COMPUESTA POR TRES REPRESENTANTES DE MUFACE Y TRES DE LA ENTIDAD Y POR EL PRESIDENTE QUE SERA EL DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE PRESTACIONES BASICAS O EL FUNCIONARIO EN QUIEN DELEGUE. COMO SECRETARIO ACTUARA UN FUNCIONARIO DE MUFACE, CON VOZ PERO SIN VOTO.

4.3.2 EL FUNCIONAMIENTO DE LA COMISION MIXTA NACIONAL SE AJUSTARA A LAS MISMAS NORMAS SEÑALADAS EN EL EPIGRAFE 4.2.2, PARA LAS COMISIONES PROVINCIALES, EXCEPTO LAS CONTENIDAS EN EL APARTADO B).

4.4 RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA.

4.4.1 LOS MUTUALISTAS PODRAN FORMULAR RECLAMACIONES ANTE MUFACE SOBRE LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SANITARIA PREVISTA EN EL CONCIERTO, SIN PERJUICIO DE PODER PLANTEAR PREVIAMENTE SU RECLAMACION ANTE LA PROPIA ENTIDAD A LA QUE FIGUREN ADSCRITOS.

LA RECLAMACION ANTE MUFACE SE FORMALIZARA MEDIANTE ESCRITO DEL INTERESADO AL QUE DEBERA ACOMPAÑAR CUANTOS DOCUMENTOS PUEDAN JUSTIFICAR SU PETICION. EL ESCRITO SE DIRIGIRA AL SERVICIO PROVINCIAL CORRESPONDIENTE.

4.4.2 EL SERVICIO PROVINCIAL FORMALIZARA EL OPORTUNO EXPEDIENTE Y LO INCLUIRA EN EL ORDEN DEL DIA DE LA INMEDIATA REUNION DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL Y ESTUDIADO EL MISMO:

A) SI SE OBTUVIESE ACUERDO, ESTE PODRA CONSISTIR EN:

A) EMITIR INFORME CONTENIENDO LA ACEPTACION POR LA ENTIDAD DEL ABONO TOTAL DE LOS GASTOS RECLAMADOS.

B) EMITIR INFORME CONTENIENDO LA ACEPTACION POR LA ENTIDAD DE PARTE DE DICHOS GASTOS.

C) EMITIR INFORME SOBRE LA DESESTIMACION DE LOS GASTOS.

B) SI NO SE OBTUVIESE ACUERDO, SE HARAN CONSTAR AMBAS POSICIONES Y EL EXPEDIENTE SE SOMETERA A ESTUDIO DE LA COMISION MIXTA NACIONAL.

4.4.3 EN TODOS LOS SUPUESTOS EN QUE HAYA EXISTIDO ACUERDO EN EL SENO DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL, EMITIENDOSE INFORME ESTIMATORIO TOTAL O PARCIAL O DESESTIMATORIO, LA RECLAMACION SERA RESUELTA POR EL DIRECTOR DEL SERVICIO PROVINCIAL CORRESPONDIENTE DE CONFORMIDAD CON EL INFORME.

4.4.4 EN EL CASO DE QUE POR NO HABER EXISTIDO ACUERDO EN LA COMISION MIXTA PROVINCIAL, SE HUBIERA ELEVADO EL EXPEDIENTE PARA ESTUDIO E INFORME DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, SI ESTE ESTUVIESE COMPLETO, SERA INCLUIDO EN EL ORDEN DEL DIA DE LA PRIMERA REUNION QUE ESTA CELEBRE, RESOLVIENDO EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE.

4.4.5 LAS RESOLUCIONES DICTADAS POR LOS DIRECTORES DE LOS SERVICIOS PROVINCIALES Y POR EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE, DEBERAN CUMPLIR LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO Y SERAN NOTIFICADOS A LA ENTIDAD Y A LOS INTERESADOS EN LA FORMA ESTABLECIDA EN DICHA LEY, DEBIENDO INDICAR LA POSIBILIDAD QUE TIENEN DE RECURRIR EN ALZADA ANTE EL MINISTRO PARA LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS, DE ACUERDO CON LO PREVISTO EN LOS ARTICULOS 44 DE LA LEY 29/1975, DE 27 DE JUNIO, Y 213 DEL REGLAMENTO GENERAL DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO.

4.5 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS GENERALES.

4.5.1 EN LAS RECLAMACIONES RESUELTAS POR LOS DIRECTORES DE LOS SERVICIOS PROVINCIALES, POR HABER RECAIDO INFORME ESTIMATORIO TOTAL O PARCIAL EN LA COMISION MIXTA PROVINCIAL CORRESPONDIENTE, EL PROCEDIMIENTO DE PAGO SERA EL SIGUIENTE:

A) SI EL INFORME EMITIDO FUERA DE ESTIMACION TOTAL O PARCIAL DE LOS GASTOS RECLAMADOS, DURANTE EL DESARROLLO MISMO DE CADA SESION SE PROCEDERA A CUMPLIMENTAR POR TRIPLICADO UN DOCUMENTO FIRMADO POR AMBAS PARTES (REPRESENTANTES DE MUFACE Y DE LA ENTIDAD) QUE SERVIRA DE ORDEN DE PAGO Y SERA REMITIDO AL RECLAMANTE ACTO SEGUIDO DE CADA REUNION, PARA QUE PUEDA REALIZAR EL COBRO EN LA ENTIDAD, LA CUAL COMUNICARA AL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE HABERLO REALIZADO.

B) EN EL PLAZO DE UN MES A PARTIR DE LA FECHA DEL DOCUMENTO MENCIONADO EN EL APARTADO ANTERIOR, LA ENTIDAD DEBERA COMUNICAR AL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE:

A) QUE HA REALIZADO EL ABONO, O B) QUE NO SE HA EFECTUADO EL PAGO POR NO HABERSE PRESENTADO EL MUTUALISTA INTERESADO O POR NO HABER SIDO ACEPTADO POR ESTE.

SI NO HUBIESE RECIBIDO ESTA COMUNICACION DENTRO DEL PLAZO INDICADO O SI, DENTRO DEL A O SIGUIENTE A LA FECHA DEL MISMO DOCUMENTO, MUFACE TUVIESE CONOCIMIENTO DE QUE SE HUBIERA NEGADO EL PAGO AL MUTUALISTA, BAJO CUALQUIER MOTIVO, EL DIRECTOR DEL SERVICIO PROVINCIAL, SIN MAS TRAMITES Y SIEMPRE QUE EXISTIESE CONCIERTO EN VIGOR, EXPEDIRA CERTIFICACION DEL ACUERDO ADOPTADO Y DE LOS HECHOS POSTERIORES, Y LA REMITIRA AL DEPARTAMENTO FINANCIERO DE MUFACE. ESTE, IGUALMENTE SIN MAS REQUISITOS, PROPONDRA EL OPORTUNO ACUERDO AL DIRECTOR GENERAL Y DEDUCIRA DE LA INMEDIATA MENSUALIDAD QUE HAYA DE ABONARSE A LA ENTIDAD, Y PAGARA DIRECTAMENTE AL MUTUALISTA POR CUENTA DE LA MISMA, LA CANTIDAD INCLUIDA EN LA CERTIFICACION, CON UN INCREMENTO DEL 20 POR 100 EN CONCEPTO DE PENALIZACION A LA ENTIDAD Y DE REAPROCA COMPENSACION AL MUTUALISTA POR LA DEMORA EN EL REINTEGRO.

4.5.2 EN EL SUPUESTO DE RECLAMACIONES RESUELTAS POR EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE, PREVIO ESTUDIO E INFORME DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, HUBIERASE O NO LLEGADO A UN ACUERDO ENTRE LAS PARTES SOBRE LA RECLAMACION EXAMINADA, SI LA RESOLUCION FUERA TOTAL O PARCIALMENTE ESTIMATORIA, EL ABONO DE LA CANTIDAD QUE EN CADA CASO CORRESPONDA SERA REALIZADO DIRECTAMENTE POR MUFACE AL INTERESADO, DEDUCIENDO EL IMPORTE DE LAS CUOTAS MENSUALES A ABONAR A LA ENTIDAD Y FACILITANDO A ESTA EL DOCUMENTO QUE ACREDITE HABER REALIZADO EL PAGO POR SU CUENTA.

4.6 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS ESPECIALES.

LA EJECUCION DE RESOLUCIONES ADMINISTRATIVAS O DE SENTENCIAS QUE RESUELVAN RECURSOS INTERPUESTOS CONTRA ACTOS ADOPTADOS POR MUFACE EN LAS MATERIAS OBJETO DEL PRESENTE CONCIERTO SERAN EJECUTADAS, EN SU CASO, POR MUFACE CONFORME AL PROCEDIMIENTO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA 4.5.2.8 CAPITULO V REGIMEN ECONOMICO, DURACION Y NORMAS COMPLEMENTARIAS 5.1 PRECIO.4 LA CANTIDAD A SATISFACER POR MUFACE A LA ENTIDAD COMO CONTRAPRESTACION POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE CONCIERTO SE FIJA EN 17.592 PESETAS ANUALES POR PERSONA, EQUIVALENTES A 1.466 PESETAS MENSUALES POR PERSONA.

5.2 REGIMEN DE PAGOS.

5.2.1 SIN PERJUICIO DEL NACIMIENTO Y EXTINCION DEL DERECHO A LA ASISTENCIA EN LOS TERMINOS PREVISTOS EN LAS CLAUSULAS 2.4 Y 2.5, LAS ALTAS CAUSARAN EFECTOS ECONOMICOS A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DEL MES SIGUIENTE A AQUEL EN QUE SE PRODUZCAN Y LAS BAJAS A LAS VEINTICUATRO HORAS DEL ULTIMO DIA DEL MES EN QUE HUBIERAN TENIDO LUGAR. CONSIGUIENTEMENTE, CADA PAGO MENSUAL TENDRA EN CUENTA EL NUMERO DE MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS EXISTENTE A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DEL MES DE QUE SE TRATE Y SE EFECTUARA POR MUFACE, EN CHEQUE NOMINATIVO O TRANSFERENCIA BANCARIA, DENTRO DE LOS QUINCE DIAS DEL MES SIGUIENTE.

5.2.2 MUFACE, A TRAVES DEL SERVICIO PROVINCIAL CORRESPONDIENTE, FACILITARA MENSUALMENTE A LA REPRESENTACION PROVINCIAL DE LA ENTIDAD, ANTES DEL DIA 15 DEL MES SIGUIENTE A AQUEL EN QUE SE PRODUZCAN, UN EJEMPLAR DE LOS DOCUMENTOS DE AFILIACION Y DE LOS DE BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA SANITARIA DE LAS ALTAS, AS COMO UNA RELACION DE LAS BAJAS DE MUTUALISTAS Y BENEFICIARIOS Y DE LAS VARIACIONES PRODUCIDAS. IGUALMENTE ENTREGARA MUFACE, CON LA LIQUIDACION DE CADA MES, CINTA MAGNETICA O RELACION CON LOS DATOS DE TODAS LAS ALTAS, BAJAS Y VARIACIONES PRODUCIDAS EN EL MES PRECEDENTE, COMUNICANDO LA CIFRA DEL COLECTIVO TOTAL ADSCRITO A LA ENTIDAD, REFERIDA A LAS CERO HORAS DEL PRIMER D A DEL MES QUE SE LIQUIDA. LA CINTA O RELACION PODRA SER COMPROBADA POR LA

ENTIDAD, JUNTO CON LA INFORMACION SUMINISTRADA DIRECTAMENTE POR LOS SERVICIOS PROVINCIALES DE MUFACE, A FIN DE QUE, SI ESTIMARA QUE EXISTEN DIFERENCIAS, PUEDA FORMULAR LAS SIGUIENTES RECLAMACIONES:

A) LAS RELATIVAS A LOS MUTUALISTAS, INCLUIDAS LAS QUE AFECTEN A SUS BENEFICIARIOS, SI EXISTEN.

B) LAS RELATIVAS A BENEFICIARIOS EXCLUSIVAMENTE.

LA ENTIDAD PRESENTARA LAS RECLAMACIONES SEPARADAMENTE, CONFORME A LA CLASIFICACION ANTERIOR, ACOMPAÑANDO CINTA MAGNETICA O RELACION DE LAS MISMAS CARACTERISTICAS TECNICAS QUE LA ENTREGADA POR MUFACE, CONTENIENDO LA INFORMACION EN LA QUE SE FUNDA LA RECLAMACION. LAS RECLAMACIONES DEBERAN SER PRESENTADAS EN EL PLAZO MAXIMO DE TRES MESES A PARTIR DE LA COMUNICACION MENSUAL DEL ESTADO DEL COLECTIVO Y RELACION DE INCIDENCIAS, TRANSCURRIDO EL CUAL SIN QUE SE HUBIESE FORMULADO RECLAMACION SE ENTENDERA QUE EXISTE CONFORMIDAD POR PARTE DE LA ENTIDAD, ADQUIRIENDO FIRMEZA EL PAGO EFECTUADO EN FUNCION DE DICHO COLECTIVO. LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS SERAN RESUELTAS POR MUFACE DENTRO DE LOS TRES MESES SIGUIENTES A LA FECHA DE PRESENTACION DE LAS MISMAS.

5.3 DURACION.

LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONCIERTO, SE INICIARAN A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DE ENERO DE 1987 Y SE EXTENDERAN HASTA LAS VEINTICUATRO HORAS DEL DIA 31 DE DICIEMBRE DEL MISMO AÑO, SIN PERJUICIO DE LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA SIGUIENTE.

5.4 PRORROGAS Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL.

SI ALGUNA DE LAS ENTIDADES CONCERTADAS DURANTE 1987 NO SUSCRIBIESE CONCIERTO PARA 1988, CONTINUARA OBLIGADA A PRESTAR ASISTENCIA SANITARIA A SUS ASEGURADOS EN LOS TERMINOS DEL PRESENTE CONCIERTO DURANTE EL MES DE ENERO DE 1988, ABONANDOSE POR MUFACE LA PRIMA CONVENIDA PARA 1988 CON EL RESTO DE LAS ENTIDADES. ADEMAS CONTINUARAN VIGENTES LOS EFECTOS ASISTENCIALES DEL CONCIERTO, INCLUSO DESPUES DEL 31 DE ENERO DE 1988, EN LOS CASOS EN QUE ESTUVIESE PRESTANDOSE EN DICHA FECHA UNA ASISTENCIA HOSPITALARIA Y EN LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD CUANDO EL PARTO ESTUVIESE PREVISTO PARA LOS PRIMEROS QUINCE DIAS DE FEBRERO.

5.5 LESIONES POR ACCIDENTE DE AUTOMOVIL.

EN EL CASO DE LESIONES ORIGINADAS POR ACCIDENTES COMPRENDIDOS EN EL AMBITO DEL SEGURO DE AUTOMOVILES U OTRO QUE LEGALMENTE ESTE ESTABLECIDO, SE TENDRA EN CUENTA LA NORMATIVA REGULADORA. SIEMPRE QUE EXISTIESE TERCERO CIVILMENTE RESPONSABLE, LA ENTIDAD SE SUBROGARA EN LOS DERECHOS Y ACCIONES DE LOS BENEFICIARIOS DERIVADOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA, QUEDANDO ESTOS OBLIGADOS A FACILITAR A AQUELLA LOS DATOS E INFORMACIONES NECESARIAS.

CAPITULO VI NORMAS FINALES 8 6.1 IMPUESTOS.

TODOS LOS IMPUESTOS, ARBITRIOS, TASAS Y EXACCIONES QUE GRAVEN ESTE CONCIERTO O LOS ACTOS QUE DE ELLA SE DERIVEN, SERAN DE CUENTA DE LA ENTIDAD.

6.2 COMPROBACIONES.

MUFACE SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR DE LA ENTIDAD CUANTOS DATOS CONSIDERE OPORTUNOS SOBRE LA ASISTENCIA SANITARIA Y SOBRE LAS INSTALACIONES Y CARACTERISTICAS DE LOS CENTROS SANITARIOS QUE FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD. ASIMISMO QUEDARA OBLIGADA A FACILITAR LA COMPROBACION DE LOS MISMOS POR LOS SERVICIOS DE MUFACE.

6.3 RECURSOS Y JURISDICCION COMPETENTE.

LAS CUESTIONES QUE SURJAN EN LA INTERPRETACION O CUMPLIMIENTO DEL PRESENTE CONCIERTO SERAN RESUELTAS POR EL ORGANO COMPETENTE DE MUFACE, SEGUN LO ESTABLECIDO EN SUS CLAUSULAS. EN LO NO PREVISTO EN ELLAS, SE ENTENDERA SIEMPRE COMPETENTE EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE. CONTRA SUS ACUERDOS PODRA INTERPONERSE RECURSO DE ALZADA ANTE EL MINISTRO PARA LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS.

EN SU CASO, LA JURISDICCION COMPETENTE SERA SIEMPRE LA CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVA.

6.4 ANEXOS.

SON ANEXOS AL PRESENTE CONCIERTO:

I. BAREMO DE ACTOS MEDICOS.

II. URGENCIAS VITALES.

EL PRESENTE CONCIERTO CONSTA DE 24 PAGINAS NUMERADAS Y SELLADAS DE TEXTO; ASI COMO DE LAS PAGINAS QUE CONTIENEN EL ANEXO I; Y DE LAS PAGINAS 1 Y 2, QUE CONTIENEN EL ANEXO II.

POR LA ENTIDAD,POR MUFACE:

EL DIRECTOR GENERAL,ANEXO II RELACION DE ENTIDADES QUE HAN SUSCRITO CONCIERTO CON MUFACE 1. COMPAÑIA DE SEGUROS <ADESLAS, SOCIEDAD ANONIMA>.

2. <ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL, SOCIEDAD ANONIMA>.

3. <IGUALATORIO COLEGIAL DE ASISTENCIA MEDICO-QUIRURGICA, SOCIEDAD ANONIMA> (LA CORUÑA).

4. <IGUALATORIO MEDICO-QUIRURGICO COLEGIAL, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS> (SANTANDER).

5. <LA EQUITATIVA DE MADRID, SOCIEDAD ANONIMA>.

6. <PREVIASA, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS>.

7. <SANITAS, SOCIEDAD ANONIMA>.

8. <UNION MEDICA GADITANA, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS>.