Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

En aplicación de lo previsto en los artículos 17.1 del Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, y 77 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, esta Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), previa convocatoria pública cuyo anuncio fue publicado en el Boletín Oficial del Estado y en la Plataforma de Contratación del Estado el 29 de octubre de 2015, ha suscrito el 15 de diciembre de 2015 con diversas Entidades de Seguro Concierto para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2016-2017.

Con objeto de dar público conocimiento del contenido completo del concierto y de las entidades de seguro que lo han suscrito, así como de la regulación del cambio de entidad prestadora de la asistencia sanitaria en territorio nacional,

Esta Dirección General resuelve:

Primero.

Publicar, como anexo a esta Resolución, el texto del «Concierto de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma, durante los años 2016-2017».

Segundo.

Hacer público que el Concierto ha sido suscrito con las siguientes entidades de seguro de asistencia sanitaria:

ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A.U.

DKV, Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima Española.

Igualatorio Médico-Quirúrgico Colegial, S.A de Seguros.

SEGURCAIXA ADESLAS, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros.

Tercero.

Determinar que durante el mes de enero de cada año de vigencia del Concierto, los titulares afiliados a MUFACE que lo deseen podrán cambiar por una sola vez de Entidad, mediante la oportuna solicitud, para adscribirse a alguna de las Entidades que han suscrito Concierto para los años 2016-2017 y que se relacionan en el apartado segundo de esta Resolución, o al Instituto Nacional de la Seguridad Social (Sistema Sanitario Público). Los titulares que no soliciten cambio continuarán adscritos a la misma Entidad que lo estén a 31 de diciembre de cada año de vigencia del Concierto.

Este plazo es único para los cambios ordinarios de Entidad, pudiendo realizarse cambios extraordinarios únicamente en los supuestos específicos previstos en el correspondiente concierto.

Cuarto.

Disponer que en los Servicios Provinciales y Oficinas Delegadas de MUFACE se expongan, a disposición de los titulares que deseen consultarlos, los Catálogos de Proveedores de la respectiva provincia correspondientes a las entidades de seguro concertadas. Asimismo, dicha información será accesible a través de la página web de la Mutualidad: www.muface.es

Madrid, 16 de diciembre de 2015.–El Director General de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, P. S. (Real Decreto 577/1997, de 18 de abril), la Secretaria General de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, María Dolores López de la Rica.

ANEXO

Concierto de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado con Entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma, durante los años 2016-2017

ÍNDICE

Capítulo 1. Objeto del concierto, alcance de la acción protectora y ámbito de aplicación.

1.1 Objeto del Concierto y alcance de la acción protectora.

1.2 Colectivo protegido.

1.3 Nacimiento y extinción del derecho a recibir la asistencia sanitaria de la Entidad.

1.4 Cambios de Entidad prestadora de la asistencia sanitaria.

1.5 Tarjeta sanitaria de la Entidad.

1.6 Actuaciones de la Entidad relativas a su oferta de servicios.

Capítulo 2. Cartera de servicios.

2.1 Normas generales.

2.2 Cartera de servicios de Atención Primaria.

2.3 Cartera de servicios de Atención Especializada.

2.4 Cartera de servicios de Atención de Urgencia y Emergencia.

2.5 Programas preventivos.

2.6 Cuidados paliativos.

2.7 Rehabilitación.

2.8 Salud bucodental.

2.9 Prestación farmacéutica y con productos dietéticos.

2.10 Transporte para la asistencia sanitaria.

2.11 Otras prestaciones.

2.12 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento. Procedimiento para la actualización de la Cartera de Servicios del Concierto.

Capítulo 3. Medios de la entidad.

3.1 Normas generales.

3.2 Criterios de disponibilidad de medios.

3.3 Catálogo de Proveedores.

3.4 Responsabilidad de edición y entrega del Catálogo de Proveedores e información en la página web de la Entidad.

3.5 Invariabilidad de los Catálogos de Proveedores de la Entidad.

3.6 Principio de continuidad asistencial.

Capítulo 4. Normas de utilización de los medios de la entidad.

4.1 Norma general.

4.2 Identificación.

4.3 Mutualistas no adscritos a Entidad y sus beneficiarios.

4.4 Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta.

4.5 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia domiciliaria.

4.6 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia y emergencia.

4.7 Procedimiento de acceso y prestación de asistencia en régimen de hospitalización.

4.8 Requisitos adicionales para la utilización de medios.

4.9 Hospitales privados no concertados.

Capítulo 5. Utilización de medios no concertados.

5.1 Norma general.

5.2 Denegación injustificada de asistencia.

5.3 Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado.

Capítulo 6. Información, documentación sanitaria y objetivos de calidad.

6.1 Información y documentación sanitaria

6.2 Historia clínica digital y receta electrónica

6.3 Calidad de la asistencia sanitaria

Capítulo 7. Régimen jurídico del concierto.

7.1 Naturaleza y régimen del Concierto y de las relaciones en él basadas.

7.2 Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales.

7.3 Comisiones Mixtas.

7.4 Procedimiento para sustanciar las reclamaciones.

7.5 Procedimiento de ejecución de reclamaciones estimadas.

7.6 Procedimiento especial para sustanciar reclamaciones con el mismo objeto.

7.7 Descuentos por gastos de farmacia.

7.8 Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el Concierto.

Capítulo 8. Duración, régimen económico y precio del concierto.

8.1 Duración del Concierto.

8.2 Régimen económico del Concierto.

8.3 Precio del Concierto e incentivos a la calidad.

8.4 Deducciones por fallos de disponibilidad.

8.5 Condiciones de pago.

Anexo 1. Asistencia sanitaria transfronteriza.

1. Normas generales.

2. Prestaciones sanitarias sujetas a autorización previa y procedimiento para su obtención.

3. Procedimiento para el reembolso de los gastos para la asistencia sanitaria transfronteriza.

Anexo 2. Medios de asistencia en zonas rurales.

1. Normas generales.

2. Habilitación a MUFACE.

3. Objeto.

4. Contenido.

Anexo 3. Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales.

1. Criterio general.

2. Disponibilidad de medios de Atención Primaria.

3. Definición de los niveles de Atención Especializada y Cartera de Servicios.

4. Disponibilidad de medios de Atención Especializada en Consultas Externas o Ambulatorias.

5. Condiciones complementarias para el territorio insular.

Anexo 4. Instrucciones para la elaboración y difusión del catálogo de proveedores.

Anexo 5. Relación de servicios que precisan autorización previa de la entidad y procedimiento para su obtención.

1. Servicios que precisan autorización previa de la Entidad.

2. Procedimiento para la obtención de autorización previa

Anexo 6. Sistema de información asistencial.

1. Registro de actividad/coste.

2. Información sobre asistencia sanitaria transfronteriza.

3. Registro de CMBD.

4. Registro de medios sanitarios.

Anexo 7. Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el concierto. Procedimiento para su imposición.

1. Criterio general, infracciones y compensaciones económicas.

2. Procedimiento para la imposición de las compensaciones económicas.

Anexo 8. Sistema de asignación de incentivos a la calidad de la asistencia y deducciones por fallos de disponibilidad.

1. Asignación del incentivo de calidad.

2. Criterios de asignación de los incentivos económicos vinculados a los objetivos de calidad.

3. Deducciones por fallos de disponibilidad.

Anexo 9. Informes, exploraciones o pruebas prescritas por los órganos de valoración de incapacidades y otros órganos de MUFACE.

Anexo 10. Baremo de reintegro de pruebas prescritas para valoración de incapacidades.

Anexo 11. Tarifas para el reembolso de los gastos por la asistencia sanitaria transfronteriza.

CAPÍTULO 1

Objeto del concierto, alcance de la acción protectora y ámbito de aplicación

1.1 Objeto del Concierto y alcance de la acción protectora.

1.1.1 De conformidad con lo establecido en el artículo 17 del Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio (en adelante, LSSFCE) y en el artículo 77 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo (en adelante RGMA), aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, el objeto del Concierto entre la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (en adelante MUFACE) y la Entidad firmante (en adelante, Entidad), es asegurar el acceso a la prestación de asistencia sanitaria en el territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de MUFACE que opten por recibir la asistencia a través de la Entidad (en adelante beneficiarios).

1.1.2 Las contingencias cubiertas por este Concierto son las derivadas de enfermedad común o profesional, lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea la causa, incluso si se trata de un acto de terrorismo, y por embarazo, parto y puerperio, así como las actuaciones preventivas recogidas en el mismo.

1.1.3 La asistencia sanitaria se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en el presente Concierto que incluirá, cuando menos, la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (en adelante SNS), de acuerdo con lo establecido en la LSSFCE, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y sus respectivas normas de desarrollo.

1.1.4 A tal efecto, la Entidad pondrá a disposición del colectivo protegido todos los medios propios o concertados precisos (en adelante, medios de la Entidad) de conformidad con lo que se establece en el capítulo 3 de este Concierto. Si excepcionalmente la Entidad no dispusiera de tales medios, se hará cargo directamente del gasto ocasionado por la utilización de medios no concertados de conformidad con las cláusulas establecidas en este Concierto.

1.1.5 Asimismo, la Entidad se obliga a la cobertura de la asistencia sanitaria transfronteriza de su colectivo protegido, conforme al Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre recetas médicas y órdenes de dispensación. El ejercicio del derecho por parte de los beneficiarios, su alcance, las condiciones, requisitos y procedimiento para el reembolso de los gastos por dicha asistencia se establecen en el anexo 1.

1.1.6 Por su parte, MUFACE se obliga a abonar a la Entidad la cantidad por persona y mes que se prevé en la cláusula 8.3, con sujeción a las especificaciones y procedimiento contenidos en las cláusulas 8.2 y 8.5.

1.2 Colectivo protegido.

1.2.1 A los efectos del presente Concierto, son beneficiarios todos los mutualistas y demás beneficiarios de asistencia sanitaria a quienes MUFACE, conforme a la normativa aplicable, haya reconocido dicha condición y los haya adscrito a la Entidad a efectos de su asistencia sanitaria.

A ciertos fines de gestión y siempre que así se derive del propio texto de las cláusulas, los beneficiarios del Concierto pueden ser denominados titulares, si poseen documento de afiliación a MUFACE propio, o simplemente beneficiarios, cuando figuren como tales en el documento de afiliación de un titular.

Los beneficiarios estarán adscritos a la Entidad mientras lo esté el titular del que dependan.

1.2.2 La condición de mutualista o beneficiario, se acredita mediante el documento de afiliación expedido por MUFACE.

1.2.3 MUFACE comunicará diariamente a la Entidad las altas, bajas y variaciones en los datos de los beneficiarios adscritos a la misma. La comunicación se realizará de forma telemática, depositándose la información en un directorio seguro con acceso por parte de la Entidad. MUFACE pone a disposición de las Entidades una conexión «on-line» a su base de datos para que puedan conocer la situación real de adscripción de un determinado mutualista o beneficiario.

1.3 Nacimiento y extinción del derecho a recibir la asistencia sanitaria de la Entidad.

1.3.1 El derecho a recibir la asistencia sanitaria por la Entidad comienza en la fecha en que el beneficiario haya quedado adscrito a ésta por los Servicios de MUFACE, sin que existan plazos de carencia para ningún tipo de asistencia.

1.3.2 A los efectos citados, se presume, en todo caso, que el recién nacido está adscrito a la Entidad que atienda a la madre durante los primeros quince días desde el momento del parto. A partir de entonces, el citado derecho queda condicionado a la formalización de la adscripción del recién nacido con los consiguientes efectos económicos.

1.3.3 El funcionario o funcionaria que en el momento de precisar asistencia sanitaria para sí o sus beneficiarios aún no hubiera formalizado su afiliación a MUFACE (y en consecuencia no hubiera ejercido todavía su derecho de opción a una de las Entidades concertadas) podrá requerir dicha asistencia de la Entidad y tendrá derecho a recibirla, o que sea prestada a sus beneficiarios, en los términos previstos en la cláusula 4.3.

1.3.4 El derecho de los beneficiarios se extingue, en cualquier caso, en la fecha en que los servicios de MUFACE acuerden su baja en la Mutualidad o el fin de su adscripción a la Entidad por dejar de concurrir los requisitos o supuestos de hecho que permitían en cada caso estar protegido por este Concierto.

1.4 Cambio de Entidad prestadora de la asistencia sanitaria.

1.4.1 Sin perjuicio de la posibilidad de optar por recibir la asistencia sanitaria a través de la red sanitaria pública, de acuerdo con lo previsto en el artículo 17 de la LSSFCE y el artículo 77 del RGMA y la disposición adicional séptima del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, los titulares adscritos a la Entidad podrán optar por recibir la asistencia sanitaria para sí y sus beneficiarios a través de otra de las entidades firmantes de este Concierto en los siguientes supuestos:

a) Con carácter ordinario, durante el mes de enero de cada año de vigencia del Concierto. Este derecho podrá ejercitarse por una sola vez.

b) Con carácter extraordinario, a lo largo de toda la vigencia del Concierto cuando se dé alguna de las siguientes circunstancias:

1) Cuando se produzca un cambio de destino del mutualista que implique su traslado a otra provincia o isla.

2) Al margen del supuesto anterior, cuando manteniendo su localidad de destino el mutualista cambie su domicilio a otra provincia o isla.

3) Cuando se produzca un cambio de domicilio, con cambio de provincia o isla de residencia del titular, y éste sea mutualista jubilado o beneficiario que tenga esta condición por fallecimiento, separación, divorcio o nulidad del matrimonio del mutualista y posea un documento asimilado al de afiliación expedido por MUFACE. Este derecho podrá ejercitarse por una sola vez cada año de vigencia del Concierto.

4) Cuando el mutualista obtenga la conformidad expresada por escrito de las dos entidades afectadas. Este supuesto incluye también el cambio a la Entidad desde la red sanitaria pública.

5) Cuando el mutualista pase a quedar comprendido en el colectivo protegido por el Concierto en territorio nacional al extinguirse su derecho a quedar protegido por el Concierto de asistencia sanitaria a los mutualistas destinados y/o residentes en el extranjero, siempre y cuando dicha extinción no se deba a la pérdida de la condición de mutualista.

6) Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la Dirección General de MUFACE acuerde la apertura de plazo especial de elección de Entidad.

La fusión de la Entidad con otra u otras de las concertadas por MUFACE no llevará aparejada la apertura de un periodo de cambio extraordinario, quedando automáticamente adscritos a la Entidad absorbente o resultante de la fusión los beneficiarios que, en el momento de la fusión, se encontraran adscritos a la/s Entidad/es extinguida/s o a cada una de las entidades fusionadas, y obligándose la Entidad absorbente resultante, desde ese momento, a garantizar todos sus derechos en los términos previstos en el presente Concierto.

1.4.2 Continuarán adscritos a la Entidad los titulares que lo estuvieran a 31 de diciembre de 2015 y que no opten por quedar adscritos a la red sanitaria pública o por el cambio a otra de las entidades firmantes de este Concierto, conforme a lo previsto en el artículo 77 del RGMA y en la cláusula anterior.

1.5 Tarjeta sanitaria de la Entidad.

1.5.1 En el momento en que la Entidad tenga conocimiento del alta de un mutualista o beneficiario, le entregará una tarjeta sanitaria provisional, o cualquier otro documento que haga posible la utilización de los medios concertados desde el momento del alta.

Posteriormente, procederá a emitir la correspondiente tarjeta sanitaria, que será enviada al domicilio del mutualista o beneficiario en el plazo máximo de siete días naturales desde la efectiva comunicación.

1.5.2 En la tarjeta deberá figurar de forma destacada el teléfono 900…/800… de atención de urgencia gratuito de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1 c) al que el beneficiario pueda llamar en caso de urgencia o emergencia sanitaria. En todo caso en el anverso de la tarjeta constará el número de afiliación del titular de la misma y el logotipo de MUFACE.

1.5.3 Mediante Resolución del Director General de MUFACE podrá determinarse el contenido de los datos que, al margen de los que la Entidad requiera para su propia gestión, deberán figurar en el sistema de almacenamiento de datos de la tarjeta a efectos de la identificación del mutualista o beneficiario que permitan, asimismo, el acceso a los sistemas interoperables de historia clínica digital, prescripción y dispensación farmacéutica y elaboración de los partes de incapacidad temporal (IT), riesgo durante el embarazo (RE) y riesgo durante la lactancia natural (RLN).

1.5.4 En caso de que un titular hubiera optado por quedar adscrito a la Entidad y no hubiera recibido, para sí o sus beneficiarios, la tarjeta provisional o el documento que haga posible la utilización de los medios concertados habiéndolo solicitado expresamente, el responsable del Servicio Provincial de MUFACE correspondiente emitirá un certificado en el que hará constar que todos los gastos que se ocasionen por la asistencia a dicho titular y a sus beneficiarios por los facultativos, servicios y centros incluidos en el Catálogo de Proveedores de la Entidad podrán ser facturados directamente a MUFACE para la materialización del correspondiente abono. Posteriormente, el importe de estos gastos será deducido de las cuotas mensuales que deban abonarse a la Entidad, sin perjuicio de las compensaciones económicas previstas en la cláusula 7.8.

1.5.5 La Entidad se obliga a informar y poner en marcha los mecanismos necesarios para el cumplimiento de lo establecido en las cláusulas anteriores por parte de los profesionales y centros de su Catálogo de Proveedores.

1.5.6 Una vez que queden adscritos a la Entidad, los mutualistas deberán entregar en MUFACE las tarjetas sanitarias (suyas y de sus beneficiarios) de la otra Entidad o Servicio Público de Salud de la Comunidad Autónoma a que hubieran estado adscritos para su asistencia sanitaria en territorio nacional o, en su caso, en el exterior.

1.6 Actuaciones de la Entidad relativas a su oferta de servicios.

1.6.1 La Entidad podrá hacer publicidad sobre su oferta de servicios a lo largo de la vigencia del Concierto y durante el período de cambio ordinario, siempre que dicha publicidad no se realice dentro de recintos de instituciones u organismos de carácter público y se efectúe con carácter general sin dirigirse a colectivos profesionales específicos. En las campañas publicitarias que efectúe la Entidad no podrá utilizar el logotipo o cualquier otro identificativo de MUFACE o de la Administración General del Estado.

1.6.2 En ningún caso podrá ofertar obsequios a los mutualistas, directa o indirectamente a través de terceros, en especial durante el periodo de cambio ordinario y en los procesos de alta de colectivos profesionales específicos.

1.6.3 El incumplimiento de estas obligaciones dará lugar a las compensaciones económicas previstas en la cláusula 7.8.

CAPÍTULO 2

Cartera de servicios

2.1 Normas generales.

2.1.1 La asistencia sanitaria a los beneficiarios de MUFACE adscritos a la Entidad se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en este Concierto.

La Cartera de Servicios es el conjunto de servicios, técnicas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

2.1.2 La Cartera de Servicios objeto del Concierto comprende como mínimo todas las prestaciones que conforman la Cartera Común de Servicios del SNS, con el contenido que, en cada momento, determine la normativa sanitaria de aplicación en el mismo, y las que se detallan en este Capítulo que, asimismo, recoge las especificidades de cada una de ellas.

2.1.3 La Cartera de Servicios objeto del Concierto se estructura en las siguientes prestaciones:

a) Atención Primaria.

b) Atención Especializada.

c) Atención de Urgencia y Emergencia.

d) Programas Preventivos.

e) Cuidados Paliativos.

f) Rehabilitación.

g) Salud Bucodental.

h) Prestaciones farmacéutica y con productos dietéticos.

i) Transporte para la asistencia sanitaria.

j) Otras prestaciones (Podología, Terapias Respiratorias y Prestación Ortoprotésica).

2.1.4 Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios se garantizan mediante la provisión de recursos asistenciales necesarios por niveles y ámbitos geográficos y de población establecidos en el capítulo 3 de este Concierto y en el anexo 3, con los procedimientos y normas de utilización de estos medios que se describen en el capítulo 4. En el anexo 5 se enumeran los servicios que requieren autorización previa de la Entidad y se establece el procedimiento para su tramitación y obtención, en su caso.

2.1.5 La Entidad impulsará actuaciones orientadas a potenciar la coordinación entre los niveles de Atención Primaria, Atención Especializada y Servicios de Urgencias y Emergencias, con objeto de garantizar la continuidad asistencial y la atención integral de los pacientes.

2.2 Cartera de Servicios de Atención Primaria.

La Atención Primaria es el nivel básico e inicial de atención sanitaria y se facilitará por especialistas en medicina familiar y comunitaria o médicos generalistas, especialistas en pediatría y profesionales de enfermería, sin menoscabo de la colaboración de otros profesionales, e incluye:

a) La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente, tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.

b) La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

c) Atención paliativa a enfermos terminales.

2.3 Cartera de Servicios de Atención Especializada.

2.3.1 La Atención Especializada incluye las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados paliativos, así como aquellas de prevención cuya naturaleza hace necesaria la intervención de médicos especialistas, y comprende:

a) Asistencia especializada en consultas.

b) Asistencia especializada en hospital de día médico o quirúrgico.

c) Hospitalización en régimen de internamiento.

d) Hospitalización domiciliaria.

e) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

2.3.2 Especificaciones a la Cartera de Servicios de Atención Especializada.

A) Salud mental.

1. Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, incluido el tratamiento farmacológico y la psicoterapia individual, de grupo o familiar. La atención a la salud mental se realizará en régimen de hospitalización, consultas externas y urgencias, garantizando en cualquier caso la necesaria continuidad asistencial.

2. Se incluye la psicoterapia individual, de grupo o familiar, siempre que haya sido prescrita por psiquiatra de la Entidad, realizada en medios concertados con la misma y que su finalidad sea el tratamiento de patologías psiquiátricas. La Entidad está obligada a facilitar un número máximo de 20 sesiones por año natural (psicoterapia breve o terapia focal), salvo para los casos de trastornos de la alimentación, en que se facilitarán todas las sesiones que el psiquiatra responsable de la asistencia considere necesarias para la correcta evolución del caso.

3. Se excluyen el psicoanálisis, la psicoterapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ambulatoria y el internamiento social.

B) Cirugía plástica, estética y reparadora. La Entidad atenderá la cobertura de la cirugía plástica, estética y reparadora cuando guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita.

En los supuestos de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional se practicará en toda su amplitud, incluyendo, si fuera necesario, la cirugía plástica, estética y reparadora en los casos en que, aun habiendo sido curadas las lesiones, quedaran deformaciones o mutilaciones que produzcan alteraciones del aspecto físico o dificulten la total recuperación del paciente

C) Diagnóstico y tratamiento de la esterilidad. Los tratamientos de reproducción asistida tienen la finalidad de ayudar a lograr la gestación en aquellas personas con imposibilidad de conseguirlo de forma natural, no susceptibles de tratamientos exclusivamente farmacológicos, o tras el fracaso de los mismos. También se podrá recurrir a estos procedimientos a fin de evitar enfermedades o trastornos genéticos graves en la descendencia y cuando se precise de un embrión con características inmunológicas idénticas a las de un hermano afecto de un proceso patológico grave, que no sea susceptible de otro recurso terapéutico, de acuerdo a la normativa vigente en cada momento.

1. Consideraciones generales.

a) La Entidad viene obligada a asumir los gastos necesarios para obtener el diagnóstico de la esterilidad, el cual se extenderá, cuando proceda, a la pareja.

b) En el momento del inicio del estudio de esterilidad, la beneficiaria debe ser mayor de 18 años y menor de 40 años, y no padecer ningún tipo de patología en la que el embarazo pueda entrañarle un grave e incontrolable riesgo, tanto para su salud como para la de su posible descendencia. En el caso de parejas, el varón debe ser mayor de 18 años y menor de 55 años.

c) Las técnicas de reproducción asistida serán a cargo de la entidad cuando la mujer sobre la que se vaya a realizar la técnica sea titular o beneficiaria de MUFACE y no tenga ningún hijo, previo y sano. En caso de parejas, sin ningún hijo común, previo y sano.

d) Estarán comprendidas todas las técnicas incluidas en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, con arreglo a la Ley 14/2006,de 26 de mayo sobre técnicas de Reproducción Humana Asistida, y a la Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por la que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, con las condiciones y requisitos establecidos en la misma.

e) No se consideran incluidas, entre las prestaciones financiadas las técnicas de reproducción asistida que se realicen cuando la esterilidad de algún miembro de la pareja se haya producido voluntariamente o sobrevenga como consecuencia del proceso fisiológico natural propio de la finalización del ciclo reproductivo de la persona, o exista contraindicación médica documentada.

f) En los tratamientos de reproducción asistida, las pruebas que deban realizarse en el ámbito de dicho tratamiento al otro miembro de la pareja serán facilitadas por la Entidad de adscripción de la mujer a la que se va a realizar la técnica de Reproducción Humana Asistida. Se excluye la financiación de los tratamientos farmacológicos asociados a la técnica de Reproducción Humana Asistida a los que haya de someterse el otro miembro de la pareja.

g) En el caso de las técnicas de reproducción humana asistida con donación de gametos y preembriones, los gastos derivados de las actuaciones y, en su caso, los medicamentos que requieran las donantes, serán a cargo de la Entidad al formar parte del coste de la técnica utilizada. En ningún caso podrán repercutirse sobre la beneficiaria receptora de la donación.

h) Será por cuenta de la Entidad la cobertura de la criopreservación y mantenimiento de gametos y del tejido ovárico para uso propio diferido de beneficiarios que vayan a someterse a tratamientos médicos y/o quirúrgicos que puedan afectar de forma importante a su fertilidad. El periodo de cobertura en el caso de la mujer será hasta el día anterior al cumplimiento de 50 años de edad y en el caso del hombre hasta el día anterior al cumplimiento de 55 años de edad.

i) Serán a cargo de la Entidad la crioconservación y mantenimiento de los preembriones sobrantes de ciclos FIV autorizados hasta el día anterior en que la mujer cumpla 50 años de edad.

j) Se atenderá la cobertura de técnicas de reproducción humana asistida en mujeres en las que exista un diagnóstico de esterilidad por patología ginecológica que impida conseguir una gestación, con independencia de la existencia o no de pareja.

2. Límites relativos al número máximo de ciclos de tratamiento y la edad de la mujer.

En cualquier caso los tratamientos de reproducción humana asistida, estarán sujetos a límites en cuanto al número de ciclos y edad de la paciente, atendiendo a principios de eficiencia y seguridad para asegurar la mayor efectividad con el menor riesgo posible.

Los límites relativos al número máximo de ciclos de tratamiento y la edad de la beneficiaria para cada técnica son:

Límites	Inseminación artificial		Fecundación in vitro*
	Semen de pareja	Semen de donante	Gametos propios	Gametos donados
N.º de ciclos máximo	4	6	3	3
Edad máxima de la mujer	<38	<40	<40	<40

* Incluidas las técnicas complementarias. En los casos de la utilización de ovocitos y tejido ovárico criopreservados, el límite de edad será el establecido para la técnica FIV con donación de gametos/preembriones. Las edades se computan hasta el día anterior en que la mujer cumpla 38 o 40 años, según el caso.

Para la correcta interpretación y aplicación de los límites se tendrán en cuenta los siguientes criterios:

a) La prescripción del tratamiento de Reproducción Humana Asistida debe haber sido realizada con anterioridad al día en que la mujer cumpla los años que se ha establecido como edad límite para tener derecho a la financiación en cada una de las técnicas.

b) A efecto de cómputo, el número de ciclos es independiente para cada técnica, aunque se tendrá en cuenta el número total de ciclos realizados con independencia del financiador. Por ello, en el caso de que una pareja se acoja a la cobertura de este Concierto, tras haberse sometido previamente a un tratamiento de reproducción humana asistida, se tendrá en cuenta el número de ciclos que se hubiera realizado hasta ese momento y se dará cobertura a los que corresponda, hasta completar el número máximo de ciclos establecido.

c) Para considerar que una paciente ha realizado un ciclo FIV deberá haber llegado al menos a la fase de recuperación de ovocitos.

d) Cuando existan preembriones congelados sobrantes, procedentes de ciclos FIV autorizados, la transferencia de los mismos forma parte del mismo ciclo FIV en el que se obtuvieron los preembriones, siendo financiada la transferencia de los preembriones hasta el día anterior en que la mujer cumpla 50 años, con independencia de la existencia de hijos previos y sanos.

e) No se autorizará un nuevo ciclo FIV cuando existan preembriones sobrantes crioconservados procedentes de ciclos anteriores.

f) En cualquier caso se garantiza la finalización del ciclo iniciado que estuviera cubierto con aplicación de los criterios y límites vigentes en el momento de su inicio.

g) Si tras la realización de alguna técnica de reproducción humana asistida y conseguido un embarazo la paciente aborta se podrá repetir un nuevo ciclo con la técnica por la que se produjo la gestación, una vez haya concluido el número máximo de ciclos establecidos y siempre que no haya superado la edad límite para tener derecho a la financiación en cada una de las técnicas.

2.4 Cartera de Servicios de Atención de Urgencia y Emergencia. Es aquella que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensa tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día todos los días del año, mediante la atención médica y de enfermería y con la colaboración de otros profesionales, comprende además:

2.4.1 La atención telefónica, a través del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1 c), que incluye la información y asignación de los recursos propios o en coordinación con los servicios de emergencias del 112 con objeto de ofrecer la respuesta más adecuada a la demanda asistencial.

2.4.2 El transporte sanitario urgente regulado en la cláusula 2.10.1.

2.5 Programas preventivos.

2.5.1 La Entidad realizará las actuaciones establecidas por la normativa sanitaria en materia de prevención y promoción de la salud que incluyen:

a) Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación del SNS, en los términos establecidos por las administraciones sanitarias competentes, así como cualquier otro programa o campaña de vacunación que determinen las autoridades sanitarias.

b) Indicación y administración, en su caso, de quimioprofilaxis antibiótica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que así lo requieran.

c) Actividades para prevenir la aparición de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria).

Teniendo en consideración lo anterior, así como el desarrollo de los programas preventivos del cáncer ginecológico incluidos en el Plan del Cáncer de la Entidad, se realizarán, entre otras, las actividades siguientes encaminadas a los cribados de:

1. Cáncer de mama: cribado poblacional con mamografía cada dos años en las mujeres de 50 a 69 años.

2. Cáncer de cuello de útero (cérvix): citología de Papanicolaou en mujeres de 25-65 años. Al principio, 2 citologías con una periodicidad anual y después cada 3-5 años, de conformidad con las pautas recomendadas por las sociedades científicas o las autoridades sanitarias competentes.

3. Cáncer colorrectal: cribado poblacional con determinación de sangre oculta en heces cada dos años en hombres y mujeres de 50 a 69 años.

En todos los casos se garantizará la valoración del riesgo individual, incluyendo en el caso del cáncer de mama y del cáncer colorrectal, si procede, la realización de estudio y consejo genético de las personas que cumplen criterios de riesgo de cáncer familiar o hereditario y, en caso de confirmarse, su seguimiento específico.

4. Cribado neonatal de las siguientes enfermedades: hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, fibrosis quística, deficiencia de acil coenzima A deshidrogenada de cadena media (MCADD), deficiencia de 3-hidroxi acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHADD), acidemia glutárica tipo I (GA-I) y anemia falciforme.

2.5.2 La Entidad dispondrá de los medios necesarios para llevar a efecto los programas preventivos incluidos en la Cartera de Servicios, garantizando la información adecuada a los beneficiarios, así como el calendario, direcciones y horarios de los centros donde se llevarán a cabo las vacunaciones y los programas de prevención.

La Entidad remitirá a los Servicios Provinciales de MUFACE relación detallada de los centros de vacunación de la respectiva provincia con direcciones, teléfonos, horarios y programas preventivos que se incluyen en los mismos.

En los casos en que la Entidad no hubiera desarrollado alguno de los programas específicos antes mencionados, deberá atender la cobertura de las actuaciones realizadas a los beneficiarios en el marco del programa de prevención desarrollado por la correspondiente administración sanitaria.

2.5.3 La Dirección General de MUFACE podrá informar específicamente a los beneficiarios y a través del medio que en cada caso estime más oportuno sobre la conveniencia de la realización de determinados programas preventivos incluidos en la Cartera de Servicios.

2.6 Cuidados paliativos.

2.6.1 Comprende la atención integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situación avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada, así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de la calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores.

2.6.2 Para la atención en cuidados paliativos la Entidad contará con un modelo organizativo explícito de acuerdo a las exigencias de medios recogidas en el Anexo 3 y a lo establecido en el Plan en Cuidados Paliativos de la misma. En la prestación de los cuidados paliativos participarán los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada responsables del proceso patológico del paciente con el soporte y apoyo de dispositivos a los que, en caso necesario, los pacientes pueden ser derivados en función de su grado de complejidad.

2.6.3 El nivel de complejidad del enfermo determinará el lugar más adecuado para proporcionar la atención de cuidados paliativos que se prestará en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, por profesionales de Atención Primaria, y si fuera preciso, en régimen de hospitalización por los profesionales de Atención Especializada, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos. En caso de complejidad, esta atención se complementará con la intervención de equipos de soporte en cuidados paliativos que podrán intervenir tanto en el ámbito domiciliario como hospitalario o bien con la derivación e ingreso de estos pacientes en Unidades de Cuidados Paliativos Hospitalarias.

La continuidad de la asistencia en las franjas horarias en las que cesan su actividad los recursos en cuidados paliativos en atención domiciliaria, se proporcionará a través del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, para lo que se articularán los procedimientos de coordinación y derivación precisos.

2.6.4 Los beneficiarios que precisen cuidados paliativos por equipos de soporte específicos o bien el ingreso en Unidades de Cuidados Paliativos Hospitalarias deberán, salvo en los casos de urgencia, solicitar autorización previa a la Entidad, de acuerdo con el procedimiento previsto en el punto 2 del anexo 5.

2.7 Rehabilitación.

2.7.1 Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de pacientes con déficit funcional recuperable, realizados, según corresponda, a través de médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda.

2.7.2 Incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, adaptación de métodos técnicos (ortoprótesis), terapia ocupacional, y logopedia que tenga relación directa con procesos patológicos de los que ya vengan siendo tratados por estar incluidos en la Cartera de Servicios. No se consideran incluidos los denominados Trastornos del Aprendizaje cuya atención es competencia del sistema educativo.

2.7.3 Los tratamientos podrán ser requeridos a la Entidad por los médicos rehabilitadores o por los médicos especialistas responsables de las patologías susceptibles de dichos tratamientos.

El seguimiento del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del médico rehabilitador, salvo en los tratamientos de rehabilitación cardiaca y vestibular que serán responsabilidad del facultativo especialista que solicitó dicho tratamiento.

2.7.4 El número de sesiones está supeditado al criterio facultativo y a la situación del paciente, para lo cual se tendrán en cuenta las recomendaciones de las sociedades científicas.

Al tratarse de una atención dirigida a pacientes con déficit funcional recuperable, la obligación de la Entidad terminará cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente, o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, conforme al informe del médico rehabilitador o del facultativo especialista que solicitó el tratamiento. Se atenderá en cualquier caso la rehabilitación que se indique por reagudización del proceso.

2.8 Salud bucodental.

2.8.1 Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención de la salud bucodental.

2.8.2 La Cartera de Servicios del Concierto en salud bucodental incluye el tratamiento de las afecciones estomatológicas en general, toda clase de extracciones y la limpieza de boca una vez por año, o más si fuera necesario, previo informe justificativo del facultativo especialista.

También incluye el programa de salud bucodental dirigido a los niños menores de 15 años, consistente en revisiones periódicas, aplicación de flúor tópico, y en las piezas permanentes: selladores oclusales, obturaciones, empastes o reconstrucciones, tratamientos pulpares (endodoncias), tartrectomías y tratamientos de incisivos y caninos en caso de enfermedad, malformaciones o traumatismos. Además, a este programa se incorporarán las actuaciones que se incluyan en el Plan de Salud Bucodental Infantil para el conjunto del SNS, con el mismo contenido, alcance y ritmo de implantación.

A las beneficiarias embarazadas se les realizará un seguimiento preventivo de la cavidad oral con aplicación de flúor tópico de acuerdo con las necesidades individuales.

Serán también a cargo de la Entidad los gastos de hospitalización, de quirófano y anestesista necesarios para la realización de los tratamientos y prestaciones odontológicas excluidos de la cobertura del Concierto a pacientes discapacitados psíquicos, siempre que los tratamientos se efectúen con medios de la Entidad.

2.8.3 Se incluyen a cargo de la Entidad los implantes dentales para pacientes con malformaciones congénitas que cursan con anodoncia y para pacientes con procesos oncológicos que afectan a la cavidad oral que impliquen la pérdida de dientes relacionada directamente con la patología o su tratamiento. En ambos supuestos se precisa prescripción previa de facultativo especialista de la Entidad, junto con presupuesto para su autorización por la misma.

2.8.4 Cuando mediara accidente en acto de servicio o enfermedad profesional serán a cargo de la Entidad todos los tratamientos y actuaciones, incluidas las prótesis dentarias y los implantes osteointegrados, así como su colocación. Para las prótesis dentarias, será necesaria prescripción de facultativo especialista de la Entidad, junto con presupuesto para su autorización por la misma.

2.8.5 Quedan excluidos, con las salvedades previstas en las cláusulas anteriores, los empastes, la endodoncia, la periodoncia, las prótesis dentarias, los implantes osteointegrados, la ortodoncia, tanto en lo referente a su coste como a su colocación, así como los tratamientos con finalidad exclusivamente estética y la realización de pruebas complementarias para la valoración y seguimiento de tratamientos excluidos de la Cartera de Servicios.

2.9 Prestación farmacéutica y con productos dietéticos.

2.9.1 La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios, y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible.

Esta prestación se regirá por lo dispuesto en el Texto Refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio de 2015, y demás disposiciones aplicables.

En el caso del acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas, y dado su carácter excepcional, se estará a lo dispuesto en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

La prestación con productos dietéticos comprende los tratamientos dietoterápicos para las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con alimentos de consumo ordinario.

2.9.2 En el caso de pacientes tratados en el ámbito no hospitalario, la Cartera de Servicios a facilitar por la Entidad comprende la indicación y prescripción de los medicamentos y productos incluidos en la prestación farmacéutica y con productos dietéticos del SNS.

Dichas actividades deberán efectuarse por los profesionales de la Entidad en las recetas oficiales y órdenes de dispensación de MUFACE, identificando el principio activo del medicamento o la denominación genérica del producto sanitario, de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente.

La Entidad adoptará todas las medidas necesarias para impulsar el Sistema de Receta Electrónica de MUFACE, a través de la participación de sus facultativos en la implantación y desarrollo del mismo. Hasta su puesta en marcha, y para las prescripciones manuales en formato papel, exigirá a sus facultativos que en la cumplimentación de dichas recetas, mediante un sello que permita su legibilidad, figuren sus datos mínimos obligatorios: nombre y dos apellidos, número de colegiado y provincia donde ejerza.

2.9.3 En el caso de pacientes tratados en el ámbito hospitalario, la Cartera de Servicios a facilitar por la Entidad comprende la indicación, prescripción y dispensación a su cargo de todos aquellos productos farmacéuticos, sanitarios y dietéticos que precisen los pacientes que estén siendo atendidos en este ámbito asistencial (internamiento, hospital de día, hospitalización domiciliaria, urgencias, unidad de diálisis y otras unidades dependientes del hospital), con las siguientes especificaciones:

a) Tratamientos ambulatorios en el ámbito hospitalario que serán a cargo de la Entidad y suministrados por los medios de la Entidad en los siguientes supuestos:

1. Los medicamentos comercializados como de Uso Hospitalario, cuya dispensación se realiza a través de los servicios de farmacia hospitalaria, conforme a lo establecido en la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, cualesquiera que sean sus indicaciones y/o condiciones de utilización.

2. Los medicamentos no autorizados en España, pero comercializados en otros países, cuya dispensación, conforme a la normativa aplicable, deba realizarse a través de servicios de farmacia hospitalaria, al quedar restringida su utilización al medio hospitalario.

3. Los medicamentos y productos farmacéuticos financiados en el SNS, tengan o no cupón precinto, que según lo establecido en su ficha técnica, requieran para su administración la participación de facultativos especialistas, sin perjuicio de su dispensación a través de oficina de farmacia.

4. Los medios, elementos o productos farmacéuticos precisos para la realización de técnicas diagnósticas, tales como medios de contraste, laxantes drásticos u otros.

b) Tratamientos ambulatorios en el ámbito hospitalario a cargo de MUFACE y que serán dispensados por los servicios de farmacia de los centros hospitalarios concertados en los siguientes supuestos:

1. Los medicamentos que, sin tener la calificación de uso hospitalario, tienen establecidas reservas singulares en el ámbito del Sistema Nacional de Salud consistentes en limitar su dispensación a los pacientes no hospitalizados en los servicios de farmacia de los hospitales, por lo que no están dotados de cupón-precinto, y que para su administración no requieren la participación de facultativos especialistas, se dispensarán al beneficiario por los servicios de farmacia hospitalarios previo pago de la aportación reducida, conforme a lo dispuesto en el artículo 102 de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Estos medicamentos se facturarán para su abono por MUFACE al precio de venta del laboratorio (PVL), más impuestos, de financiación para el Sistema Nacional de Salud, al que se deducirá el importe de la aportación del beneficiario que se reflejará en la factura.

2. Los medicamentos de Diagnóstico Hospitalario cuya dispensación autorice MUFACE para tratamientos de determinados pacientes, ante la existencia de dificultades para su dispensación a través de oficinas de farmacia. Estos medicamentos se dispensarán por los servicios de farmacia hospitalarios previo pago de la aportación reducida por el beneficiario, en los mismos términos que figuran en el apartado anterior.

Para su facturación, MUFACE los abonará al precio de venta al público (PVP) de financiación para el SNS, deduciendo el importe de la aportación del beneficiario que se reflejará en la factura.

3. Los medicamentos a cargo de MUFACE que estén sometidos a fijación de «techo máximo de gasto» por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad se facturarán en el plazo de un mes desde la fecha de su dispensación.

MUFACE remitirá a la Entidad la información pertinente y actualizada sobre estos medicamentos para que la trasladen a los centros propios o concertados.

En aquellos casos en los que, previa comunicación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, de acuerdo con lo establecido en los artículos 92 y 94 del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional del medicamento y productos sanitarios, se alcance el techo máximo de gasto para los medicamentos a cargo de MUFACE, la Mutualidad informará a las entidades de la fecha desde la que no se hará cargo de su abono, para que éstas a su vez lo comuniquen a los hospitales que dispensen estos medicamentos. En todo caso, la Entidad deberá asegurar la continuidad necesaria en los tratamientos instaurados a los beneficiarios y previamente autorizados por MUFACE sin suponer coste alguno para ésta.

4. En el caso de los medicamentos a cargo de MUFACE que en la autorización de financiación por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, de conformidad con la normativa citada en el párrafo anterior, estén sometidos a acuerdos de «coste máximo por tratamiento-paciente», la mutualidad no podrá superar los límites de financiación que correspondan.

En estos casos, la Entidad deberá asegurar, en todo momento, la continuidad necesaria en los tratamientos instaurados a los beneficiarios y previamente autorizados por MUFACE sin suponer coste alguno para ésta.

2.9.4 Serán a cargo de la Entidad y suministrados por sus medios a los beneficiarios los productos sanitarios que se relacionan a continuación:

a) Los sistemas de administración de nutrición enteral domiciliaria, cánulas de traqueotomía y laringuectomía así como sus accesorios y sondas vesicales especiales que no sean dispensables mediante receta de MUFACE, cuando dichos productos hubieran sido debidamente indicados por un especialista de la Entidad.

b) Los dispositivos intrauterinos (DIU) que hayan sido prescritos por un especialista de la Entidad, incluidos los sistemas de liberación intrauterinos (DIUs hormonales).

c) Las tiras reactivas para la medición en pacientes diabéticos de glucemia, glucosuria y combinadas glucosa/cuerpos cetónicos, así como el glucómetro y las lancetas necesarias, de acuerdo con los criterios y estándares establecidos por las administraciones sanitarias y sociedades científicas. En todo caso, la Entidad deberá proporcionar aquellos productos que a juicio del profesional responsable de la indicación o prescripción se adapten mejor a las necesidades y habilidades del paciente.

d) Las bombas de infusión local para la administración parenteral de insulina y otros fármacos.

e) El material fungible, ya sea para la administración parenteral de insulina u otros fármacos antidiabéticos.

Todos estos productos se suministrarán atendiendo a criterios de diligencia, proporcionalidad y máxima atención a la situación del paciente. En aquellos supuestos en que, por causas imputables a la Entidad, el suministro no se ajustara a estos criterios, el beneficiario podrá adquirir directamente el producto y solicitar el reintegro a la Entidad.

2.10 Transporte para la asistencia sanitaria.

El transporte para la asistencia sanitaria contemplada en este Concierto incluye las siguientes modalidades:

a) Transporte sanitario urgente.

b) Transporte sanitario no urgente.

c) Transporte en medios ordinarios.

2.10.1 Transporte sanitario urgente. Se considera transporte sanitario el transporte terrestre, aéreo o marítimo, asistido o no asistido, según lo requiera la situación clínica del paciente, en los casos en que sea preciso para su adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situación de urgencia.

2.10.2 Transporte sanitario no urgente. Se considera transporte sanitario no urgente aquel que consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que no se encuentran en situación de urgencia o emergencia, y que por causas exclusivamente clínicas están incapacitados para desplazarse en los medios ordinarios de transporte a un centro sanitario para recibir asistencia sanitaria o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, y que pueden precisar o no atención sanitaria durante el trayecto. El transporte sanitario no urgente debe ser accesible a las personas con discapacidad.

La cartera de servicios de transporte sanitario no urgente incluye el transporte sanitario asistido, que es el indicado para el traslado de enfermos o accidentados que requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta, y el transporte sanitario no asistido, que es el indicado para el traslado especial de enfermos o accidentados que no requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta.

A) Tipos de traslados. El transporte sanitario no urgente, según el origen y destino del traslado del paciente, así como por el carácter de periodicidad, comprende los siguientes tipos de traslados:

1. Traslado desde un centro sanitario a su domicilio, si fuera necesario, tras el alta hospitalaria o tras atención en un servicio de urgencias.

2. Traslado puntual del paciente desde su domicilio a consultas, centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio.

3. Traslados periódicos del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio.

4. Traslado del paciente desplazado transitoriamente a un municipio distinto al de su residencia habitual que hubiera recibido asistencia urgente, con o sin ingreso hospitalario, y se decida su traslado al municipio de residencia habitual, bien a su domicilio o a otro centro sanitario.

Se entiende por domicilio del paciente el lugar de residencia habitual o temporal.

B) Criterios clínicos de indicación de transporte sanitario no urgente. La necesidad de transporte sanitario se justificará mediante la prescripción escrita del correspondiente facultativo que valorará tanto el estado de salud como el grado de autonomía del paciente para poder desplazarse en medios de transporte ordinarios.

La prescripción del transporte se considerará justificada siempre que el paciente cumpla al menos uno de los dos criterios siguientes:

1. Limitación para el desplazamiento autónomo y que requiere el apoyo de terceras personas.

2. Situación clínica del paciente que le impida el uso de medios de transporte ordinario.

Cuando la incapacidad física u otras causas médicas desaparezcan como criterios de indicación de transporte sanitario y los pacientes puedan utilizar los medios de transporte ordinario, conforme al criterio del facultativo manifestado por escrito, el transporte sanitario se suspenderá, independientemente de la duración o tipo de asistencia que se esté llevando a cabo.

C) Aportación del usuario. A estos efectos será de aplicación la normativa que se establezca por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para todo el Sistema Nacional de Salud.

En su caso, la Entidad desarrollará los procedimientos necesarios para la adecuada gestión de la aportación que deba ser abonada por los beneficiarios, en aplicación de la citada normativa, y facilitará la correspondiente información con la periodicidad y en el formato que se determine por la Mutualidad.

2.10.3 Transporte en medios ordinarios.

A) Tipos de transporte ordinario. Se considera transporte en medios ordinarios, a los fines asistenciales previstos en el Concierto, el que se realiza en automóvil, autobús, ferrocarril, o si procediese por tratarse de provincias insulares o en las ciudades de Ceuta o Melilla, en barco o en avión.

B) Criterios de cobertura. Se tendrá derecho a este tipo de transporte en los siguientes supuestos:

1. Cuando no existan los medios exigidos, de forma que el beneficiario venga obligado a desplazarse desde la localidad en que resida, con carácter temporal o permanente, a la localidad más próxima donde aquellos estén disponibles.

2. A servicios de Nivel IV y a Servicios de Referencia ubicados en provincia distinta a la de residencia.

3. En los supuestos de traslados necesarios a otra localidad distinta de la de residencia para recibir asistencia sanitaria derivada de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.

C) Valoración de los traslados. Los traslados se valorarán siempre por su coste, en clase normal o turista, en líneas regulares de transporte en autobús, ferrocarril, barco o avión.

D) Transporte del acompañante. Tendrán derecho a los gastos de transporte de acompañante los desplazamientos efectuados, conforme a los párrafos anteriores, por pacientes:

1. Menores de quince años, y en el caso de las ciudades de Ceuta y Melilla y provincias insulares los menores de dieciocho años.

2. Aquellos que acrediten un grado de discapacidad igual o superior al 65 %.

3. Residentes en las ciudades de Ceuta y Melilla y las provincias insulares cuando así lo prescriba su médico responsable, en cuyo caso deberán aportar prescripción escrita del facultativo.

2.11 Otras prestaciones.

2.11.1 Podología. Comprende la atención podológica para pacientes diabéticos insulinodependientes así como para pacientes diagnosticados de pie neuropático de etiología distinta a la diabetes.

La atención por el podólogo requiere prescripción médica y autorización previa de la Entidad. El número de sesiones máximo por paciente será de seis al año.

2.11.2 Terapias Respiratorias. Comprende la cobertura de cualquiera de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio atendidas en el SNS, cuando las circunstancias del paciente así lo requieran, incluyendo el uso de las mochilas de oxígeno líquido, la pulsioximetría y la aerosolterapia.

2.11.3 Prestación Ortoprotésica. Están incluidos en la cobertura de este Concierto los implantes quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, entendiéndose por tales aquellos productos sanitarios diseñados para ser implantados total o parcialmente en el cuerpo humano mediante un determinado acto médico o intervención quirúrgica, que estén comprendidos en la oferta de productos ortoprotésicos de los centros y servicios del SNS. También se incluyen la renovación de cualquiera de sus accesorios, incluidos los externos y los materiales utilizados para realizar técnicas de osteosíntesis.

Asimismo se incluyen los estudios de monitorización de acuerdo con lo establecido en la Orden SSI/1356/2015, de 2 de julio, por la que se modifican los anexos II, III y IV del Real Decreto 1030/2006, de 15 septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

Quedan excluidos los implantes osteointegrados para prótesis dentarias, excepto cuando los mismos deriven de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional y en los supuestos regulados en la cláusula 2.8.3.

La prescripción y adaptación de prótesis externas y demás ortoprótesis que sean objeto de prestaciones a cargo de MUFACE se realizará bajo la indicación y supervisión del correspondiente especialista.

2.12 Actualización de la Cartera de Servicios del Concierto.

2.12.1 La Cartera de Servicios que se determina en este Capítulo, se actualizará de forma automática por actualización de la Cartera Común de Servicios del SNS.

2.12.2 La incorporación de nuevos servicios, técnicas o procedimientos a la Cartera de Servicios o la exclusión de los ya existentes que no se correspondan con la Cartera Común de Servicios del SNS, y que tengan un carácter relevante, se efectuará por Resolución de la Dirección General de la Mutualidad, previa audiencia de las entidades firmantes del Concierto, y se procederá, en su caso, conforme con las disposiciones sobre modificación de contratos establecidas en la normativa vigente sobre contratación del sector público.

Lo dispuesto en el párrafo anterior no se aplicará a la prestación farmacéutica, que se regirá por su propia normativa. Tampoco se aplicará a los servicios, técnicas o procedimientos que supongan un cambio menor de otros ya existentes o incorporen dispositivos o productos con modificaciones técnicas menores, salvo que por las evidencias científicas y/o las repercusiones bioéticas y sociales, la Dirección General de MUFACE considere oportuno limitar su incorporación a la Cartera de Servicios para indicaciones concretas, elaborando el correspondiente protocolo.

CAPÍTULO 3

Medios de la Entidad

3.1 Normas generales.

3.1.1 A los efectos de la aplicación de este Concierto, se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios de la misma. A los fines asistenciales de este Concierto los medios de la Entidad son los siguientes:

a) Personal sanitario dependiente de la Entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculado a la misma mediante una relación de carácter civil.

b) Centros y servicios propios de la Entidad o concertados por la misma, bajo cualquier régimen jurídico, así como los centros y servicios privados no concertados, conforme a lo previsto en el anexo 3 (punto 3.6.3), que quedan asimilados a los medios de la Entidad.

c) El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad accesible a través de un teléfono gratuito y único para todo el territorio nacional, disponible las 24 horas de todos los días al año, que canalizará la demanda de urgencias y emergencias sanitarias, garantizando la accesibilidad y coordinación de los recursos disponibles para este tipo de atención.

d) Los servicios de Atención Primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pública concertados por cuenta de la Entidad, conforme a lo previsto en el anexo 2, quedan asimilados a los medios de la Entidad.

3.1.2 La Entidad podrá coordinar sus dispositivos de emergencias sanitarias con otros centros coordinadores de urgencias y emergencias, incluidos aquellos dependientes de otras administraciones sanitarias.

3.1.3 La Entidad deberá habilitar los medios necesarios (correo postal o electrónico, teléfono, fax, página web, etc.) para que el beneficiario pueda realizar las comunicaciones previstas en el capítulo 5, durante las 24 horas del día, todos los días del año, y que permitan dejar constancia de dichas comunicaciones.

3.1.4 Los medios de la Entidad deberán cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la administración sanitaria competente.

Los centros, establecimientos y servicios concertados estarán debidamente autorizados conforme a lo dispuesto en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, en la normativa autonómica vigente y, en su caso, en la normativa específica que regule su actividad.

Los profesionales sanitarios deberán ser titulados de acuerdo con la regulación establecida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, y estar colegiados de acuerdo a las normas que a tal efecto establezca la Organización Colegial correspondiente. La Entidad deberá tener registrado y actualizado el número de colegiado de cada profesional incluido en su Catálogo de Proveedores.

Si MUFACE tiene conocimiento del posible incumplimiento de dichos requisitos de carácter general, lo pondrá en conocimiento de la autoridad sanitaria competente.

3.1.5 La Entidad garantizará que todos los medios que haga constar en su Catálogo de Proveedores dispongan de acceso a medios electrónicos suficientes para integrarse en las acciones contempladas en la cláusula 6.2, así como en otros programas y actuaciones conducentes a la mejora de la calidad asistencial y de la salud.

3.1.6 La Entidad facilitará el acceso a los centros y servicios que consten en su Catálogo de Proveedores, a fin de que MUFACE pueda comprobar la adecuación de estos medios respecto a la oferta de servicios realizada.

3.2 Criterios de disponibilidad de medios.

3.2.1 Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios que debe facilitar la Entidad se estructurarán territorialmente por niveles asistenciales, determinados por el tamaño de población (de acuerdo con las últimas cifras oficiales publicadas por el Instituto Nacional de Estadística) y por el colectivo protegido residente, entre otros criterios.

3.2.2 De conformidad con lo establecido en la cláusula 2.1 del presente Concierto, se distinguen los siguientes niveles asistenciales:

a. El nivel de Atención Primaria, cuyo marco geográfico y poblacional es el municipio.

b. El nivel de Atención Especializada será accesible en los municipios o agrupaciones con población a partir de 20.000 habitantes y 500 beneficiarios residentes.

El marco geográfico y poblacional de los niveles I y II es el municipio o agrupación de municipios, el del Nivel III es la provincia o agrupaciones de municipios y el del Nivel IV es la Comunidad Autónoma.

c. Los Servicios de Referencia, cuyo marco geográfico y poblacional es el territorio nacional.

3.2.3 Cada nivel asistencial incluye todos los servicios de los niveles inferiores. En el Anexo 3 se establecen los criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales.

3.2.4 Garantía de accesibilidad a los medios. La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el anexo 3, salvo que no existan medios privados ni públicos, en cuyo caso lo facilitará en el municipio más próximo donde estén disponibles.

Si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse.

3.3 Catálogo de Proveedores.

3.3.1 El Catálogo de Proveedores contiene la relación detallada de los medios de la Entidad y la información necesaria para que los beneficiarios puedan utilizar dichos medios.

3.3.2 En el Catálogo deben figurar sin exclusiones todos los facultativos y centros asistenciales propios o concertados por la Entidad que se hayan hecho constar en la base de datos aportada para la suscripción de este Concierto, con el formato y en los términos que se recogen en el punto 5 del Anexo 6.

3.3.3 La Entidad podrá determinar que en su cuadro médico aparezcan como consultores determinados facultativos para áreas específicas y complejas de su especialidad, siempre que dicha especialidad disponga de especialistas no consultores.

3.3.4 Cuando un beneficiario sea atendido por un profesional que forme parte del equipo de un facultativo o servicio concertado incluidos en el Catálogo se entenderá que forma parte de los medios de la Entidad y deberá ser incluido con la mayor brevedad posible en la tabla de profesionales sanitarios prevista en el Anexo 6 y en la página web de la Entidad.

3.3.5 La Entidad editará el Catálogo de acuerdo con las instrucciones que se detallan en el Anexo 4, que tendrá, tanto en papel como en soporte electrónico, un formato común de obligado cumplimiento, al objeto de que su tratamiento sea homogéneo entre las distintas entidades concertadas.

3.3.6 El Catálogo será específico para MUFACE, tendrá ámbito provincial y se adaptará a los niveles asistenciales establecidos en el Concierto. No incluirá publicidad, ni información relativa a otros productos o servicios de la Entidad.

3.3.7 Cuando se detecte que algún Catálogo no se identifica con la imagen corporativa de la Entidad o en su elaboración no se ha atendido al formato común de obligado cumplimiento establecido en el Anexo 4, MUFACE comunicará este incumplimiento a la Entidad, que dispondrá de un plazo de diez días naturales para subsanar los defectos detectados y entregar en el Servicio o Servicios Provinciales y en los Servicios Centrales de MUFACE la nueva edición del Catálogo en el formato y número de ejemplares que se le haya requerido.

3.4 Responsabilidad de edición y entrega del Catálogo de Proveedores e información en la página web de la Entidad.

3.4.1 Antes del 20 de diciembre del año anterior al de inicio de la vigencia del Concierto, la Entidad deberá entregar en los Servicios Centrales y Servicios Provinciales de MUFACE los catálogos de proveedores de la Entidad correspondientes a todas las provincias en el formato y número de ejemplares que se establecen en el anexo 4. Asimismo, a partir del 1 de enero de 2016, facilitará a los beneficiarios que tenga adscritos y lo soliciten el Catálogo de Proveedores de la correspondiente provincia en edición de papel o, a elección del beneficiario, en formato electrónico, mediante su envío a la dirección postal o electrónica que indique el interesado o poniéndolo a su disposición en los locales y delegaciones de la Entidad. La entrega deberá efectuarse en un plazo no superior a siete días naturales desde la solicitud.

3.4.2 La Entidad en su página web debe disponer de una sección específica que informe a los beneficiarios de MUFACE sobre el contenido de los catálogos correspondientes a todas las provincias, incluido el número de teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1 c), diferenciándolo claramente de otros números de teléfono de información o de servicios de la Entidad.

Para evitar confusiones con las prestaciones ofrecidas a asegurados ajenos al presente Concierto, esta información deberá aparecer en una sección específica de MUFACE perfectamente identificable y accesible e incluir para cada provincia los contenidos que aparecen especificados en el Anexo 4. La información de la página web deberá actualizarse siempre que existan modificaciones, según lo establecido en la cláusula 3.5.1, haciendo constar la fecha de la última modificación.

3.4.3 En el supuesto de que la Entidad no cumpliera lo establecido en los dos apartados anteriores, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilización por los beneficiarios de los servicios que presten los centros y facultativos incluidos en el último Catálogo vigente o en su página web.

3.4.4 Antes del 20 de diciembre de 2015, cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios hospitalarios en los Catálogos, la Entidad deberá entregar en los Servicios Centrales y en cada Servicio Provincial afectado un documento donde se haga constar el detalle a nivel provincial de los centros y servicios hospitalarios que han dejado de estar concertados.

En el caso de que la entidad no procediera a hacer la referida entrega o haciéndola no incluyera a un determinado centro o servicio, se entenderá que el mismo continúa concertado.

3.5 Invariabilidad de los Catálogos de Proveedores de la Entidad.

3.5.1 El Catálogo de Proveedores de la Entidad se mantendrá estable a lo largo de la vigencia del Concierto, de forma que una vez publicado, la oferta de medios de la Entidad únicamente podrá registrar altas, sin que puedan producirse bajas, salvo aquellas debidamente acreditadas a MUFACE que se deban al fallecimiento o incapacidad del facultativo para el ejercicio de su profesión, por cese de actividad o traslado a otro municipio, a petición del especialista o centro.

En estos supuestos, la baja deberá ser comunicada a los Servicios Centrales y al correspondiente Servicio Provincial de MUFACE con 30 días de antelación a que efectivamente se vaya a producir, salvo que sea sobrevenida, justificando por escrito el motivo de la misma. Además, si la baja afecta a centros o servicios hospitalarios, la Entidad debe remitir a los correspondientes Servicios Provinciales la relación de beneficiarios que están siendo atendidos en dichos centros o servicios.

La Entidad está obligada a sustituir en el menor plazo posible al profesional o centro, debiendo comunicar a los Servicios Centrales y a los correspondientes Servicios Provinciales de MUFACE el profesional o centro que haya de sustituir a la baja producida

3.5.2 MUFACE podrá autorizar la baja de algún medio por otras causas, debidamente acreditadas por la Entidad que justifiquen la misma, y siempre que el medio sea sustituido.

En el supuesto de que la Entidad solicite autorización para dar de baja algún medio y MUFACE, una vez analizado el supuesto, no la aprecie como justificada, lo comunicará a la Entidad e implicará que el medio siga considerándose a todos los efectos como medio de la misma durante la vigencia del Concierto y, en consecuencia, continúe siendo utilizable por los beneficiarios por cuenta de la Entidad.

3.5.3 En cualquiera de los supuestos previstos en las cláusulas anteriores, la Entidad deberá dirigir una comunicación, con carácter generalizado, a los beneficiarios sobre las altas o bajas producidas en los catálogos.

3.5.4 La falta de disponibilidad de medios por parte de la Entidad dará lugar a la aplicación de las deducciones fijadas en el Anexo 8 conforme a los términos establecidos en el mismo.

3.6 Principio de continuidad asistencial.

3.6.1 Independientemente de lo previsto en la cláusula 3.5.4, si se produce la baja de algún profesional del Catálogo, la Entidad garantizará la continuidad asistencial con el mismo facultativo a los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que el facultativo pueda continuar el ejercicio de su profesión y hubiese conformidad por su parte.

3.6.2 Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta del proceso. Dicha continuidad asistencial se realizará en cualquier caso por un período máximo de un año siempre que la Entidad disponga de una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.

3.6.3 La Entidad deberá informar por escrito a cada uno de los pacientes afectados, sobre su derecho a mantener el tratamiento y la continuidad asistencial en dicho centro o servicio, con cargo a la Entidad, de acuerdo con lo previsto en la cláusula anterior en un plazo no superior a siete días naturales, a contar desde la fecha de la baja del centro o servicio.

3.6.4 Cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios hospitalarios en las especialidades de Oncología y Psiquiatría con respecto al Catálogo de Proveedores de 2015, el período máximo previsto en la cláusula 3.6.2 será de 24 meses, en idénticas condiciones que la misma prevé, así como las establecidas sobre el deber de información en la cláusula 3.6.3.

3.6.5 La Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en el centro o servicio donde estén siendo tratados, cuando estén siendo atendidos en centros ubicados en municipios a los que por el cambio de Concierto se les haya asignado otro nivel asistencial, hasta el alta hospitalaria con un período máximo de tres meses, o un mes en el supuesto de consultas externas, computado desde el inicio de la vigencia del Concierto.

Finalizado el periodo de tiempo que corresponda, según lo especificado en los apartados anteriores, la Entidad deberá ofrecer una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.

3.6.6 Cuando a la finalización de este Concierto la Entidad suscriba el Concierto de asistencia sanitaria en territorio nacional que lo sustituya, deberá atender las obligaciones previstas en esta cláusula 3.6, salvo lo dispuesto en la cláusula 3.6.5.

CAPÍTULO 4

Normas de utilización de los medios de la Entidad

4.1 Norma general. Los beneficiarios deberán recibir la asistencia a través de los medios de la Entidad definidos en la cláusula 3.1.1 y podrán elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en los catálogos de proveedores de la Entidad en todo el territorio nacional.

4.2 Identificación. El beneficiario deberá acreditar su derecho a la asistencia sanitaria mediante la presentación de la tarjeta sanitaria individual que le facilitará la Entidad de acuerdo con lo previsto en la cláusula 1.5, o en su caso, el documento de afiliación a MUFACE.

En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentación anterior, el beneficiario deberá identificarse con su DNI u otro documento que acredite su personalidad y presentar aquella documentación en el plazo máximo de 48 horas.

4.3 Mutualistas no adscritos a Entidad y sus beneficiarios. En el supuesto previsto en la cláusula 1.3.3, la Entidad prestará la asistencia a los mutualistas y sus beneficiarios. En el plazo de los cinco días naturales siguientes, la Entidad notificará los hechos a MUFACE para que proceda al alta del mutualista en la Entidad con efectos del quinto de los citados días y al abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos del alta.

4.4 Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta. El beneficiario se dirigirá directamente al médico elegido de Atención Primaria y/o Especializada para recibir la asistencia que precise presentando la correspondiente tarjeta sanitaria. Además, para acudir a las consultas de las especialidades que deben estar disponibles desde el Nivel IV (descritas en la tabla 1 del punto 3.9 del anexo 3) y para las de los médicos consultores se necesitará la prescripción de otro facultativo especialista y la autorización de la Entidad.

Asimismo, será necesario obtener autorización previa de la Entidad para el acceso a las consultas de especialidades previstas en el punto 3.6.3 del anexo 3, conforme lo dispuesto en el anexo 5.

4.5 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia domiciliaria.

4.5.1 La asistencia sanitaria se prestará por los profesionales de Atención Primaria en el domicilio del paciente, siempre que la situación clínica así lo requiera, en los siguientes casos:

a) Cuando se trate de pacientes que por razón de su enfermedad no puedan desplazarse.

b) Cuando se trate de pacientes inmovilizados crónicos que precisen ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria.

c) Cuando se trate de enfermos terminales.

4.5.2 La asistencia domiciliaria a estos pacientes incluye las extracciones y/o recogidas de muestras a domicilio que sean precisas, así como todos aquellos procedimientos propios de la Atención Primaria, entre ellos tratamientos parenterales, curas y sondajes.

4.6 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia y emergencia.

4.6.1 Cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono 900…/800… gratuito de la Entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el Catálogo de Proveedores y en la página web de la misma, y que le da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional.

4.6.2 Igualmente, en el teléfono de atención de urgencia y emergencia o en el de información de la Entidad, el beneficiario podrá recabar información sobre los medios de atención de urgencias hospitalarias, ambulatorios y de Atención Primaria de que dispone la Entidad en que pueden ser atendidos, y en general sobre cualquier otro aspecto relacionado con esta modalidad asistencial.

4.6.3 La asistencia urgente también podrá requerirse en los Servicios de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la Entidad, o bien directamente a los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la Entidad en sus horarios de consulta.

4.7 Procedimiento de acceso y prestación de asistencia en régimen de hospitalización

4.7.1 La asistencia en régimen de hospitalización comprende la asistencia médico-quirúrgica incluida la realización de los tratamientos y procedimientos diagnósticos que precisen los pacientes que requieren cuidados continuados en régimen de hospitalización, así como los servicios hoteleros básicos inherentes a la misma.

4.7.2 Los beneficiarios que precisen asistencia en régimen de hospitalización deberán solicitar autorización previa de la Entidad, conforme a lo dispuesto en el anexo 5, aportando la preceptiva prescripción del médico de la Entidad con indicación del centro hospitalario. En los ingresos efectuados a través de los servicios de urgencia esta tramitación deberá efectuarse en el plazo más breve posible.

4.7.3 En el caso que un beneficiario se encuentre ingresado en un centro hospitalario ajeno a la Entidad por una situación de urgencia, puede solicitar su ingreso en un centro concertado de la Entidad para la continuidad de la asistencia sin que sea necesaria la prescripción de un médico de la Entidad, para ello además de la solicitud deberá aportar el informe médico del proceso por el que está siendo atendido.

4.7.4 La hospitalización persistirá mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo, subsista la necesidad, sin que razones de tipo social puedan ser motivo para prolongar la estancia.

4.7.5 La hospitalización se efectuará en habitación individual con baño o ducha y cama de acompañante. En ningún caso podrán excluirse habitaciones que formen parte de la capacidad de alojamiento del centro concertado. MUFACE podrá autorizar que la Entidad disponga en su Catálogo de Proveedores de centros hospitalarios que no cumplan este requisito. En los supuestos de hospitalización psiquiátrica no se exige cama de acompañante.

4.7.6 La Entidad cubre todos los gastos médico-quirúrgicos durante la hospitalización del paciente desde su ingreso hasta el alta hospitalaria, incluyendo el tratamiento farmacológico y la alimentación del paciente según dieta prescrita.

4.7.7 Tipos de hospitalización.

A) Hospitalización de día.

a) Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, pero que no precisan que el paciente pernocte en el hospital.

b) Serán por cuenta de la Entidad todos los gastos de hospitalización que se puedan producir en el centro sanitario durante la estancia en el mismo para la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.

B) Hospitalización en centros o unidades de media y larga estancia. Este tipo de hospitalización está destinada especialmente a pacientes con deterioro funcional o afectos de procesos crónicos y/o patologías asociadas al envejecimiento que, una vez superada la fase aguda de la enfermedad, precisan cuidados sanitarios continuos médico quirúrgicos, de rehabilitación y de enfermería, hasta su estabilización.

C) Hospitalización domiciliaria.

a) Comprende el conjunto de tratamientos y cuidados sanitarios proporcionados en el domicilio del paciente, de una complejidad, intensidad y duración comparables a las que recibiría ese mismo paciente en el hospital convencional, y que por esos motivos no pueden ser asumidos por el nivel de Atención Primaria.

b) La hospitalización domiciliaria podrá llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita.

c) Durante esta hospitalización, la responsabilidad del seguimiento del paciente corresponde a la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) y será prestada por los especialistas (médicos de familia o internistas) y el personal de enfermería que conforma dicha UHD, la cual deberá estar coordinada con la unidad de hospitalización médica o quirúrgica correspondiente a la patología del paciente y con el área de urgencias del hospital, con la finalidad de garantizar la continuidad asistencial.

d) El ingreso en la UHD podrá realizarse desde un servicio hospitalario mediante el correspondiente informe de derivación y desde Atención Primaria o Especializada ambulatoria. En estos dos últimos casos, corresponderá a la UHD valorar si el paciente cumple los criterios de ingreso en dicha unidad.

e) El ingreso en la UHD estará sujeto a los mismos requisitos que el ingreso en un hospital, recibiendo las mismas atenciones que hubiera recibido de estar ingresado en un hospital. La documentación clínica correspondiente a dichas atenciones se cumplimentará con los mismos criterios que en la hospitalización convencional.

f) La UHD informará por escrito al paciente y su familia acerca de cómo contactar con la unidad a cualquier hora del día, con el objeto de dar respuesta a las eventuales incidencias. Cuando se produzca el alta, el médico de la UHD emitirá el correspondiente parte médico de alta en los términos previstos por la ley.

g) Mientras el paciente permanezca ingresado en la UHD, correrán por cuenta de la Entidad y no podrán ser imputadas ni al beneficiario ni a MUFACE, todas las atenciones y productos que precise el paciente, además de toda la medicación, material de curas, nutriciones no comunes, pruebas complementarias, interconsultas, absorbentes, sondas, hemodiálisis domiciliaria y oxigenoterapia. Quedan excluidas, en todo caso, las dotaciones domésticas ordinarias, la nutrición común y los servicios de auxiliares de clínica.

D) Hospitalización por maternidad. En el momento del ingreso, o en todo caso antes del alta hospitalaria, deberá presentarse en el centro hospitalario la autorización de la Entidad. A efectos de la asistencia al recién nacido se tendrá en cuenta lo dispuesto en la cláusula 1.3.2.

Si la práctica de la ligadura de trompas se decidiera en el mismo momento del parto sin haberse indicado en la prescripción del ingreso, los gastos causados por este concepto serán también a cargo de la Entidad.

E) Hospitalización psiquiátrica. Comprende la asistencia psiquiátrica de todos los procesos tanto agudos como crónicos que precisen ingreso hospitalario u hospitalización de día.

Igualmente, se incluye el ingreso de aquellos pacientes psiquiátricos en centros o unidades de media y larga estancia cuando una vez superada la fase aguda del proceso y la evolución no sea satisfactoria, precisen un mayor grado de estabilización y recuperación para su integración en su medio familiar y/o social.

El ingreso deberá realizarse en centros concertados por la Entidad, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 3.2.4 y en el punto 3.6.3 del anexo 3.

No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, si el ingreso se hubiera producido, con anterioridad a 1 de enero de 2015, en un centro no concertado por causas clínicas justificadas sin autorización previa de la Entidad, la misma abonará al interesado los gastos de hospitalización hasta el alta hospitalaria, con el límite de 87 euros por día. El reintegro deberá efectuarse dentro de los 10 días naturales siguientes a la fecha en que se presenten los justificantes de dichos gastos ante la Entidad.

4.8 Requisitos adicionales para la utilización de medios.

4.8.1 En los casos expresamente previstos en el Concierto, la Entidad podrá exigir los requisitos adicionales que procedan, tales como prescripción médica o autorización previa de la Entidad. La Entidad, a través de los profesionales sanitarios que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar de la existencia de este requisito al beneficiario.

4.8.2 No podrán efectuarse con cargo al beneficiario las pruebas no autorizadas si no se le ha informado antes de la necesidad de tal autorización previa. Tampoco serán a cargo del beneficiario los actos médicos o quirúrgicos realizados en el momento de la consulta cuando no haya existido tiempo para obtener su autorización por la Entidad.

4.8.3 La solicitud de autorización de un determinado medio diagnóstico o terapéutico deriva de la necesidad de ordenar y canalizar las prestaciones por parte de la Entidad, para facilitar el servicio y evitar demoras, pero nunca puede suponer una restricción al acceso a las prestaciones reconocidas en la Cartera de Servicios de este Concierto.

4.8.4 El anexo 5 contiene una relación exhaustiva de los supuestos de utilización de los medios que precisan autorización previa de la Entidad, así como el procedimiento para su obtención.

4.8.5 En ningún caso se denegará una solicitud de un medio diagnóstico o terapéutico incluido en la Cartera de Servicios establecida en este Concierto, indicado por un profesional sanitario de la Entidad y, en el caso de que se trate de un proceso para el que específicamente se haya aprobado un protocolo, conforme a lo estipulado en la cláusula 2.12.2, que la indicación se ajuste al mismo.

4.9 Hospitales privados no concertados. El acceso a los servicios en centros privados no concertados, según lo previsto en el punto 3.6.3 del anexo 3, requerirá autorización previa de la Entidad conforme a lo establecido en el punto 1.7 del anexo 5.

CAPÍTULO 5

Utilización de medios no concertados

5.1 Norma general. De conformidad con lo establecido en los artículos 17 de la LSSFCE y 78 del RGMA, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.

5.2 Denegación injustificada de asistencia.

5.2.1 De acuerdo con lo previsto en el artículo 78.1 del RGMA, se produce denegación injustificada de asistencia en los siguientes casos:

a) Cuando la Entidad no autorice o no ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la fecha de solicitud del beneficiario de alguna de las prestaciones o servicios recogidas en el Anexo 5, en el nivel que corresponda, y que haya sido prescrita por un médico concertado, o deniegue una prestación incluida en la Cartera de Servicios cubierta por este Concierto. La respuesta de la Entidad deberá realizarse por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la misma.

b) Cuando la Entidad no cumpla con las exigencias de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto. En este supuesto, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros privados que existan en el nivel correspondiente, o de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, de conformidad con lo estipulado en la cláusula 3.2.4.

c) Cuando el beneficiario solicite autorización a la Entidad para acudir a un facultativo o centro no concertado (previa prescripción por escrito de un facultativo de la Entidad con exposición de las causas médicas justificativas de la necesidad de remisión al medio no concertado) y la Entidad ni lo autorice ni ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación de la solicitud de autorización.

d) Cuando un beneficiario haya acudido o esté ingresado en un centro de la Entidad para recibir asistencia y según criterio del facultativo que le atiende no existan o no estén disponibles los recursos asistenciales necesarios. En este supuesto se presume que se produce una situación de denegación injustificada de asistencia cuando desde el medio de la Entidad se haya remitido al paciente a centro no concertado.

e) Cuando el beneficiario esté ingresado en un centro no concertado a causa de una situación médica que requiera una atención inmediata de urgencia, y éste (o los familiares o terceros responsables) lo comunique a la Entidad dentro de las 48 horas posteriores al ingreso y no le ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluyan las 48 horas siguientes a la comunicación, bien comprometiéndose a asumir los gastos que se ocasionen, bien gestionando su traslado a un centro de la Entidad, propio o concertado, siempre que el traslado sea médicamente posible.

La solicitud a la Entidad se realizará por un medio que permita dejar constancia de la misma (preferiblemente a través de su Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias) e incluirá una breve descripción de los hechos y circunstancias en que se ha producido el ingreso.

5.2.2 Obligaciones de la Entidad.

a) En cualquiera de los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula 5.2.1, la Entidad viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia.

En el supuesto contemplado en su letra e), si la Entidad ha ofrecido una solución asistencial válida en el plazo establecido el beneficiario deberá hacerse cargo de los gastos ocasionados por la asistencia hasta su traslado al centro propio o concertado.

b) Cuando la Entidad ofrezca medios propios o concertados, la oferta debe ser gestionada por la Entidad, especificando además el nombre del facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.

c) Cuando el beneficiario haya acudido a medios no concertados a consecuencia de una denegación de asistencia ocasionada porque la Entidad no ha ofrecido una alternativa asistencial válida en los plazos establecidos en la cláusula 5.2.1, o porque haya autorizado la remisión a un facultativo o centro no concertado, la Entidad debe asumir, sin exclusiones, los gastos ocasionados por el proceso asistencial hasta el alta del mismo. No obstante, transcurridos seis meses desde la denegación de asistencia o desde la fecha de la última autorización, el beneficiario deberá solicitar a la Entidad la renovación de la continuidad de la asistencia, a fin de que, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, la autorice u ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios, conforme a las especificaciones que se establecen en el punto b) anterior.

d) Cuando la Entidad reciba del beneficiario la comunicación de la asistencia prestada en medios ajenos por alguna de las circunstancias previstas en la cláusula 5.2.1, realizará las gestiones oportunas ante el proveedor para que emita la correspondiente factura a nombre de la Entidad y hacerse cargo de los gastos ocasionados por dicha asistencia.

e) Si el beneficiario hubiera abonado los gastos directamente al proveedor sanitario, la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que el interesado presente los justificantes de los gastos.

5.2.3 La aceptación por la Entidad o, en su caso, la declaración por MUFACE de que existe un supuesto de denegación injustificada de asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que el interesado, en su caso, habrá de acudir a la vía jurisdiccional ordinaria correspondiente.

5.3 Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado.

5.3.1 A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.

Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

5.3.2 Situaciones especiales de urgencia.

Se considerará que siempre reúnen la condición de urgencias de carácter vital y que la asistencia recibida en medios ajenos posee también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula anterior, en las siguientes situaciones especiales:

a) Cuando el beneficiario se encuentre en la vía o lugares públicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos (112, 061, etc.) sean activados por persona distinta a aquél o a sus familiares en caso de que se encuentre acompañado.

b) Cuando la activación de los equipos de emergencias sanitarias públicos sea realizada por los cuerpos de seguridad del Estado u otras estructuras de emergencias no sanitarias (bomberos, etc.).

c) Cuando el mutualista sufra un accidente en acto de servicio y sea atendido por los equipos de emergencias sanitarias públicos en el lugar donde se ocasione.

d) Cuando el beneficiario resida en un centro de mayores asistido o en un centro para crónicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por el personal del centro, o cuando aquél resida en domicilio particular, y estos equipos sean activados por un Servicio de teleasistencia de financiación pública, en ambos casos siempre y cuando aquél o su familia hayan comunicado al centro o servicio su adscripción a la Entidad a efectos de su asistencia sanitaria.

5.3.3 La asistencia que precisen los mutualistas pertenecientes al Cuerpo Nacional de Policía, con motivo de lesiones o daños corporales sufridos en el ejercicio de las funciones propias de la actividad del Cuerpo o con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados, se considera siempre que reúne la consideración de urgencia vital y que la asistencia recibida de haberse utilizado medios ajenos posee también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula 5.3.1.

5.3.4 A efectos de la cobertura de los gastos producidos, la situación de urgencia de carácter vital se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente (incluyendo los posibles traslados a otros centros no concertados por causas asistenciales), salvo en los dos supuestos siguientes:

a) Cuando la Entidad, con la conformidad del equipo médico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca una alternativa asistencial que posibilite el traslado del paciente a un centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello.

b) Cuando el paciente sea remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la continuidad del tratamiento en un centro de la Entidad.

5.3.5 El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a la Entidad la asistencia recibida con medios ajenos por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, aportando el correspondiente informe médico de urgencias, dentro de las 48 horas siguientes al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias excepcionales, debidamente justificadas, que hayan impedido comunicar la asistencia recibida con medios ajenos.

5.3.6 Cuando la Entidad reciba la comunicación de la asistencia de un beneficiario en medios no concertados deberá contestar, dentro de las 48 horas siguientes a la recepción de la comunicación y por cualquier medio que permita dejar constancia de la misma, si reconoce la existencia de la situación de urgencia vital y, por tanto, acepta el pago de los gastos producidos o si, por el contrario, no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia de carácter vital.

En el supuesto de que la Entidad reconozca la existencia de la situación de urgencia vital deberá comunicar al proveedor sanitario que se hace cargo directamente de los gastos ocasionados, a fin de que por parte de éste se emita la correspondiente factura a la Entidad. Si el beneficiario hubiera abonado los gastos, la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que solicite el reintegro presentando los justificantes de los gastos.

En el supuesto de que la Entidad no se considere obligada al pago por entender que no ha existido la situación de urgencia vital, emitirá, en un plazo máximo de siete días naturales, informe argumentando y fundamentando tal circunstancia y dará traslado del mismo al beneficiario y al Servicio Provincial de MUFACE.

Cuando el beneficiario no haya efectuado la comunicación en tiempo y forma, la Entidad le reintegrará el importe en el plazo de un mes a partir de la fecha en que presente la correspondiente factura y, en su caso, el justificante de abono. Si la Entidad no ha realizado lo establecido en esta cláusula, estará obligada al pago directo al proveedor sanitario, si el interesado lo solicita.

CAPÍTULO 6

Información, documentación sanitaria y objetivos de calidad

6.1 Información y documentación sanitaria.

6.1.1 Normas generales:

a) A fin de que MUFACE disponga de la información necesaria para la evaluación de las prestaciones sanitarias que han de ser cubiertas por este Concierto, su planificación y toma de decisiones, la Entidad facilitará todos los datos sobre los servicios prestados a los beneficiarios que se especifican en este Capítulo. Igualmente lo hará sobre aquellos que, aunque no especificados, durante la vigencia del Concierto pudieran ser demandados a MUFACE por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el contexto de desarrollo del Sistema de Información del SNS o por cualquier otro organismo competente en cumplimiento de la normativa vigente.

b) La Entidad se obliga a requerir de sus profesionales que cumplimenten cuantos documentos se especifican en este capítulo.

c) Asimismo, la Entidad se obliga a cumplir y hacer cumplir a los profesionales y centros sanitarios incluidos en su Catálogo de Proveedores todos los requisitos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en su normativa de desarrollo, en relación con la información y documentación sanitaria relativa a los beneficiarios de MUFACE, así como a salvaguardar el ejercicio de los derechos de los pacientes recogidos en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. Esta salvaguarda de los derechos de los pacientes prestará especial cuidado en lo que se refiere al consentimiento informado y al respeto de las instrucciones previas, derechos establecidos por los artículos 10 y 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

6.1.2 Información sobre actividad.

i. Información sobre actividad/coste. La Entidad dispondrá de un sistema de información que permita conocer el número, tipo y coste de los servicios proporcionados a los beneficiarios de MUFACE con medios propios o concertados, según el formato que aparece en el anexo 6.

La Entidad facilitará a MUFACE, en soporte informático, los datos sobre actividad asistencial de acuerdo a las tablas resumen y estructura de datos prevista en el punto 1 del anexo 6.

Dichos datos deberán remitirse con la periodicidad establecida en el Anexo 6, dentro de los tres meses siguientes a la finalización del período correspondiente.

ii. Información sobre asistencia sanitaria transfronteriza. La Entidad dispondrá de un sistema de información que permita conocer el número de pacientes autorizados, el tipo de prestaciones solicitadas y el importe de los reembolsos de gastos concedidos por la asistencia sanitaria transfronteriza.

Esos datos deberán remitirse a MUFACE con las características y periodicidad establecidas en el anexo 6.

6.1.3 Información económica. La Entidad deberá facilitar a requerimiento de MUFACE los datos estadísticos legalmente establecidos de las Cuentas Satélites del Gasto Sanitario Público del Plan Estadístico Nacional, así como aquellos otros datos que sean solicitados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad dentro del Sistema de Información Sanitaria del SNS. Todo ello en el formato y con la periodicidad que le sean requeridos por MUFACE, para su posterior traslado al mismo.

6.1.4 Información sobre asistencia hospitalaria. La Entidad requerirá a sus centros propios o concertados detallados en los catálogos de proveedores que cumplimenten los informes clínicos de alta al finalizar la estancia en una institución hospitalaria, o la asistencia por Cirugía Mayor Ambulatoria u otras asistencias, según lo previsto en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Asimismo deberán recopilar el Conjunto Mínimo Básico de Datos (en adelante, CMBD) de los informes de alta hospitalaria con los criterios establecidos al efecto en el SNS, y cuyo contenido se recoge en el Anexo 6.

La Entidad facilitará a MUFACE el CMBD de los beneficiarios que hayan tenido un ingreso hospitalario o que hayan sido sometidos a Cirugía Mayor Ambulatoria, dentro de los tres meses siguientes a la finalización del periodo correspondiente.

El tratamiento de la información contenida en este CMBD permite a MUFACE disponer del conocimiento de los servicios prestados y de los procesos atendidos de sus beneficiarios en los centros propios y concertados de la Entidad, lo que le permitirá desarrollar adecuadamente las funciones de gestión, estudios epidemiológicos y evaluación de la calidad de sus servicios sanitarios que viene obligada a realizar como administración sanitaria pública y para las que está legalmente habilitada de acuerdo con su normativa específica y el artículo 53 y la disposición adicional cuarta de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y su normativa de desarrollo, MUFACE es el responsable del tratamiento de dicha información. En consecuencia, en el proceso de transmisión de la información de los centros a la Entidad y de la Entidad a MUFACE, los datos transmitidos no podrán ser comunicados a otras personas, ni utilizados o aplicados por la Entidad para fines distintos a los mencionados en este capítulo, para lo que se aplicarán las pertinentes medidas de seguridad de nivel alto, que garanticen la confidencialidad de los datos relativos a la salud de los protegidos y eviten cualquier alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado de los mismos.

Los datos se incorporarán en el «Fichero de datos CMBD», cuya estructura y demás información relevante figura en la Orden HAP/2478/2013, de 20 de diciembre, por la que se regulan los ficheros de datos de carácter personal existentes en el departamento y en determinados organismos públicos adscritos al mismo.

En las autorizaciones de ingreso en centro hospitalario o de cirugía mayor ambulatoria que emita, la Entidad informará a los beneficiarios de que sus datos de salud pueden ser tratados por MUFACE para los fines establecidos, con las cautelas establecidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y su normativa de desarrollo.

6.1.5 Información sobre medios sanitarios. La Entidad remitirá a MUFACE en formato electrónico la información actualizada de los medios propios y concertados que haya ofertado para la suscripción del Concierto. Dicha remisión se realizará con arreglo a las instrucciones dictadas por MUFACE que se recogen en el Anexo 6.

6.1.6 Documentación clínica del paciente. La información a que se refiere la cláusula 6.1.4 se conservará en soporte papel y/o soporte informático durante el tiempo que la legislación establezca. En cualquier caso deberá cumplirse con los requisitos legales ya referidos en la cláusula 6.1.1.

El informe de alta, en cualquier tipo de modalidad asistencial, será entregado al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal, en el momento en que se produzca el alta del centro sanitario o del proceso del que esté siendo atendido en consulta externa. Asimismo, se le facilitará una copia para su entrega al médico responsable del seguimiento del paciente, mientras que otra copia del informe de alta quedará archivada en la historia clínica.

Junto con el informe de alta, el paciente recibirá instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.

También se hará entrega, a petición del interesado, de una copia de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario, dejando constancia escrita de todo el proceso y garantizando, en todo caso, la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y la estancia del paciente en instituciones sanitarias, según establece la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

La documentación indicada se incluirá, a medida que se vaya desarrollando, en la Historia Clínica Digital de MUFACE interoperable con el resto del SNS.

6.1.7 Otra documentación sanitaria. La Entidad garantizará que los profesionales y centros sanitarios incluidos en sus Catálogos cumplan con las siguientes obligaciones:

a) Cumplimentar en los modelos oficiales el parte médico para situaciones de incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural, así como los informes médicos adicionales de ratificación y el parte de maternidad, para la valoración y concesión, en su caso, de las licencias correspondientes de los funcionarios, así como aquellos informes que sean necesarios para acreditar estas situaciones, con estricto cumplimiento de la legalidad vigente.

Para garantizar la plena validez de dichos partes, el diagnóstico deberá figurar codificado siguiendo la clasificación internacional de enfermedades recogida en el código CIE 9 MC, salvo que MUFACE determine expresamente otra codificación.

b) Colaborar con los facultativos en los procedimientos dirigidos a la comprobación de la patología que originó la licencia por enfermedad y sus prórrogas.

c) Facilitar los antecedentes e informes médicos para la tramitación de los procedimientos para la evaluación, calificación, declaración o revisión de incapacidad permanente de mutualistas, en orden al reconocimiento de la jubilación de mutualistas por incapacidad permanente para el servicio o de la pensión por incapacidad permanente.

d) Editar y emitir las órdenes de dispensación hospitalaria, con arreglo a las especificaciones y criterios establecidos por la normativa vigente, garantizando que para la prescripción, tanto en las órdenes de dispensación como en las recetas médicas, disponen de sellos identificativos que permitan su legibilidad.

e) Emitir los informes médicos exigidos por MUFACE a sus mutualistas o beneficiarios para cualquiera de las prestaciones gestionadas por la Mutualidad.

f) Realizar a los mutualistas los informes, exploraciones o pruebas de diagnóstico conforme a lo establecido en el anexo 9.

g) Emitir la documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil, y otros informes o certificados sobre el estado de salud exigibles por disposición legal o reglamentaria.

h) Cumplimentar, en las prescripciones de material ortoprotésico, el código del producto ortoprotésico que prescriben, según figura en el Catálogo General de Material Ortoprotésico de MUFACE.

6.2 Historia Clínica Digital y Receta Electrónica.

6.2.1 Continuando con los proyectos de Historia Clínica Digital y Receta Electrónica de MUFACE, los datos sobre la asistencia sanitaria prestada a los beneficiarios se adaptarán a lo previsto en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el SNS y a los requisitos comunes de las recetas médicas, conforme a lo previsto en el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre.

6.2.2 La Entidad promoverá el uso e implantación del Sistema de Receta Electrónica de MUFACE (SIREM), que deberá ser interoperable con el resto del SNS, y su utilización por todos los profesionales y centros incluidos en los medios de la Entidad, de forma que la información pertinente sea accesible desde cualquier punto de atención sanitaria, público o privado, con las debidas medidas de seguridad y protección de datos de carácter personal.

6.2.3 Adicionalmente, en función del desarrollo de SIREM, aquella información del Historial Farmacoterapéutico a la que pueda tener acceso el paciente se pondrá a su disposición a través de internet mediante la plataforma tecnológica de Sede Electrónica de MUFACE.

6.2.4 Mediante Resolución de la Dirección General de MUFACE se fijarán los objetivos sobre las etapas a cubrir en este proyecto, cuyo cumplimiento conllevará la percepción de la compensación económica prevista en la cláusula 8.3.3. El Grupo de Trabajo Mixto desarrollará el alcance, contenido y características concretas que recoja cada fase, así como los requisitos necesarios para su desarrollo e implantación.

6.2.5 En aquellos casos en los que del cumplimiento de los objetivos antes mencionados resulten productos que deban pasar para su posterior control y mantenimiento a ser de titularidad y propiedad de MUFACE, se perfeccionará la cesión de éstos en los términos establecidos en las cláusulas 8.3.3 y 8.5.2.

6.3 Calidad de la asistencia sanitaria.

6.3.1 MUFACE, como parte integrante del SNS en su condición de Gestora del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado impulsa una política global de calidad para la mejora de la asistencia sanitaria a su colectivo protegido dentro de las directrices generales establecidas por la Ley 16/2003, de 28 de mayo. Para garantizar la implantación de las políticas de calidad del SNS, durante la vigencia del Concierto se establecen las líneas de actuación que se señalan en las cláusulas siguientes.

En estas líneas de actuación se establecen unos objetivos específicos de calidad a los que se vinculan unos incentivos económicos que perciben las entidades de acuerdo con lo previsto en la cláusula 8.3.2 y anexo 8. La Entidad promoverá la implicación de sus profesionales adoptando las medidas que considere más eficaces para estimular y garantizar la consecución de estos objetivos.

6.3.2 Evaluación de los planes de adaptación a las Estrategias del Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha publicado, en colaboración con las comunidades autónomas, sociedades científicas y expertos, planes y estrategias en relación con distintas enfermedades o problemas de salud.

Durante la vigencia de anteriores conciertos las entidades firmantes elaboraron los planes de adaptación relativos a las estrategias en Cáncer, Cuidados Paliativos, Ictus y Cardiopatía Isquémica, y desde el año 2012 MUFACE está evaluando el desarrollo de estos planes.

A tal fin, para cada plan se han seleccionado una serie de indicadores y establecido una metodología de evaluación, vinculando sus resultados a la asignación de un incentivo económico de calidad.

Con la misma metodología, durante la vigencia del presente Concierto, MUFACE analizará el desarrollo alcanzado por los planes en Cáncer, Cuidados Paliativos, Ictus y Cardiopatía Isquémica.

En el anexo 8 se establece el incentivo económico vinculado en este ejercicio a este objetivo y los criterios de asignación.

En el caso de que la Entidad no hubiera suscrito el Concierto anterior, deberá elaborar los planes en Cáncer, Cuidados Paliativos, Ictus y Cardiopatía Isquémica, de acuerdo con el Documento Marco que le será proporcionado por MUFACE a la firma de este Concierto. La fecha límite de entrega a la Mutualidad de los referidos planes será el 3 de marzo de 2016.

6.3.3 Elaboración de protocolos de atención clínica.

a) La Entidad deberá impulsar, en colaboración con sus profesionales, el desarrollo y aplicación de guías clínicas, protocolos y pautas de actuación, de acreditada y contrastada eficacia, relacionados con las patologías más prevalentes en la población con el fin de que sirvan como instrumentos de ayuda en la toma de decisiones clínicas y con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad asistencial y a la eficiencia en la utilización de recursos.

b) La Dirección General de MUFACE podrá impulsar, recabando previamente la opinión de las entidades concertadas, la elaboración de los protocolos de atención a enfermedades o procesos que por su alta incidencia o prevalencia entre los beneficiarios de MUFACE, por generar un elevado consumo de recursos, por estar relacionados con tecnologías o modalidades de atención emergentes cuyo elevado impacto sea previsible, o por que se hayan constatado las posibilidades de introducir mejoras en la calidad y eficiencia, y se consideren de interés prioritario.

c) Durante la vigencia de anteriores conciertos las entidades concertadas elaboraron un Protocolo de Atención a la Urgencia. MUFACE desde el Concierto de 2015 está evaluando el desarrollo y cumplimiento de este protocolo, estableciéndose unos objetivos que se vincularán a incentivos económicos, según los criterios definidos en el Anexo 8.

En el caso de que la Entidad no hubiera suscrito el Concierto anterior, deberá elaborar su Protocolo de Atención a la Urgencia, de acuerdo al Documento Marco que le será proporcionado por MUFACE a la firma de este Concierto. La fecha límite de entrega a la Mutualidad será el 3 de marzo de 2016.

6.3.4 Calidad de la prestación farmacéutica.

a) En cumplimiento de lo dispuesto en la legislación sanitaria, la Entidad promoverá el uso racional del medicamento desarrollando las actuaciones precisas para que sus profesionales indiquen o prescriban aquellos principios activos, medicamentos y productos sanitarios adecuados a la situación clínica del paciente, en las dosis y formas farmacéuticas acordes a sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo necesario y al menor coste posible para los pacientes y la Mutualidad.

A tal efecto, y con el objetivo de mejorar la calidad y eficiencia de la prestación farmacéutica que se presta a los beneficiarios, la Entidad fomentará la selección por sus profesionales de aquellos principios activos considerados dentro de su subgrupo terapéutico en los protocolos y guías farmacoterapéuticas del SNS, colaborando en los procesos de revisión y control de las prescripciones en determinadas situaciones. En especial, la Entidad promoverá entre los facultativos concertados la prescripción de los medicamentos de primera elección en determinadas patologías consideradas como más prevalentes.

Para ello, se han seleccionado cuatro indicadores centrados en subgrupos terapéuticos de especial relevancia: Antiulcerosos, Hipolipemiantes, Antihipertensivos y Antiinflamatorios no esteroideos. Para la construcción de los indicadores se han tenido en cuenta, principalmente, tres criterios: la seguridad, la eficacia y la experiencia en su utilización.

b) En el Anexo 8 se establecen los objetivos e indicadores que se fijan para el seguimiento de la calidad de la prestación farmacéutica para la vigencia de este Concierto con el incentivo económico correspondiente.

c) En el ámbito hospitalario, la Entidad garantizará que los centros hospitalarios propios y concertados dispongan de herramientas y procedimientos normalizados de trabajo (comisiones, guías farmacoterapéuticas, protocolos) con metodología homologable a la del resto del SNS, a efectos tales como la evaluación y selección de medicamentos, la conciliación de la medicación entre niveles asistenciales o la utilización de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en su ficha técnica.

d) En el caso de pacientes no ingresados, la Entidad garantizará que la dispensación hospitalaria se realice en los mismos hospitales donde las órdenes de tratamiento hubieran sido prescritas, excepto cuando el medicamento deba dispensarse en los hospitales de la localidad o provincia de residencia del paciente para posibilitar el cumplimiento terapéutico o en aquellos otros supuestos excepcionales que puedan autorizarse por MUFACE, en función de la naturaleza del medicamento y a la vista de las circunstancias y procedimientos a los que antes se ha hecho referencia.

6.3.5 Calidad de la información. La información relevante y confiable sobre la actividad asistencial prestada es un aspecto fundamental para la mejora continua de la prestación, considerándose, por tanto, la disponibilidad y calidad de la información prevista en este Capítulo una de las dimensiones de la calidad de la asistencia que la Entidad presta a los beneficiarios de MUFACE.

Para poder hacer los análisis pertinentes de las características de las asistencias hospitalarias es preciso disponer de un volumen mínimo con los registros de CMBD de los informes de alta hospitalaria codificados correctamente de forma que permita su explotación por el Sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD,s). Con esta finalidad se establece para este Concierto el objetivo de ampliar y mejorar la información del CMBD.

En el anexo 8 se establece los incentivos económicos vinculados a este objetivo y los criterios para su asignación.

6.3.6 Evaluación de la calidad de los procesos asistenciales y de centros sanitarios. En el marco de un proceso de mejora continua de la calidad asistencial se impulsarán sistemas de evaluación, mediante la implantación en los centros propios o concertados por la Entidad de los sistemas de acreditación y/o certificación establecidos en las comunidades autónomas o mediante la certificación ISO, los criterios de acreditación hospitalaria de la Joint Commission o la evaluación externa del Modelo EFQM (Fundación Europea para la Gestión de la Calidad).

CAPÍTULO 7

Régimen jurídico del concierto

7.1 Naturaleza y régimen del Concierto y de las relaciones en él basadas.

7.1.1 El presente Concierto se rige por:

a) La LSSFCE, especialmente las previsiones contenidas en el artículo 5.2 (que señala que el régimen de los conciertos para la prestación de los servicios de asistencia sanitaria y farmacéutica es el establecido por esta misma Ley y sus normas de desarrollo), en el artículo 16 (que establece el contenido de la asistencia sanitaria que MUFACE debe prestar a sus beneficiarios protegidos) y en el artículo 17.1 (que prevé que la asistencia sanitaria pueda facilitarse por Concierto con entidades públicas o privadas).

b) El RGMA, especialmente las previsiones contenidas en sus artículos 77 y 151.3 sobre el régimen de contratación por Concierto y sus contenidos básicos para la prestación de servicios asistenciales médicos por MUFACE.

c) El Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, y su desarrollo reglamentario.

7.1.2 Son relaciones basadas en el Concierto:

a) Las relaciones entre MUFACE y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos y obligaciones establecidos en el presente Concierto.

b) Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la misma de las obligaciones señaladas en el presente Concierto.

7.1.3 Las cuestiones que surjan en el ámbito de las relaciones enumeradas en la letra b) de la cláusula anterior tendrán naturaleza administrativa y serán resueltas por el órgano de MUFACE que tenga atribuida la competencia, previo el procedimiento que en este capítulo se determina. Contra cualquiera de los acuerdos así dictados cabrá recurso de alzada ante la persona titular del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. El orden jurisdiccional competente, en su caso, será siempre el contencioso-administrativo

7.1.4 Corresponde a la Dirección General de MUFACE la facultad de interpretar el Concierto, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlo por razones de interés público, acordar su resolución por incumplimiento de la Entidad y determinar los efectos de ésta. Asimismo, corresponde a la Dirección General de MUFACE acordar las compensaciones económicas por incumplimientos parciales de obligaciones, los incentivos a la calidad y las deducciones por fallos de disponibilidad, según lo previsto en las cláusulas 7.8, 8.3.2 y 8.4.

7.2 Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales.

7.2.1 El presente Concierto no supone ni hace surgir ninguna relación entre MUFACE y los facultativos o centros de la Entidad que presten la asistencia. Las relaciones entre la Entidad y los facultativos o centros son en todo caso ajenas al Concierto.

7.2.2 Consecuentemente, son también ajenas al conjunto de derechos y obligaciones que determinan los fines del Concierto y se configuran como relaciones autónomas entre las partes:

a) Las relaciones de los beneficiarios con los facultativos de la Entidad por causa que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de dichos facultativos.

b) Las relaciones de los beneficiarios con los centros de la Entidad propios o concertados, por causa de la actividad asistencial de dichos medios o del funcionamiento de sus instalaciones o por motivo que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos que, bajo cualquier título, desarrollen actividad en dichos centros.

Las relaciones mencionadas en las letras a) y b) de la presente cláusula seguirán siendo ajenas a los fines del Concierto aun cuando, en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y centros y la Entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre éstas.

7.2.3 Las relaciones mencionadas en la cláusula precedente tendrán la naturaleza que, con arreglo a derecho, corresponda a su contenido, y el conocimiento y decisión de las cuestiones que puedan surgir en las mismas serán competencia de la jurisdicción ordinaria civil, o, en su caso, de la penal.

7.3 Comisiones Mixtas.

7.3.1 Existirán Comisiones Mixtas Provinciales y una Comisión Mixta Nacional, todas ellas con composición paritaria.

7.3.2 Composición.

a) Las Comisiones Mixtas Provinciales estarán compuestas por parte de MUFACE por el Director del Servicio Provincial, que las presidirá, y por un funcionario de dicho Servicio que actuará, además, como secretario; y, por parte de la Entidad, por uno o dos representantes de la misma con facultades decisorias suficientes. Podrá asistir a las reuniones el Asesor Médico del Servicio Provincial.

b) La Comisión Mixta Nacional estará compuesta por tres representantes de MUFACE y tres de la Entidad, con poderes y representación suficiente. El presidente será el Director del Departamento de Prestaciones Sanitarias o el funcionario en quien delegue y como secretario actuará un funcionario de MUFACE, con voz pero sin voto.

7.3.3 Funciones.

a) La Comisión Mixta Nacional y las Comisiones Mixtas Provinciales tienen por cometido en su respectivo ámbito territorial:

1. El seguimiento, análisis y evaluación del cumplimiento del Concierto.

2. El conocimiento de las reclamaciones que pudieran formularse por los titulares o, en su caso, de oficio por MUFACE, con arreglo a lo previsto en el presente Concierto.

b) Además, corresponde a la Comisión Mixta Nacional:

1. El análisis de las iniciativas de MUFACE sobre las compensaciones económicas por incumplimientos parciales del Concierto, en los términos estipulados en la cláusula 7.8 y en el anexo 7, las deducciones por fallos de disponibilidad y los incentivos a la calidad, de conformidad con lo dispuesto en el anexo 8.

2. El conocimiento de las reclamaciones sobre asistencia sanitaria transfronteriza que pudieran formularse por los titulares o, en su caso, de oficio por MUFACE, con arreglo a lo previsto en el anexo 1.

A los efectos de los cometidos recogidos en el punto 2 de la letra a) y en ambos puntos de la letra b) se entiende que con la intervención de la Entidad tiene lugar para la misma el cumplimiento del trámite establecido en el artículo 84 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

7.3.4 Normas de funcionamiento. El funcionamiento de las Comisiones Mixtas Provinciales y Nacional se ajustará a las siguientes normas:

a) Siempre que hubiera asuntos a tratar, la Comisión celebrará reunión con carácter ordinario dentro de los diez primeros días de cada mes. Con carácter extraordinario se reunirá a petición de una de las partes integrantes.

b) En caso de que los representantes de la Entidad no asistan a la reunión en la fecha señalada en la convocatoria, sin que medie causa debidamente justificada, se entenderá que, por incomparecencia de sus representantes, aquélla acepta los acuerdos que adopte MUFACE en relación con los asuntos incluidos en el orden del día de la reunión.

En caso de que la falta de asistencia de los representantes de la Entidad sea por causa debidamente justificada, la reunión se celebrará en el plazo de los dos días hábiles siguientes a la referida fecha.

c) De cada sesión se levantará acta por el secretario, cuyo proyecto, con su firma, se enviará inmediatamente a la Entidad para su conocimiento, conformidad y devolución. Dicha devolución, firmada por el representante de la Entidad, deberá realizarse en el plazo máximo de siete días naturales. Una vez firmada por el representante de la misma, se entenderá aprobada, así como si no se hubiese recibido en el plazo establecido. De existir discrepancias sobre el contenido del acta, se solventarán mediante las gestiones oportunas entre ambas partes y, en todo caso, en la reunión siguiente.

En lo no previsto, se aplicarán las normas de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, especialmente las disposiciones sobre funcionamiento de los órganos colegiados.

7.4 Procedimiento para sustanciar las reclamaciones.

7.4.1 Los titulares podrán reclamar de MUFACE que, con arreglo a lo previsto en la cláusula 7.1, acuerde la procedencia de alguna actuación por parte de la Entidad en los siguientes supuestos:

a) Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la petición de las mismas y, además, no esté previsto un efecto positivo para dicha ausencia de contestación.

b) Cuando la Entidad esté obligada a asumir directamente algún gasto o a reintegrar su importe y, previa petición del interesado, no lo haga así.

c) Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden según los términos del Concierto.

No será utilizable esta vía administrativa para reclamaciones sobre cuestiones referentes a las relaciones mencionadas en la cláusula 7.2. En caso de plantearse, se contestará al interesado que, por razón de incompetencia de MUFACE, no resulta posible resolver sobre el fondo de la reclamación, con indicación de que puede actuarse, si se estima oportuno, frente a los facultativos, centros o, si procede, ante la propia Entidad, en la vía jurisdiccional ordinaria que corresponda según la naturaleza de los hechos.

En aquellos supuestos excepcionales en los que el titular no pueda presentar reclamación y se haya producido una facturación a su nombre, o al de alguno de sus beneficiarios, por una asistencia que la Entidad podría estar obligada a reintegrar, MUFACE podrá iniciar de oficio la reclamación ante la Comisión Mixta que considere oportuna, motivando la causa de esa iniciación de oficio.

7.4.2 La reclamación se formulará por escrito ante el Servicio Provincial de adscripción del titular, acompañando cuantos documentos puedan justificar la misma.

7.4.3 Recibida cualquier reclamación, si el Servicio Provincial considerase inicialmente que existen razones para su estimación, realizará de manera inmediata las gestiones oportunas ante la Entidad para obtener satisfacción a la misma, en cuyo caso se archivará sin más trámites con anotación de la solución adoptada.

7.4.4 En caso de que las citadas gestiones no prosperen, el Servicio Provincial formalizará el oportuno expediente, lo incluirá en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial, y estudiado el mismo, levantará la correspondiente acta en la que constarán necesariamente las posiciones de MUFACE y la Entidad sobre la reclamación planteada.

7.4.5 En todos los supuestos en que las posiciones de las partes que componen la Comisión Mixta Provincial fueran concordantes, la reclamación será resuelta por el Director del Servicio Provincial correspondiente.

7.4.6 En caso de que existan discrepancias en el seno de la Comisión Mixta Provincial, y antes de finalizar el plazo establecido en la cláusula 7.4.8 para dictar resolución por parte de la Dirección Provincial, el expediente se elevará para su estudio por la Comisión Mixta Nacional y será incluido en el orden del día de la siguiente reunión que se convoque. Una vez estudiado en la Comisión Mixta Nacional, resolverá la Dirección General de MUFACE.

7.4.7 No podrán presentarse reclamaciones en Comisión Mixta Nacional por temas similares que ya hayan sido resueltos previamente, de forma favorable y de acuerdo con la Entidad, por la Dirección General de MUFACE, debiendo aplicarse el criterio resultante de la correspondiente Comisión Mixta Nacional en la gestión de las entidades con los beneficiarios. Si la Entidad no aplicara el criterio, el Director del Servicio Provincial correspondiente resolverá, conforme al mismo, sin que sea necesario el acuerdo entre las partes que componen la Comisión Mixta Provincial.

7.4.8 Las resoluciones de los Directores de los Servicios Provinciales contempladas en las cláusulas 7.4.5 y 7.4.7 deberán dictarse dentro del plazo máximo de tres meses. Si la resolución correspondiese a la Dirección General de MUFACE, según la cláusula 7.4.6, dicho plazo máximo será de seis meses.

7.4.9 Las resoluciones dictadas por los Directores de los Servicios Provinciales y por la Dirección General de MUFACE serán notificadas a la Entidad y a los interesados. Contra ellas podrá interponerse recurso de alzada ante la persona titular del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, de acuerdo con lo previsto en los artículos 107 a 115 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y en relación con el artículo 37.1 de la LSSFCE.

7.5 Procedimiento de ejecución de reclamaciones estimadas.

7.5.1 Las resoluciones de los Directores de los Servicios Provinciales que estimen las reclamaciones presentadas, conforme a lo establecido en las cláusulas 7.4.5 y 7.4.7, seguirán el procedimiento de ejecución que se establece a continuación, en función del objeto de la reclamación:

a) Cuando la reclamación tenga por objeto que se autorice una determinada asistencia sanitaria, la Entidad emitirá la correspondiente autorización en el plazo de cinco días hábiles a partir de la notificación de la resolución.

b) Cuando la reclamación tenga por objeto que la Entidad asuma directamente algún gasto, la Entidad procederá a efectuar el abono al proveedor sanitario, siendo a su cargo en todo caso los posibles recargos o intereses de demora que hubieran podido generarse desde la celebración de la reunión de la Comisión Mixta Provincial.

c) Cuando la reclamación tenga por objeto el reembolso de los gastos reclamados, la Entidad procederá a efectuarlo en el plazo de un mes a partir de la notificación de la resolución, previa presentación, en su caso, de los oportunos justificantes del gasto, que serán devueltos al reclamante si los solicitase.

7.5.2 Dentro de los plazos citados en la cláusula anterior, la Entidad deberá comunicar al Servicio Provincial de MUFACE, según el caso:

a) Que ha procedido a emitir la autorización, a efectuar el abono directo al proveedor sanitario o a rembolsar los gastos.

b) Que no ha procedido a realizar alguna de las actuaciones anteriores por causa ajena a su voluntad, especialmente porque el interesado no se ha presentado, por no haberse aportado por el mismo los justificantes oportunos o por no haber sido aceptado el pago por éste.

7.5.3 Si MUFACE no hubiese recibido esta comunicación dentro del plazo indicado o si, superado este plazo, tuviese conocimiento de que se hubiera denegado el pago al interesado por cualquier motivo, el Director del Servicio Provincial expedirá certificación del acuerdo o resolución adoptado y de los hechos posteriores, y la remitirá al Departamento de Gestión Económica y Financiera de MUFACE.

Éste, sin más requisitos, propondrá el oportuno acuerdo a la Dirección General de MUFACE y deducirá de la inmediata mensualidad que haya de abonarse a la Entidad y pagará, por cuenta de la misma, la cantidad incluida en la certificación directamente al proveedor sanitario, previa autorización expresa del interesado, o al propio interesado.

7.5.4 En el supuesto de reclamaciones resueltas positivamente por la Dirección General de MUFACE se seguirá el siguiente procedimiento:

a) El abono de la cantidad que en cada caso corresponda será realizado directamente por MUFACE al interesado por cuenta de la Entidad, deduciendo el importe de las cuotas mensuales a abonar a la misma y facilitando a ésta el documento que acredite haber realizado el pago por su cuenta.

Si la asistencia reclamada hubiera sido facturada al interesado y este aún no hubiera hecho efectivo el pago, MUFACE podrá realizar el abono directo al acreedor, a partir de la fecha de la resolución estimativa, siempre y cuando el interesado autorice de forma expresa dicho abono directo a su nombre.

b) Cuando la reclamación tenga por objeto que se autorice una determinada asistencia sanitaria, la Entidad emitirá la correspondiente autorización en el plazo de cinco días hábiles a partir de la notificación de la resolución.

Si la Entidad no lo hace y el interesado se ve obligado al abono de los gastos de dicha asistencia, se procederá a su abono conforme al procedimiento establecido en el punto a) anterior.

7.5.5 Serán a cargo de la Entidad los costes de posibles recargos de apremio o intereses de demora, cuando la causa de demora fuera imputable a la misma.

7.5.6 Las resoluciones administrativas o sentencias que resuelvan recursos interpuestos contra actos de MUFACE en materia de reintegro de gastos sujetos al presente Concierto serán ejecutadas, en su caso, conforme al procedimiento establecido en la cláusula 7.5.4.

7.6 Procedimiento especial para sustanciar reclamaciones con el mismo objeto.

7.6.1 Cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios hospitalarios y por tal motivo haya una pluralidad de reclamaciones, en aplicación de la cláusula 3.6, el Director General, previa resolución al efecto, podrá acordar la acumulación de todas o parte de aquellas que se refieran al mismo centro o servicio para que sean sustanciadas a través de un procedimiento especial cuya resolución corresponderá al Director del Servicio Provincial donde se ubique aquél, aun cuando la posición de las partes de la correspondiente Comisión Mixta no sea concordante, y cuyo plazo máximo de resolución será de un mes.

7.6.2 Para la ejecución de las resoluciones estimatorias adoptadas a través de este procedimiento especial, podrá aplicarse, si así lo acuerda el Director General, el pago directo por MUFACE al Centro o servicio, por cuenta de la Entidad mediante descuento del importe de las cuotas mensuales a abonar a la misma.

7.6.3 Lo dispuesto en la cláusula anterior podrá ser igualmente aplicado en las reclamaciones cuyo objeto sea la aplicación de la cláusula 8.1.2.

7.7 Descuentos por gastos de farmacia.

7.7.1 Cuando en el proceso de revisión de la facturación de recetas que realiza MUFACE se detectaran prescripciones de medicamentos y productos sanitarios realizadas en sus recetas oficiales, tanto en formato papel, como, en su caso, electrónico, que deberían haber sido a cargo de la Entidad según lo establecido en este Concierto, o cuando por otras circunstancias excepcionales y justificadas MUFACE se hubiera visto obligada a asumir gastos de farmacia o de productos sanitarios correspondientes a la Entidad, MUFACE procederá, previa comunicación a la Entidad, a efectuar el descuento correspondiente en el pago mensual de las cuotas que ha de abonar a la misma, de acuerdo con lo previsto en el capítulo 8.

La Entidad se compromete a reintegrar a los beneficiarios, en un plazo no superior a quince días a contar desde la petición de reintegro, la cantidad que éstos hubieran abonado en la oficina de farmacia, con el único requisito de la presentación del documento acreditativo de esta circunstancia, que MUFACE les facilitará a estos efectos, o de la correspondiente factura de la farmacia.

7.7.2 En aquellos supuestos de dispensaciones de medicamentos y productos farmacéuticos que, estando financiados por el Sistema Nacional de Salud, no estén dotados de cupón precinto y estén sometidos a reservas singulares consistentes en limitar su dispensación a los servicios de farmacia de los hospitales, se facturen a MUFACE a un precio superior al indicado en la cláusula 2.9.3.b.1, se supere el techo máximo de gasto según lo indicado en la cláusula 2.9.3.3 o estando sometidos a acuerdos de «coste máximo por tratamiento-paciente» haya sido superado, y pudiera existir dificultad para el acceso de los pacientes a estos tratamientos, MUFACE atenderá el pago de las facturas que se emitan por el hospital o centro y, posteriormente, repercutirá las diferencias sobre los límites fijados a la Entidad en el pago mensual de las cuotas.

7.8 Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el Concierto.

7.8.1 El incumplimiento de obligaciones previstas y plazos fijados en las cláusulas 1.5, 1.6, 3.4.1, 3.6, 4.7.3, 4.8, 5.2.1 e), 5.3.6, 6.1.2 y 6.1.4 de este Concierto dará lugar a la imposición de la correspondiente compensación económica.

7.8.2 Con carácter general, para la calificación del incumplimiento y la determinación del importe de la compensación económica se tendrán en cuenta, entre otros, los siguientes factores:

a) Perjuicio ocasionado.

b) Número de beneficiarios afectados.

c) Reiteración del incumplimiento.

En atención a estos y otros factores, en el anexo 7 del presente Concierto se establece la tipificación y calificación en grado de leve, grave o muy grave de los incumplimientos susceptibles de ser sancionados y el importe de la compensación económica para cada uno de ellos en función de su graduación. Asimismo, se regula en dicho anexo el procedimiento para su imposición.

CAPÍTULO 8

Duración, régimen económico y precio del concierto

8.1 Duración del Concierto.

8.1.1 Los efectos del presente Concierto se iniciarán a las cero horas del día uno de enero del año 2016 y se extenderán hasta las veinticuatro horas del día treinta y uno de diciembre del año 2017.

8.1.2 Si la Entidad no suscribiera con MUFACE un nuevo Concierto para el año 2018, continuará obligada por el contenido del presente Concierto hasta el treinta y uno de enero de 2018, para el colectivo que tenga adscrito a treinta y uno de diciembre de 2017. Además, si a 31 de enero de 2018 continuase prestando una asistencia en régimen de hospitalización o una asistencia por maternidad (con fecha prevista de parto para el mes de febrero), la Entidad quedará obligada a seguir prestando la asistencia hasta el día en que se produzca el alta hospitalaria o se concluya la asistencia por maternidad, respectivamente. No obstante, si la necesidad de hospitalización se prolongara, la Entidad sólo asumirá su cobertura hasta finalizar el mes de marzo de 2018, fecha a partir de la cual deberá asumirla la nueva Entidad de adscripción.

La Entidad tendrá derecho a percibir, por el mes de enero de 2018, la prima fija por persona/mes que se establezca para las entidades que ese año estén concertadas con MUFACE, por el colectivo que tuviera adscrito a treinta y uno de diciembre de 2017. No obstante, del importe a abonar por dicho mes, MUFACE retendrá un diez por ciento hasta el treinta y uno de enero del año 2019, con la finalidad exclusiva de hacer frente, por cuenta de la Entidad, a los reembolsos de gastos que sean acordados durante el citado año al amparo del presente Concierto. Si la cantidad estimada se agotase o los reembolsos se acordaran con posterioridad al treinta y uno de enero de 2019, la Entidad se obliga a satisfacerlos directa e inmediatamente.

8.1.3 El colectivo afectado por la no suscripción por la Entidad del Concierto para 2018 deberá elegir nueva Entidad durante el plazo que establezca MUFACE y la elección tendrá efectos a las cero horas del día uno de febrero de 2018 sin perjuicio, de lo previsto para hospitalizaciones y maternidad en el párrafo primero de la cláusula anterior.

8.2 Régimen económico del Concierto.

8.2.1 Sin perjuicio del nacimiento y extinción para los beneficiarios de los derechos derivados del Concierto en los términos previstos en las cláusulas correspondientes, las altas causarán efectos económicos a las cero horas del día uno del mes siguiente a aquel en que se produzcan y las bajas a las veinticuatro horas del último día del mes en que hubieran tenido lugar.

8.2.2 Consiguientemente, cada pago mensual tendrá en cuenta el número de titulares y de beneficiarios existentes en el censo del mes de que se trate, a cuyos efectos, MUFACE emitirá la oportuna certificación comunicando la cifra de titulares y beneficiarios adscritos a la Entidad, diferenciados por edad, según los parámetros establecidos en la cláusula 8.3.1. El pago, salvo eventualidades de carácter excepcional, se efectuará por MUFACE, mediante transferencia bancaria, dentro de los diez primeros días hábiles del mes siguiente, previas las retenciones o los descuentos que procedan con arreglo a la Resolución de Convocatoria y al Concierto con sus Anexos. El 50 % del pago mensual correspondiente al mes de diciembre podrá anticiparse y realizarse a partir del día 16 de ese mes.

8.2.3 MUFACE pondrá a disposición de la Entidad, en la primera semana de cada mes, en fichero electrónico, la relación completa con todos los datos del colectivo, incluyendo las altas, bajas y variaciones producidas durante el mes anterior, referida a las veinticuatro horas del último día de dicho mes.

8.2.4 El fichero electrónico con la relación del colectivo podrá ser comprobado por la Entidad, a fin de que, si estimara que existen diferencias, pueda formular las siguientes reclamaciones:

A. Las relativas a los titulares, incluidos las que afecten a sus beneficiarios, si existen.

B. Las relativas a beneficiarios exclusivamente.

8.2.5 La Entidad presentará las reclamaciones separadamente, y las acompañará de fichero electrónico con las mismas características técnicas que el facilitado por MUFACE, conteniendo la información en la que se funda la reclamación. Las reclamaciones deberán ser presentadas en el plazo máximo de tres meses a partir de la comunicación mensual del estado del colectivo y relación de incidencias, transcurrido el cual sin que se hubiese formulado reclamación se entenderá que existe conformidad por parte de la Entidad, adquiriendo firmeza el pago efectuado en función de dicho colectivo. Las reclamaciones presentadas serán resueltas por MUFACE dentro de los tres meses siguientes a la fecha de presentación de las mismas.

La consolidación de la firmeza del pago a que se refiere el párrafo anterior se entiende sin perjuicio de que en ningún caso pueda originarse una atribución patrimonial sin causa para MUFACE o para la Entidad.

8.2.6 Todos los impuestos, arbitrios, tasas y exacciones que graven este Concierto o los actos que de él se deriven serán por cuenta de la Entidad.

8.2.7 En el supuesto de asistencia sanitaria por lesiones producidas o enfermedad derivada o agravada por accidentes cubiertos por cualquier modalidad de seguro obligatorio o cuando el coste de la asistencia sanitaria prestada deba ser satisfecho legal o reglamentariamente por organismos públicos distintos de MUFACE o por entidades privadas, la Entidad, sin perjuicio de cubrir en todo caso la asistencia, podrá subrogarse en los derechos y acciones de los beneficiarios relativos al importe de los gastos derivados de dicha asistencia sanitaria, realizando a su cargo las gestiones necesarias para reintegrarse del coste de la misma. Los beneficiarios, por su parte, estarán obligados a facilitar a la Entidad los datos necesarios para ello.

8.2.8 Siempre que exista sentencia judicial firme en la que se ordene a MUFACE el pago de una indemnización, derivada de responsabilidad directa o subsidiaria por actuaciones asistenciales incluidas en el objeto del Concierto, MUFACE, sin perjuicio de ejecutar la sentencia, repercutirá el importe abonado a la Entidad concertada correspondiente, de acuerdo con el procedimiento previsto en la cláusula 7.5.

8.3 Precio del Concierto e incentivos a la calidad.

8.3.1 El precio del Concierto se establece mediante una prima fija que se abonará por persona mensualmente y que varía en función de su edad. El importe de las primas fijas en euros (exento de IVA), por persona y mes, para los años 2016 y 2017, se distribuirá de la siguiente manera:

Grupos etarios	Prima €/persona y mes años 2016 y 2017
0-4	63,81
5-14	53,17
15-44	60,27
45-54	63,81
55-64	70,91
65-74	85,09
Más de 74	92,17

El importe de la prima fija a abonar será el correspondiente al grupo etario por la edad del beneficiario a las cero horas del día 1 de enero de cada año natural y por cada nuevo beneficiario será la que corresponda al grupo de edad en el que esté incluido en la fecha de adscripción a la Entidad por MUFACE.

En ningún caso el importe de la prima fija de un beneficiario sufrirá alteración alguna dentro de cada año natural de vigencia del Concierto aunque a lo largo del año, por razón de edad, cambie de grupo etario.

8.3.2 Se establece un incentivo anual de calidad (IAC), cuya cuantía máxima se calculará mediante la fórmula:

(IAC)_i = Pm × 12 × C _i × Q

Donde:

Pm = Prima mensual ponderada correspondiente al colectivo protegido en el Concierto a 1 de febrero de cada año.

C_i = Colectivo adscrito a la Entidad i a uno de febrero del respectivo año

Q = Coeficiente 0,035

8.3.3 Al margen del IAC, se establece la cantidad mensual de 0,010 euros por mutualista y beneficiario como compensación económica máxima por el desarrollo e implantación de las acciones contempladas en la cláusula 6.2, que será abonada a la Entidad previa conformidad expresa de MUFACE. El abono a la Entidad se efectuará conforme lo estipulado en la cláusula 8.5.2 B) d), perfeccionándose, en su caso, la cesión de la titularidad y propiedad de los productos finales resultantes de cada etapa y acción en el momento del abono.

8.4 Deducciones por fallos de disponibilidad.

8.4.1 La Entidad está obligada a cumplir las obligaciones previstas y plazos fijados en relación con los criterios de disponibilidad establecidos en el Concierto y sus anexos. En el anexo 8 se establecen unos criterios que permiten medir el grado de disponibilidad de la atención prestada por la Entidad.

8.4.2 Tras llevar a cabo conforme a dichos criterios el seguimiento, control y evaluación de la gestión del servicio de asistencia sanitaria prestado por la Entidad, la Dirección General de MUFACE aplicará, en su caso, las deducciones económicas que correspondan por fallos de disponibilidad recogidas en el anexo 8.

8.4.3 El importe máximo anual de las deducciones por fallos de disponibilidad no podrá superar la cuantía máxima del incentivo de calidad que se fije de acuerdo con la cláusula 8.3.2.

8.4.4 Las deducciones por fallos de disponibilidad a que se refiere la cláusula anterior son independientes de las compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones previstas en la cláusula 7.8 de este Concierto.

8.5 Condiciones de pago.

8.5.1 El pago se realizará en los términos establecidos en el artículo 216 del TRLCSP, en firme y a favor de la(s) Entidad(es) adjudicataria(s), en la forma que se regula en los epígrafes siguientes, previa presentación de la factura electrónica a través del Punto General de Entrada de Facturas Electrónicas (FACE) y del certificado de ejecución de conformidad de la unidad proponente del contrato.

La disposición adicional tercera de la Orden Ministerial HAP/492/2014, de 27 de marzo, por la que se regulan los requisitos funcionales y técnicos del registro contable de facturas de las entidades del ámbito de aplicación de la Ley 25/2013, de 27 de diciembre, de impulso de la factura electrónica y creación del registro contable de facturas en el Sector Público, determina que las facturas se expidan recogiendo los códigos establecidos en el directorio DIR3, por tanto la codificación de órganos administrativos en el presente contrato es:

	Código dir3	Denominación
Órgano gestor (OG)	E00106104	Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE).
Oficina contable (OC)	EA0003306	Servicio contabilidad (MUFACE).
Unidad tramitadora (UT)	EA0003307	Servicio de contratación (MUFACE).
Unidad proponente (UP)	E02660204	Departamento de prestaciones sanitarias.

8.5.2 El abono por parte de MUFACE a la Entidad de las cantidades resultantes de la aplicación de las cláusulas 8.3. y 8.4 y los anexos 7, 8, 9 y 10 se hará efectivo de la siguiente forma y con la siguiente periodicidad:

A) Mensualmente: La cantidad resultante de la aplicación de la cláusula 8.3.1 minorada en:

1. La cuantía que resulte de los reembolsos de gastos, descuentos y compensaciones económicas por incumplimiento de obligaciones que sean acordados al amparo del presente Concierto.

2. La cuantía que resulte de la aplicación del sistema de deducciones por fallos de disponibilidad que se establece en la cláusula 8.4 y en el punto 3 del anexo 8 del presente Concierto.

B) Trimestralmente:

a) La cuantía que resulte de aplicar lo previsto en el sistema de incentivos por mejoras en la calidad establecido en el punto 2.3 del anexo 8.

b) La factura de los informes, exploraciones y pruebas realizadas prescritas por los Equipos de Valoración de Incapacidades dentro del campo de aplicación de MUFACE en los términos previstos en el anexo 9 y con arreglo al Baremo establecido en el anexo 10.

c) La factura de los informes, exploraciones y pruebas prescritas para la realización de determinados reconocimientos médicos para la gestión y seguimiento de la incapacidad temporal dentro del campo de aplicación de MUFACE en los términos previstos en el anexo 9 y con arreglo al Baremo establecido en el anexo 10.

d) La compensación establecida en la cláusula 8.3.3, de acuerdo con el nivel de cumplimiento de los objetivos marcados por MUFACE para las acciones contempladas en la cláusula 6.2.

C) Anualmente:aLa cuantía que resulte de aplicar el sistema de incentivos por mejoras en la calidad establecido en los puntos 2.1, 2.2 y 2.4 del anexo 8.

8.5.3 Las cantidades serán satisfechas con cargo a la aplicación 15.106.312E.251 con excepción de las correspondientes al cumplimiento de la cláusula 8.5.2 B) c) que serán satisfechas con cargo a la aplicación 15.106.222M.227.06, todo ello dentro de las disponibilidades presupuestarias del Organismo.

ANEXO 1

Asistencia sanitaria transfronteriza

De conformidad con lo dispuesto en la cláusula 1.1.5, la Entidad se obliga a la cobertura de la asistencia sanitaria transfronteriza de su colectivo protegido, conforme al Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre recetas médicas y órdenes de dispensación. El ejercicio del derecho por parte de los beneficiarios, su alcance, las condiciones, requisitos y procedimiento para el reembolso de los gastos por dicha asistencia se establecen en este anexo.

La asistencia sanitaria transfronteriza es aquella que se recibe cuando el beneficiario decide acudir a servicios sanitarios ubicados en otro Estado miembro de la Unión Europea. Por tanto, no incluye los supuestos de estancia temporal en que, por razones médicas sobrevenidas, el beneficiario haya recibido asistencia sanitaria cuya cobertura, con carácter general, corresponde a MUFACE directamente o a través de los mecanismos de coordinación con las instituciones del resto de estados miembros.

La asistencia sanitaria transfronteriza no incluye los gastos conexos a la prestación sanitaria.

1. Normas generales.

1.1 Contenido. La asistencia sanitaria transfronteriza a cargo de la Entidad comprende las prestaciones sanitarias que conforman la Cartera Común de Servicios del SNS y cuya cobertura corresponde a la Entidad de acuerdo con lo establecido en el capítulo 2 del Concierto.

Cuando en el proceso asistencial transfronterizo se generen gastos por la dispensación ambulatoria de medicamentos, productos dietéticos, y otros productos sanitarios objeto de la prestación farmacéutica del SNS, así como de material ortoprotésico, el reintegro de los mismos será a cargo de MUFACE en los términos previstos en la normativa específica de la Mutualidad que regula estas prestaciones.

Están excluidas aquellas prestaciones que expresamente menciona el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, como son:

a) Los servicios en el ámbito de los cuidados de larga duración, cuya finalidad sea ayudar a quienes requieran asistencia a la hora de realizar tareas rutinarias y diarias.

b) La asignación de órganos y el acceso a éstos con fines de trasplante.

c) Los programas de vacunación pública contra enfermedades infecciosas, que tengan por finalidad exclusiva la protección de la salud de la población en el territorio español y que estén sujetas a medidas específicas de planificación y ejecución, sin perjuicio de los relativos a la cooperación entre España y los demás Estados miembros en el ámbito de la Unión Europea.

En ningún caso serán objeto de reembolso los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en territorio nacional por medios distintos a los asignados por MUFACE al beneficiario a través de este Concierto.

En el caso de los tratamientos incluidos en el punto 2.1 de este anexo será necesario haber obtenido autorización previa, conforme al procedimiento previsto en el punto 2.2.

1.2 Modalidad. La modalidad de cobertura será a través del reembolso de gastos mediante la aplicación de las tarifas incluidas en el anexo 11, sin exceder del coste real de la asistencia efectivamente prestada, y con los límites, términos, condiciones y requisitos que se especifican en el presente anexo.

1.3 Ámbito subjetivo. Los gastos objeto de cobertura a cargo de la Entidad serán los ocasionados por la asistencia sanitaria transfronteriza recibida por los mutualistas y los familiares o asimilados que tengan reconocida la condición de beneficiarios y el recién nacido en los términos de la cláusula 1.3.2.

1.4 Otras obligaciones de la Entidad. Los medios de la Entidad facilitarán el acceso de los beneficiarios que busquen asistencia sanitaria transfronteriza a su historial médico o, al menos, a una copia del mismo.

Con independencia del derecho al reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que resulte necesario, la Entidad facilitará el seguimiento posterior del beneficiario, a través de los correspondientes servicios concertados, en las mismas condiciones que si la asistencia se hubiera llevado a cabo por medios de la Entidad.

2. Prestaciones sanitarias sujetas a autorización previa y procedimiento para su obtención.

2.1 La prestaciones que se relacionan a continuación estarán sujetas a autorización previa de la Entidad:

a) Cualquier tipo de atención sanitaria que implique que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche.

b) Aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la cartera común de servicios del SNS que han sido seleccionadas en base a la exigencia del uso de procedimientos o equipos médicos sumamente especializados, a la necesidad de atención a pacientes con problemas complejos, o a su elevado coste económico:

− Tomografía por emisión de positrones (PET), y combinada con el TC (PET-TC) y SPECT.

− Reproducción humana asistida.

− Diálisis.

− Cirugía mayor ambulatoria que requiera la utilización de un implante quirúrgico.

− Tratamientos con radioterapia.

− Tratamientos farmacológicos o con productos biológicos, cuyo importe mensual sea superior a 1.500 €.

− Radiocirugía.

− Los análisis genéticos, orientados a diagnósticos de casos complejos, incluidos el diagnóstico prenatal y el preimplantacional, análisis genéticos presintomáticos y de portadores, análisis de farmacogenética y farmacogenómica.

− Tratamientos de discapacidades que requieran para su corrección o mejoría: Sillas de ruedas eléctricas, prótesis de miembro superior excepto las prótesis parciales de mano, prótesis de miembro inferior excepto las prótesis parciales de pie, audífonos y bitutores.

− Atención a patologías y realización de procedimientos recogidos en el Anexo 3 como Servicios de Referencia.

Esta relación deberá ajustarse, en su caso, a los criterios comunes que al efecto establezca el Consejo Interterritorial del SNS.

2.2 La solicitud de autorización se presentará ante la Entidad que, en un plazo máximo de siete días hábiles, deberá autorizar la prestación solicitada o, si no procede, deberá indicar el motivo y, en su caso, los medios asignados para facilitarla en territorio nacional, en los términos estipulados en el Concierto.

La respuesta de la Entidad deberá realizarse por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la misma y con indicación del derecho del interesado a presentar reclamación ante la Mutualidad.

En caso de que la autorización sea denegada, en la misma fecha de comunicación al interesado, la Entidad deberá remitir al Departamento de Prestaciones Sanitarias el expediente completo con un informe justificativo.

Cuando la Entidad hubiera emitido la autorización correspondiente, y se produjeran complicaciones inmediatas que hagan necesario otro tipo de asistencia que esté incluida dentro de las que precisan autorización previa, se entenderán autorizadas todas las prestaciones asistenciales derivadas del mismo proceso.

2.3 La autorización podrá denegarse en los casos y por las causas que expresamente menciona el artículo 17 del Real Decreto 81/2014, antes citado, entre ellos cuando la atención sanitaria pueda prestarse en territorio nacional, en los términos estipulados en el Concierto, en un plazo que sea médicamente justificable.

Si en la denegación no se hicieran constar los medios asignados, o si la respuesta no se produce en el plazo establecido en el punto 2.2, se entenderá que la asistencia del beneficiario no puede llevarse a cabo en un plazo médicamente justificable.

2.4 En caso de reclamación del interesado ante MUFACE, porque la Entidad haya denegado la autorización, será resuelta por la Dirección General de MUFACE, a propuesta del Departamento de Prestaciones Sanitarias, en el plazo máximo de cuarenta y cinco días hábiles, a contar desde la fecha de entrada de la solicitud en la Entidad, suspendiéndose el cómputo del plazo desde el día siguiente a la fecha de denegación de la Entidad hasta el día en que la reclamación del interesado haya tenido entrada en la Mutualidad, éste inclusive.

3. Procedimiento para el reembolso de los gastos por la asistencia sanitaria transfronteriza.

3.1 El procedimiento se iniciará a instancia del interesado. No obstante, podrá iniciarse de oficio por MUFACE, cuando el interesado haya presentado una solicitud de reintegro de gastos en el exterior y en la instrucción del expediente se considere que es objeto de asistencia sanitaria transfronteriza. Si la Entidad considera que se trata de una prestación recibida por necesidad sobrevenida en estancias temporales enviará al correspondiente Servicio Provincial de MUFACE el expediente completo para su estudio y resolución en su caso.

3.2 La solicitud de reembolso se presentará por el interesado a la Entidad, en un plazo máximo de tres meses a partir de la fecha de pago de la asistencia recibida, acompañada de la factura original, en la que figuren de forma detallada los diversos conceptos asistenciales realizados, y de la acreditación de su abono, así como copia de la prescripción médica o informe clínico en que figure la asistencia sanitaria prestada, con indicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos principales y secundarios realizados.

En los tratamientos incluidos en el punto 2.1 de este anexo será necesario hacer referencia a la existencia de la autorización previa.

3.3 Recibida la solicitud y demás documentación, una vez realizadas las comprobaciones necesarias, incluida si fuera necesaria la subsanación por defecto de la solicitud o falta de la documentación, la Entidad procederá al reembolso de los gastos al interesado de acuerdo con las tarifas del anexo 11, en el plazo máximo de un mes.

En ese mismo plazo, si la Entidad considera que no procede el reembolso, en todo o en parte, lo comunicará al interesado por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia, con indicación del motivo de denegación y del derecho a reclamar ante la Mutualidad.

En caso de denegación, en la misma fecha de comunicación al interesado, la Entidad deberá remitir al Departamento de Prestaciones Sanitarias el expediente completo con un informe justificativo.

3.4 El interesado podrá formular la correspondiente reclamación ante MUFACE en caso de que la Entidad no proceda en el plazo previsto en el punto anterior al reembolso de los gastos o se lo deniegue, así como en caso de disconformidad con la aplicación de las tarifas. Para la tramitación y resolución de la reclamación se seguirá el procedimiento previsto en las cláusulas 7.4 y 7.5, correspondiendo el conocimiento y estudio de la misma, conforme se estipula en la cláusula 7.3.3, a la Comisión Mixta Nacional. Dicha reclamación será resuelta por la Dirección General de MUFACE en el plazo máximo de tres meses.

ANEXO 2

Medios de asistencia en zonas rurales

1. Normas generales. Para hacer posible la prestación de servicios sanitarios en las zonas rurales a los beneficiarios adscritos a la Entidad, MUFACE podrá convenir con los Servicios de Salud de las comunidades autónomas la prestación de los mismos, de acuerdo con la posibilidad prevista en el artículo 6 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

2. Habilitación a MUFACE. Mediante la firma de este Concierto la Entidad concede su expresa y total autorización a MUFACE para convenir dichos servicios, que ampara también la autorización para la prórroga de los convenios suscritos al mismo fin con anterioridad al 1 de enero de 2016.

La autorización no impedirá que las entidades puedan suscribir por su parte Acuerdos con idéntico objeto y ámbito con las administraciones competentes, siempre y cuando sus cláusulas no se opongan a lo dispuesto en este anexo.

3. Objeto. Los servicios que podrán figurar en dichos convenios son:

a) Servicios sanitarios de asistencia primaria en municipios de hasta 20.000 habitantes en los que la Entidad no disponga de medios propios o concertados suficientes.

b) Servicios de urgencias en municipios de hasta 20.000 habitantes, que se prestan a través de los Servicios de Atención Primaria.

4. Contenido.

4.1 Cada convenio será común para todas las entidades firmantes del Concierto. El contenido asistencial, la contraprestación económica y la relación de municipios convenidos con las respectivas comunidades autónomas serán comunicados a cada una de ellas.

4.2 La contraprestación económica que se establezca en cada convenio podrá estipularse:

a) En función del colectivo afectado, mediante la fijación de un precio mensual por persona y tipo de servicio.

b) Por acto médico, mediante la aplicación de los precios públicos o tarifas que la correspondiente Comunidad Autónoma aplique por la prestación de servicios sanitarios.

4.3 El importe final de cada convenio, conforme a lo previsto en el punto 4.2 a), será satisfecho con cargo al precio que, una vez devengado y librado, MUFACE debe abonar a cada Entidad por el presente Concierto, entendiéndose realizado el pago por cuenta de la misma.

MUFACE realizará cada pago mensual con cargo al importe del mismo mes que deba abonar a la Entidad por el Concierto, trasladándole la justificación correspondiente.

4.4 En aquellos convenios en los que la contraprestación económica, conforme a lo previsto en el punto 4.2 b), se estipule por acto médico, la Entidad procederá al pago directo a la respectiva Comunidad Autónoma en los términos que se estipulen en el convenio correspondiente.

En el supuesto de existir obligaciones económicas pendientes con alguna Comunidad Autónoma como consecuencia del pago directo o compromiso de pago por la Entidad, MUFACE procederá al abono de éstas, en los términos del punto anterior, entendiéndose realizado el pago por cuenta de la misma, trasladándole la justificación correspondiente.

ANEXO 3

Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales

1. Criterio general. La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel exige la Cartera de Servicios del presente Concierto en los términos que se especifican a continuación, salvo que no existan medios privados ni públicos.

2. Disponibilidad de medios de Atención Primaria.

2.1 Todos los municipios dispondrán de Atención Primaria, que comprenderá la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario y de urgencia a cargo del médico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermería, matrona, fisioterapeuta, odontólogo y podólogo, de acuerdo con los siguientes criterios:

a) Los municipios de menos de 10.000 habitantes dispondrán siempre de médico general o de familia y diplomado en enfermería. Además, los municipios a partir de 5.000 habitantes dispondrán de pediatra.

b) Los municipios de más de 10.000 habitantes dispondrán, además, de fisioterapeuta y odontoestomatólogo.

c) Los municipios de más de 20.000 habitantes, en los que residan más de 500 beneficiarios de MUFACE dispondrán, además, de un podólogo y una matrona, incrementándose el número de profesionales en función del número de beneficiarios como se indica a continuación:

1) Se aumentará un médico general o de familia y un diplomado en enfermería por cada incremento de 500 beneficiarios residentes.

2) Se aumentará un pediatra, un odontoestomatólogo y un fisioterapeuta por cada incremento de 1.000 beneficiarios residentes.

3) Se aumentará un podólogo y una matrona, por cada incremento de 2.000 beneficiarios residentes.

d) Los municipios de más de 100.000 habitantes dispondrán de servicios de Atención Primaria en todos los distritos postales o, en su defecto, en un distrito limítrofe.

2.2 La Atención Primaria de Urgencias se prestará, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del día, mediante la atención médica y de enfermería en régimen ambulatorio y domiciliario.

2.3 Si, excepcionalmente, la Entidad no dispusiera de los medios propios o concertados precisos, deberá garantizar la cobertura de la asistencia por otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir esos, por los correspondientes servicios públicos.

2.4 Como criterio supletorio se tendrá en cuenta que, en las zonas rurales expresamente previstas en los convenios a que se refiere el Anexo 2 de este Concierto, y con el alcance y contenido estipulado en cada uno de ellos, la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario o de urgencia a cargo del médico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermería y matrona se podrá prestar por los Servicios de Atención Primaria y de Urgencia de la Red Sanitaria Pública. En todo caso, los beneficiarios residentes en los municipios incluidos en los respectivos convenios rurales, podrán optar por ser atendidos en los medios de que disponga la Entidad en los municipios próximos.

En todo caso, y a los fines asistenciales de este Concierto, quedan asimilados a los medios de la Entidad los servicios de Atención Primaria y de urgencias de los Servicios Públicos de Salud concertados por cuenta de la Entidad, conforme a lo previsto en los convenios rurales a que se refiere el anexo 2 de este Concierto.

2.5 En los municipios de menos de 20.000 habitantes pertenecientes a comunidades autónomas con las que no se hayan formalizado los convenios de colaboración previstos en el punto anterior, o éstos sólo tengan por objeto la asistencia sanitaria de urgencias, y en los que la Entidad no disponga de medios propios o concertados, y no existieran medios privados, ésta facilitará el acceso de los beneficiarios a los servicios de Atención Primaria dependientes de la correspondiente Comunidad Autónoma, tanto para la asistencia ordinaria como de urgencia, asumiendo directamente los gastos que puedan facturarse.

3. Definición de los Niveles de Atención Especializada y Cartera de Servicios.

3.1 La Atención Especializada se dispensará en los municipios o agrupaciones con población a partir de 20.000 habitantes y 500 beneficiarios residentes.

Las distintas prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios de Atención Especializada a facilitar por la Entidad se estructuran en cuatro niveles en orden creciente, en cuya definición se atiende a criterios de población general, número de beneficiarios residentes, así como distancia y tiempo de desplazamiento a los núcleos urbanos donde existe una mayor disponibilidad de recursos sanitarios privados.

3.2 Asimismo, y teniendo en consideración lo anterior, a efectos de optimizar la disponibilidad de medios privados concertados se agrupan algunos municipios por proximidad geográfica y facilidad de transporte, así como por concentrar un mayor número de beneficiarios, de manera que se considerará válida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera de los municipios que aparecen agrupados en los listados correspondientes por niveles de Atención Especializada.

3.3 Cada Nivel de Atención Especializada incluye los medios exigibles en los niveles de Atención Especializada inferiores, además de los servicios de Atención Primaria que correspondan, de acuerdo a lo establecido en el punto 2 de este anexo.

3.4 En el punto 3.9 de este anexo se incluyen las siguientes tablas descriptivas:

a) En las tablas 1, 2 y 3 se relacionan las especialidades exigidas en cada Nivel de Atención Especializada en consultas externas o en centros ambulatorios, hospital y urgencias hospitalarias.

b) En la tabla 4 se relacionan las unidades y equipos multidisciplinares por niveles de atención.

c) En la tabla 5 se relacionan las especificaciones correspondientes a los contenidos de las diferentes especialidades.

3.5 Nivel I de Atención Especializada.

3.5.1 El marco territorial del Nivel I de Atención Especializada es el de los municipios y agrupaciones que con los criterios definidos anteriormente se relacionan en la siguiente tabla: